【参考文档】见证取样记录范例-范文word版 (3页)

见证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：001
见证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：009
制
见证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：013
山东省建设监理协会监制
见证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：016
制
见证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：002
制
见证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：007
制
见证取样记录
制
见证取样记录
山东省建设监理协会监
制见证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：003
制
证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：006
山东省建设监理协会监制
证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：012
山东省建设监理协会监制
见证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：004
制见证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：005
制
证取样记录
制见证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：010
山东省建设监理协会监
制取证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：011
山东省建设监理协会监
制样见证取样记录
工程名称：小陈家峪3#住宅楼编号：015
制
见证取样记录
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见证取样记录
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见证取样记录
制。

工程试块试件见证取样记录工程名称：工程工程地点：省市区施工单位：建筑公司监理单位：监理公司见证单位：检测公司见证人：工程质量监督员检测人：检测员日期：20XX年X月X日一、背景介绍经与施工单位和监理单位沟通，决定对工程的XX试块、XX试件进行取样，并进行见证，以确保工程质量。

二、取样地点1.XX试块取样地点：部位（例如楼板、墙体等）2.XX试件取样地点：部位（例如柱子、梁等）三、取样仪器设备1.钢钎：规格为X毫米2.锤子：规格为X克3.测量工具：直尺、卷尺等四、取样过程1.XX试块取样过程：见证人到达取样地点，并与施工单位、监理单位的相关人员进行沟通，确认取样点；检测人使用钢钎在取样点进行取样，每个取样点进行3次取样，每次取样深度约为X毫米，取样过程中需保证取样点的保持稳定；检测人将取得的试块放置于试块箱中，并标注编号、取样点位号、取样日期等信息；见证人对取样过程进行实时记录，并与监理单位的相关人员进行核对。

2.XX试件取样过程：见证人到达取样地点，并与施工单位、监理单位的相关人员进行沟通，确认取样点；检测人使用钢钎和锤子在取样点进行取样，每个取样点进行3次取样，每次取样深度约为X毫米，取样过程中需保证取样点的保持稳定；检测人将取得的试件放置于试件袋中，并标注编号、取样点位号、取样日期等信息；见证人对取样过程进行实时记录，并与监理单位的相关人员进行核对。

五、取样结果经过取样并进行实验分析，得到的结果如下：1.XX试块取样结果：样品编号为X，强度为XMPa；2.XX试件取样结果：样品编号为X，强度为XMPa。

六、见证人意见见证人对取样过程进行了实时记录，并认为取样过程符合规范要求，结果准确可靠。

以上就是关于工程试块、试件见证取样的记录，希望能对您有所帮助。

DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录DB15/427-2005 见证取样记录。

附件一建筑装修装饰和外保温材料见证取样检验告知单建设单位全称：根据《中华人民共和国消防法》、《河北省消防条例》、《建设工程消防监督管理规定》、《建筑内部装修设计防火规范》、《建筑内部装修防火施工及验收规范》和《民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定》等法律法规、规范要求，本省建筑装修装饰和外保温防火材料应实施见证取样检验，现将有关事项告知如下：一、你单位在建设工程中选用的建筑材料和室内装修装饰材料的防火性能应当符合国家工程建设消防技术标准和有关管理规定。

施工过程中应在监理或建设单位监督下，由施工单位有关人员按照国家有关技术标准的规定，在现场对工程中涉及告知的防火材料进行取样，送具备相应资质的检验机构进行见证取样检验。

对隐蔽工程的施工，应在施工过程中及完工后进行抽样检验。

现场进行阻燃处理、喷涂、安装作业的施工，应在相应的施工作业完成后进行抽样检验。

二、见证取样应按照规定的样品规格和数量随机抽取，将样品当场封装，并加贴见证取样封条；同时应详细填写《建筑装修装饰和外保温材料见证取样单》，对所取样品的使用部位、样品批次、规格等进行记录，建设或监理、施工单位须在取样单和封条上加盖印章，有关人员签字确认。

三、见证取样结束后，建设或监理单位应及时将抽取的样品送至具有相应资质的检验机构委托检验，并确保样品的运输安全和包装的完整性。

建设、监理单位对样品的代表性和实际现场使用的一致性负责，并承担相应的法律责任。

四、建设或监理单位在将样品送检验机构检验时，应同时提交《建筑装修装饰和外保温材料见证取样检验告知单》、《建筑装修装饰和外保温材料见证取样单》及《送样委托书》。

《送样委托书》应明确具体事务和送样人员身份，单位法定代表人签字并加盖建设或监理单位公章。

五、公安机关消防机构将依法核查你单位的见证取样检验报告等证明文件和现场实际使用防火材料的一致性，对有疑义的防火材料进行监督检查，对发现的违法行为依法处理。

年月日（公安机关消防机构公章）建设单位全称：你单位工程名称（项目）的防火设计中所采用的下列装修装饰材料，根据《中华人民共和国消防法》、《河北省消防条例》、《建筑内部装修防火施工及验收规范》、《民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定》等应进行见证取（抽）样检验。

见证取样证明-模板（1）
见证取样证明
现有（建设项目）项目计划使用的材料，年月日经（监理单位、见证人）全过程监督取样，由该项目经理部送样至你处，且送样过程属实，样品真实有效。

试样包括：1、
2、
3、
监理单位：（加盖监理单位章）
见证人：
20 年月日
———————————————————————————————————————注：
1、该证明由见证单位（如监理单位）填写；
2、如见证单位在取样后，并未随样品一起送检，则需将样品贴好封条，填写该见证证明，送样时需附上该证明到送检单位。

3、签发后见证单位留存一份，另一份位随样品送至检验单位。

编号：委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车榆树岭煤矿项目部工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨煤矿改扩建工程建设项目取样部位：主副井联络巷及机尾硐室、11采区回风上山、2号交叉点、水仓、1550运输石门、1695中部车场样品名称：石子样品规格：0—10mm取样基数： 400米³取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2015.4. 4见证记录：1、生产厂家：库车县华明新砂石料厂2、品种数量：取样基数400米³；3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。

在料堆上、中、下部位抽取大致相等的试样8份，每份5-10Kg，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。

4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。

取样见证人（盖章）：送/取样人（签字）：送样时间：2015.4.4编号：委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车榆树岭煤矿项目部工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨煤矿改扩建工程建设项目取样部位：井底水仓及其通道、1550运输石门、1695中部车场、1665中部车场样品名称：石子样品规格：0—10mm取样基数： 400米³取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2015.8. 22见证记录：1、生产厂家：库车县华明新砂石料厂2、品种数量：取样基数400米³；3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。

在料堆上、中、下部位抽取大致相等的试样8份，每份5-10Kg，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。

4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。

取样见证人（盖章）：送/取样人（签字）：送样时间：2015.8.22编号：委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车榆树岭煤矿项目部工程名称：库车县榆树岭煤矿二期工程（第一批）取样部位：基础、主体样品名称：石子样品规格：0—10mm取样基数： 400米³取样数量： 1组取样地点：施工现场取样日期： 2014.11. 27见证记录：1、生产厂家：库车县华明新砂石料厂2、品种数量：取样基数400米³；3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。

□□□□□□□□□见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称：混凝土试块出厂编号或批号取样部位： K2+315圆管涵基础取样数量：代表批量：生产厂家：生产日期：取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施：封样人员：见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日□□□□□□□□□见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称： C15混凝土出厂编号或批号 / 取样部位：路缘石基础取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称：级配砂砾出厂编号或批号 / 取样部位： K1+470-K2+380机动车道底基层弯沉取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称：级配砂砾出厂编号或批号 / 取样部位： K1+470-K2+380非机动车道底基层压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇城市三标段道路工程（纬六路）样品名称：预制混凝土道砖出厂编号或批号 / 取样部位：人行道面层铺装取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：沥青混合料出厂编号或批号 / 取样部位： K0+340-K0+453机动车道面层压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： K0+037-G3(K0+446)给水管道两侧回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： K0+037-G3(K0+446)给水管道管顶以上第五层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： K0+037-W6污水管道两侧第二层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： K0+037-W6污水管道管顶以上第六层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： W6-W12污水管顶以上第五层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：素土出厂编号或批号 /取样部位： P4-纬二十路P3雨水管顶以上第四层回填压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：中粗砂出厂编号或批号 /取样部位： P4-纬二十路P3雨水管道基础压实度取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：级配砂砾出厂编号或批号 / 取样部位：K0+340-K0+453机动车道底基层（弯沉）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：普通烧结砖出厂编号或批号 / 取样部位：给水、排水、雨水检查井井室（强度）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：石子出厂编号或批号 /取样部位：路缘石安砌、检查井井底取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：水泥出厂编号或批号 /取样部位：路缘石安砌、检查井井室、人行道铺装取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称： C15混凝土出厂编号或批号 / 取样部位：路缘石基础（强度）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：花岗岩路缘石出厂编号或批号 / 取样部位：道路机动车道路缘石（强度）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称： M10水泥砂浆出厂编号或批号 / 取样部位：人行道铺装（强度）取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称：预制砼人行道砖出厂编号或批号 / 取样部位：人行道铺装取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称： AC-13F沥青混合料出厂编号或批号 / 取样部位：机动车道沥青混合料面层物理性能取样数量：代表批量： / 生产厂家：生产日期： / 取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日见证取样记录工程名称：黄河金岸·华夏河图生态小镇经十八路（纬六路-纬二十路）道路工程样品名称： P.C 32.5水泥出厂编号或批号 / 取样部位：水泥稳定砂砾基层取样数量：代表批量： / 生产厂家：宁夏赛马水泥有限责任公司双鹿牌水泥生产日期： /取样地点：施工现场取样日期：年月日封样设施： / 封样人员： / 见证记录：见证员签字：见证员合格证号：取样员签字：蔡江岚取样员合格证号： 148 见证检测单位（签章）接收人：接收日期：记录日期：年月日。