现场采样记录表

水田/旱地
土壤采样
采样深度
cm
农副产品采 样
样品名称
(可食部位)
样品编码
土类名称
亚类名称
成土母质
主要农作物
种 类
常年单产
（kg/亩）
点位所代表的
种植面积(亩)
采样点位示意图北
↑
采样地块面积
亩
现场采样记录：
采样地块承包人：
校对人记录人采样人
《农产品产地土壤重金属污染防治》普查
广东省（区市）地区（市州盟）县（区市旗）
农田土壤环境质量监测采样点位登记表
采样日期： 年 月 日共 页第 页
点位编码
基本农田
是/否
采 样
地 点
乡（镇） 村（屯） 组
GPS定位
北 纬
东 经
所 属
区域类别
工矿企业周边农区/污水灌区/大中城市郊区/一般农区
海拔高度
m
土地利用现状

土壤质地：口砂土口沙壤土口轻壤土口中壤土口重壤土口粘土
颜色：口红棕口黄棕口浅棕口暗栗口暗棕口暗灰口黑
湿度：口干口潮口湿口重潮口极潮
植物根系：口无根系口少量口中量口多量口根密集
土壤质地：口砂土口沙壤土口轻壤土口中壤土口重壤土口粘土
颜色：口红棕口黄棕口浅棕口暗栗口暗棕口暗灰口黑
湿度：口干Leabharlann 潮口湿口重潮口极潮项目名称：采样日期：采样时段：天气状况：风向：风速：m/s
气温：℃气压：kpa相对湿度：%方法依据：《土壤环境监测技术规范》HJ/T166-2004
采样序号
采样点名称
样品
数量
样品编号
检测项目
采样深度
土壤性状描述
颜色：口红棕口黄棕口浅棕口暗栗口暗棕口暗灰口黑
湿度：口干口潮口湿口重潮口极潮
植物根系：口无根系口少量口中量口多量口根密集
植物根系：口无根系口少量口中量口多量口根密集
土壤质地：口砂土口沙壤土口轻壤土口中壤土口重壤土口粘土
颜色：口红棕口黄棕口浅棕口暗栗口暗棕口暗灰口黑
湿度：口干口潮口湿口重潮口极潮
植物根系：口无根系口少量口中量口多量口根密集
土壤质地：口砂土口沙壤土口轻壤土口中壤土口重壤土口粘土
采样者：现场确认：复核：

已采集样品是否符合要求。
①已采集样品类型、数量应当满足采样方案要求；
17
样品检查 ②样品应按检测项目类型分别采集装瓶；
是 否
③样品重量或体积应当满足检测要求。
样品流转是否符合要求。
①样品保存时效应当满足相应检测项目的测试周期要求；
18
样品流转
样品流转 ②样品保存条件（包括温度、气泡及保护剂等）应当满足全部送检样品 要求；
物采样技术导则》（HJ1019-2019）
交叉污染防控措施是否规范。
交叉污染 ①建设所用井管、滤料及止水材料应当不会对地下水水质造成污染；
防控
②洗井前应当清洗洗井设备和管线；
③使用贝勒管时，一井配一管；
采样单位名称 检查日期 检查结果 是 否
是 否
是 否 是 否 是 否
是 否
检查意见
④井管连接方式满足要求，避免使用任何粘合剂或涂料。
结束洗井。对于低渗透性地块难以完成洗井出水体积要求的，可按照《地
块土壤和地下水中挥发性有机物采样技术导则》（HJ1019-2019）中“低渗
透性含水层采样方法”要求执行。
采集 VOCs 采样洗井方式是否符合要求。
13
样品采样前 洗井方式 需要采集 VOCs 样品的，采样前洗井不得使用反冲、气洗的方式。
建设用地土壤污染状况调查现场采样检查记录表
地块名称 调查环节 序号 检查环节
1
布点位置
2 土孔钻探
3
4 5 地下水监测
井建设 6
初步采样分析
详细采样分析
第三阶段土壤污染状况调查
检查项目
检查要点
采样方案 对照采样方案，检查布点位置及确定理由是否与现场情况一致，涉及现 场调整点位的，需检查点位调整是否合理。

气体废物采样背景调查和现场勘查记录表(附采样记录表)气体废物采样背景调查和现场勘查记录表背景调查在进行气体废物的采样和现场勘查之前，为了确保调查的准确性和完整性，需要进行背景调查。

背景调查旨在了解气体废物来源和特性，为采样和现场勘查提供必要的背景信息。

调查目的- 了解气体废物的来源和排放情况- 分析气体废物的成分和组成- 确定必要的采样点和采样方法调查内容1. 确定调查区域和范围2. 收集相关文件和记录，包括但不限于：- 气体废物来源和排放许可证- 气体废物排放监测记录- 相关环评和环境监测报告- 废气治理设施的设计和运行记录3. 进行现场勘查，包括但不限于：- 检查废气排放口和排放管道- 观察废气的颜色、气味等特征- 调查周边环境和影响情况现场勘查记录表基本信息- 勘查日期：- 勘查地点：- 勘查人员：- 监测仪器：勘查内容1. 气体废物来源和排放情况：- 废气排放量：- 排放口位置和数量：- 排放管道情况：- 废气排放温度和压力：2. 废气成分和组成：- 主要污染物：- 气体成分比例：- 其他有害物质：3. 环境影响情况：- 周边环境质量：- 可能的影响范围：- 周边居民反应：4. 废气治理设施：- 设施类型和运行情况：- 废气处理效果：- 监测和记录措施：结论与建议根据现场勘查的结果和分析，得出如下结论和建议：1. 废气排放量超过排放许可证规定的标准，建议进行排放管道的改造；2. 废气成分中某些污染物含量过高，建议优化废气治理设施的运行参数；3. 周边居民对废气排放产生了不满，建议加强沟通和宣传工作。

采样记录表请参考附件中的采样记录表进行填写。

现场采样记录（院感灭菌器械）
任务编号：
***
样品类别：
灭菌器械
检测状态和特性：
生物指示剂
受检单位：
***有限公司
采样日期：
序号样品Biblioteka 号采样地点检品名称
样品数量
检测项目
检测依据
监测位置
灭菌温度
（℃）
灭菌内压
（Mpa）
灭菌时间
（min）
备注
1
-0001
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
上层
134
0.210
6
/
2
-0002
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
中层
134
0.210
6
/
3
-0003
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
排气口
采样人：
复核人：
受检单位陪同人：
134
0.210
6
/
4
-0004
/
阳性对照
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
阳性对照
/
/
/
/
采样试剂批号
嗜热芽孢杆菌脂肪条批号：22N02
是否评定：是
评定依据：WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A

采样点位
名称
样品编号
采样容器
分 析 项 目
份样量
/kg
颜色、气味
采样方法
最大颗粒直径
/mm
□ 简单随机法
□ 系统法
□ 分层法
□ 两段法
□ 权威法
□ d≤5
□ 5<d≤10
□ d >10
□ 简单随机法
□ 系统法
□ 分层法
□ 两段法
□ 权威法
□ d≤5
□ 5<d≤10
□ d >10
□ 简单随机法
□ 系统法
固体废物产生过程描述
固体废物贮存周边环境描述
调查员：复核人：
固体废物采样记录表
项目名称：项目编号： 采样日期：
监测类别：□普通监测□验收监测□其它:
方法依据：□HJ/T20-1998□HJ/T298-2019
固废名称： 产生环节： 产生量： t 产生方式：□连续 □间断 □其他： 产生周期： 天
状态：□固态 □半固态 □液态 采样工具：
固体废物采样背景调查和现场勘查记录表
固废产生单位
固体废物名称
固废产生环节
固废产生方式
☐连续产生，周期：天☐间断产生
☐随机☐其他：
固废产生量
t，周期：天
固废贮存方式
☐场地堆放☐桶装☐其他：
固体废物种类
☐城市污泥☐炉渣☐其他：
固体废物形态
☐固态☐半固态☐液态
固废处置方式
☐第三方处置☐回收综合利用☐其他：
□ 分层法
□ 两段法
□ 权威法
□ d≤5
□ 5<d≤10
□ d >10
□ 简单随机法
□ 系统法

现场测定
取样量
样品编号
采样 采样时间 pH 溶解氧 电导率
深度（cm） (时－分)
mg/L μs/cm
浊度 (度)
检 测 项 目
(ml)
样 品 保存方法
PH、硝酸盐、溶解性总固体
、LAS
P.1L
4℃
硫酸盐、氯化物、氟化物、 P500ml棕色
高锰酸盐指数
瓶
4℃
挥发酚 硫化物 BOD5
G.1000mL
加磷酸调节PH=2，加入0.01～0.02g抗坏血 酸除去余氯
粪大肠菌落
G.500ml
4℃加硫代硫酸钠0.2～0.5g/L（提前灭菌） 避光保存
送样人： 站长：
年 月 日
年 月 日
河流(湖、库)水质采样记录 SYJC/CX02-ZLJL041 XX县环境监测站
第页共 页
任务名称：
断面名称：
断面编号：
采样日期： 年 月 日
天气 状况
气温 （℃）
气压 （kPa）
水温（℃）
色
味
透明度
水位 水深 河宽
流速
上层
ห้องสมุดไป่ตู้
中层 下层
（m） （m） （m） （m） （m/s）
流量或库容量 （m3/s或m3）
溶解氧
溶解氧瓶 （虹吸法采样）（加硫酸锰1ml、碱性碘化
250ml
钾2ml）
固体悬浮物
铁、锰、铜、铅、锌、镉、 砷、总硬度 硒、汞
G.棕色瓶 (500ml) P.500ml
P.500ml
4℃
4℃（浓硝酸10ml） 4℃（盐酸2ml）
石油类
G.1000ml
4℃（优级纯盐酸调PH≤2）

公共场所卫生现场检测记录表（新风量）
任务编号
受检单位
环境条件
℃；%
检测日期
2023年月日
采样方法
☑GB/T 18204.5-2013《公共场所卫生检验方法 第5部分：集中空调通风系统》4
□GB/T 18204.1-2013《公共场所卫生检验方法 第1部分：物理因素》6.2
□WS 394-2012《公共场所集中空调通风系统卫生规范》附录A
室内空气体积V=m3
换气次数A=பைடு நூலகம்
样品编号
断面面积S=m2
中心温度t=℃
测点序号
检测项目
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
均值
风速（m/s）
检测人：复核人：受检单位陪同人：复核日期：
□其他：
天气状况
□晴 □多云 □阴 □雨
□雪 □其它
检测项目
仪器名称/编号
备注
服务区人数P：人
最终报告值
新风量Q= /P=m3/(人·h)
采样地点
室内空气体积V=m3
换气次数A=
样品编号
断面面积S=m2
中心温度t=℃
测点序号
检测项目
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
均值
风速（m/s）
采样地点

项目名称：项目编号：人：人：人：土壤采样记录采样日期：天气：注 2：土壤质地分为砂土、壤土（砂壤土、轻壤土、中壤土、重壤土）和粘土，野外估测方法为取小块土壤，加水潮润，然后揉搓，搓成细条并弯成直径为2.5～3cm 的土环，据土环表现的性状确定质地。

（参照土壤环境监测技术规范 HJT 166-2004）砂土：不能搓成条；砂壤土：只能搓成短条；轻壤土：能搓直径为 3mm 直径的条，但易断裂；中壤土：能搓成完整的细条，弯曲时容易断裂；重壤土：能搓成完整的细条，弯曲成圆圈时容易断裂；粘土：能搓成完整的细条，能弯曲成圆圈。

注 3：土壤湿度的野外估测，一般可分为五级：干：土块放在手中，无潮润感觉；潮：土块放在手中，有潮润感觉；湿：手捏土块，在土团上塑有手印；重潮：手捏土块时，在手指上留有湿印；极潮：手捏土块时，有水流出。

注 4：植物根系含量的估计可分为五级：无根系：在该土层中无任何根系；少量：在该土层每50cm2 内少于5 根；中量：在该土层每 50 cm2 内有5～15根；多量：该土层每 50 cm2 内多于15 根；根密集：在该土层中根系密集交织。

注5：土壤结构可分为：团粒、片状、柱状。

注6：其他常见土层（详见岩土工程勘察规范GB50021-2001）：杂填土：由于人类长期的生活和生产活动而形成的地面填土层，其填筑物随着地区的生产和生活水平的不同而异。

粉土：是指介于砂土和黏性土之间，塑性指数Ip≤10且粒径大于0.075mm颗粒含量不超过总质量50%的土。

根据黏粒含量可以将粉土分为砂质粉土和黏质粉土。

砂土：是指土壤颗粒组成中砂粒含量较高的土壤，可分为粉砂、细砂、中砂。

黏土：又作粘土，含沙粒很少、有黏性的土壤，水分不容易从中通过才具有较好的可塑性。

可划分为淤泥质粘土、粉质粘土（粉粘）、淤泥质粉质粘土。

注 1：土壤颜色可采用门塞尔比色卡比色，也可按土壤颜色三角表进行描述。

颜色描述可采用双名法，主色在后，副色在前，如黄棕、灰棕等。

土壤采样记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）土壤采样记录表采样人员：陪同人员：采样日期：陪同日期：泉州市中医院PIO记录表评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。

泉州市中医院PIO记录表评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。

泉州市中医院PIO记录表评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。

泉州市中医院PIO记录表评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。

泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号338 住院号207541评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。

泉州市中医院PIO记录表姓名黄种志科别内二床号338 住院号207541评价：A、已解决、稳定B、基本解决，有明显改善C、变化不明显，稍有缓解D、无进展，未解决E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。

西侯中心小学听课记录课堂教学评估表。

瓶子
保存时间
样品保存 方式代号
P
14d
J
分析项目 挥发酚
保护剂
瓶子 保存时间
用 H3PO4 调至 G（棕） 24h pH=2，用 0.01～ 0.02g 抗坏血酸除
去残余氯
HCl 1%如水样为中 G/P
14d
性，1L 水样中加浓
K
HCl 10ml
MnSO4 1mL，再加 G(棕)
24h
DO
碱性KI叠氮化钠溶
HNO310ml
NaOH、pH>9
G/P
硫代硫酸钠 0.2~0.5g/L 4℃保
存
G（已消 毒）
12h
G/P(CO 5d/24h/24
12h
H2SO4、pH<2
DCrG) h/7d/7d
O
游离余氯
采样后5min现场分 析
G/P
G/P
14d
G
六价铬
加NaOH调pH=8-9
备注 采样人：
DO仪型号及编号： pH计型号及编号： 电导率仪型号及编号：
DO测定方法依据： pH测定方法依据： 电导率测定方法依据：
审核人：
样品保存 方式代号
A
B
C
D E F
分析项目 铜、锌、镉、铁、锰、砷、银
Hg
Se
铅 氰化物 CODcr、TP 、NH3-N、TN、TOC
保护剂
1L水样中加浓HNO3 10ml
液2mL
G/P
14d
1L 水样加 NaOH G/P
24h
至 pH9，加入 5%
HCl，1L 水样中加浓 HCl 2ml
抗坏血酸 5ml，饱
L
硫化物

14d
250
Ⅲ
13
总镍
P或G
HNO3，1L水样加10ml，类推
14d
250
Ⅲ
14
总镉
P或G
HNO3，1L水样加10ml，类推
14d
250
Ⅲ
15
总铅
P或G
HNO3，1L水样加10ml，类推
14d
250
Ⅲ
16
总铜
P
HNO3，1L水样加10ml，类推
14d
250
Ⅲ
17
总锌
P
HNO3，1L水样加10ml，类推
2、第一类污染物：六价铬、总铬、总镉、总铅、总镍、总汞、总砷、总银、总铍、烷基汞、苯并芘、总α放射性、总β放射性
B1-3
化学需氧量、
氨氮、总氮
H2SO4
≤2
黄色
异味
B1-4
总磷
H2SO4
≤2
黄色
异味
（平行）
B1-5
总磷
H2SO4
≤2
黄色
异味
空白
**：**
化学需氧量、
氨氮、总氮
H2SO4
≤2
无色
无异味
（送检单样品编号这一列直接写空白即可）
总磷
H2SO4
≤2
无色
无异味
生产情况
未见异常或者不正常（如不正常注明具体原因）
250
Ⅰ
尽量现场测定
2
化学需氧量
G
加H2SO4，pH≤2
2d
500
Ⅰ
3
氨氮
P或G
加H2SO4，pH≤2
24h
250
Ⅰ
4
总磷

潮水
备注
颜色
气味
水面油膜及漂浮物
水温
℃
透明度
cm
pH值
DO
电导率uS/cm
分析项目
□水温□溶解氧□pH值□总磷□CODMn□CODcr□BOD5□硫酸盐□硝酸盐□氯化物□氟化物□石油类□氨氮□铁□锰□铜□锌□六价铬□铅□镉□总氮□氰化物□挥发酚□硫化物□阴离子表面活性剂□粪大肠菌群□硒□砷□汞□透明度□叶绿素
采样：接样：第页共页
地表水采样及现场监测原始记录表
监测目的：□水质调查□其它监测日期：方法规定采样方式：
水期：□枯 □丰 □平天气：pH计型号及编号：
DO仪器型号及编号：电导率仪器型号及编号：
样品编号
断面或采样点
采样时间
天气
水深
m
流速
m/s
流量
m3/s
现场监测记录
样品现场处理情况
□CODcr□氨氮□磷酸盐□总磷：加H2SO4（硫酸）至pH≤2；□石油类：加HCl（盐酸）至pH≤2；
□铜□锌□铅□镉□镍□砷：每升水样加浓HNO3（浓硝酸）10ml；□硒：每升水样加HCl（盐酸）2ml；□汞：每升水样加HCl（盐酸）10ml；□六价铬：用NaOH（氢氧化钠）调节pH=8~9；□硫化物：1L水样加NaOH至pH=9，加入5%抗坏血酸5ml，饱和EDTA3ml，滴加Zn（Ac）2，至胶体产生，常温避光；□总氰化物：用NaOH（氢氧化钠）调节pH≥9；□挥发酚：用H3PO4调至pH≤2，用0.01~0.02g抗坏血酸除去残余氯；□挥发性有机物：加HCl至pH≤2，用0.01~0.02g抗坏血酸除去残余氯。

现场采样记录填写作业指导书实施日期：2013年04月12日1. 目的规范现场采样记录填写的格式及要求。

2. 范围适用于本公司水、气、声、固、振等现场采样记录。

3. 要求3.1 使用的现场采样记录必须是本公司现行受控的版本，禁止使用非受控的现场采样记录。

3.2 现场采样记录必须在采样现场填写，不能记在草稿纸上或回来后凭记忆填写；监测点位示意图也要现场绘制，如果委托方提供有平面布置图，可直接在图上标注监测点位。

3.3 陆地上的现场采样记录使用蓝黑水性签字笔或钢笔填写，不得使用圆珠笔或铅笔填写；海洋监测的采样记录使用硬质铅笔填写，以避免被海水沾糊。

3.4 各种原始记录不准涂改或涂擦，有误时使用杠改方式改正，即在错误的地方划一横线，在其上方填写纠正的数字或字符，画杠处盖上私章或在画杠下方签名。

3.5 监测点位图中的监测点位统一使用如下标识符：废水★、环境水质☆、废气◎、环境空气○、厂（场）界等噪声▲、敏感点噪声△、振动和固体■；标识符应标在实际监测位置，在流程图中标注监测点位的，标识符应置于横线上，并在标识符边注明监测点名称或者编号。

3.6 正确描述样品状态，所用术语尽量规范化和专业化，优先采用监测分析方法中的术语。

对样品描述，颜色可采用双名法，主色在前，副色在后，如黄棕、灰棕等；颜色深浅还可以冠以深、淡/浅等形容词，如浅黄、深蓝等。

气味按强烈程度可以用无味、稍有异味、有异味、有强烈异味等词分级描述，其中“有异味”、“有强烈异味”等级描述时，还应尽量具体指明是何种异味（如鱼腥味、臭鸡蛋味等）。

透明度可用透明、微浑、浑浊等词分级描述。

3.7 环境水样采样前，应对所采水体水域状况进行了解，采样记录要详细记录水体的状况。

现场采样记录填写作业指导书实施日期：2013年04月12日3.8 污染源采样前，应对企业生产情况、污染治理情况、现场采样点位进行了解，确认后如实记录。

如废水采样中对企业名称、企业生产负荷、企业污水处理流程、污水处理设施运行情况等内容要一一弄清并认真填写。