采样登记表

附表9-9
样品信息登记表
（第页共页）
采样单位：（公章）检测机构（公章）采样人复核人单位责任人
采样填报时间：年月日检验结果填报时间：年月日
*、** 填写相应数字。

***采样环节填写相应数字：1.原材料购置 2.加工前贮存 3.加工 4.成品 4.半成品储藏 5.加工后储藏 6.服务
**** 按照1.特大型餐馆、2.大型餐馆、3.中型餐馆、4.小型餐馆、5.小吃店、6.快餐店、7.饮品店、8.食堂、9.集体用餐配造单位、10.中央厨房填写相应数字即可。

***** 按实际检验项目名称填写，检验项目不止一个的，在右侧插入列继续填写，每个项目对应一列.各项目检验结果单位及实际检出限应分别注明，未按规定注明的，视作无效数据。

洛阳市重点肠道病传染病监测——外环境和食品采样登记表
一、一般情况
1、监测年份：重点监测月份：
2、监测县区名称：
二、样本采集情况
1、采样序号：
2、样本种类：（1食物2水产品3水体4动物5其他）
3、样本种类细分：
3.1、食物（1肉与家禽类2蛋与蛋制品3乳与乳制品4谷类及制品5豆类及制品6果蔬类7罐头制品
8腌制食品9剩饭类10其他食品）
3.2、水产品（1甲壳类2贝壳类3鱼类4蛙类5水生植物6其他水产品）
3.3、水体（1沿海养殖场水2淡水养殖场水3江河水4池塘水5湖水6井水7自来水8生活污水
9医院排污水10餐馆排污水11其他水体）
3.4、动物（1牛2羊3猪4鸡5鸭6鹅7蝇8其他动物）
3.5、其他物体表面（1案板2餐具3厨具4粪池5其他）
4、样本名称：
5、采样日期：
6、采样地点：
7、（当样本为水体时）水体PH值:水温
当天最高气温最低气温
三、实验室检测项目和结果
1、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
2、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
3、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
4、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
5、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
6、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
7、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
8、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
9、实验室检测时间：
10、采样者：采样单位：
11、检验者：检验单位：。

附表1 虫媒传染病综合监测病例采样登记表病例分类：□门/急诊病人□住院病人流水号一、病例情况1.姓名： (14岁以下儿童监护人姓名 )；2.性别：□男□女；3.年龄：岁；4.发病时间：年月日；5.诊治医院及科室：6.临床诊断：7.主治医生： 8.联系电话：二、标本采集情况（如标本种类较多，请另附表）*标本类型编号：抗凝血（AB）、全血（WB）、血清（Se）、淋巴液（L）、脑脊液（N）、分泌物（C）、鼻/咽试子（Y）、粪便（F）和尿（U），其它标本请注明。

送样单位：；联系人：；送样日期：年月日收样单位：；收样人：；收样日期：年月日附表1 江苏省虫媒传染病综合监测病例采样登记表病例分类：□门/急诊病人□住院病人流水号一、病例情况1.姓名： (14岁以下儿童监护人姓名 )；2.性别：□男□女；3.年龄：岁；4.发病时间：年月日；5.诊治医院及科室：6.临床诊断：7.主治医生： 8.联系电话：二、标本采集情况（如标本种类较多，请另附表）*标本类型编号：抗凝血（AB）、全血（WB）、血清（Se）、淋巴液（L）、脑脊液（N）、分泌物（C）、鼻/咽试子（Y）、粪便（F）和尿（U），其它标本请注明。

送样单位：；联系人：；送样日期：年月日收样单位：；收样人：；收样日期：年月日附表2 发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表编码：□□-□□□□□□□□-□□□（编码规则附后）1、一般情况1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )1.2性别：①男②女□1.3出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄) □□□□/□□/□□//□□1.4职业：□(01)幼托儿童 (02)散居儿童 (03)学生 (04)教师 (05)保育员/保姆 (06)餐饮食品业(07)公共场所服务业 (08)商业服务 (09)旅游服务业 (10)医务人员 (11)干部职员 (12)工人(13)民工 (14)农民 (15)林业 (16)采茶 (17)牧民 (18)狩猎 (19)销售/加工野生动物(20)离退人员 (21)家务待业 (22)不详 (23)其他1.5现住址：市县/市/区乡/镇/街道村/居委会组/门牌1.6联系电话：联系人：与患者关系：1.7 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.8基础疾病1.8.1 慢性肺部疾病：①是②否③不清楚□如果是，□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他（请详述）1.8.2 心血管疾病: ①是②否③不清楚□如果是，□高血压□冠心病□其他（请详述）1.8.3 代谢性疾病: ①是②否③不清楚□如果是，□糖尿病（□1 型□2型□不清楚）□高脂血症□其他1.8.4 慢性肾脏疾病: ①是请列出②否③不清楚□1.8.5 慢性肝脏疾病: ①是请列出②否③不清楚□1.8.6 癌症/肿瘤: ①是请列出②否③不清楚□1.8.7 发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后）:①是请列出②否③不清楚□1.8.8 其它系统疾病：①是请列出②否③不清楚□2、发病情况2.1发病时间：年月日□□□□/□□/□□2.2就诊情况注: 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上2.3 现住医院入院时间：年月日□□□□/□□/□□2.4住院号：□□□□□□□□□2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否□ 2.6.1出院诊断：2.6.2出院时间：年月日□□□□/□□/□□2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他□3、临床表现3.1首发症状：3.2全身症状、体征：3.2.1发热①有,最高：℃②无□3.2.2畏寒①有②无□3.2.3头痛①有②无□3.2.4乏力①有②无□3.2.5全身酸痛①有②无□3.2.6眼结膜充血①有②无□3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□3.2.8牙龈出血①有②无□3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□3.2.10恶心①有②无□3.2.11呕吐①有②无□3.2.12呕血①有②无□3.2.13腹痛①有②无□3.2.14腹胀①有②无□3.2.15腹泻①有，次/天②无□3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其他□3.2.17肾区疼痛①有②无□3.2.18淋巴结肿大①有②无□3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛：3.3其他：4、血常规检查5、流行病学调查5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________ □5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？①是，具体地点（越细越好）_______________ ②否③不记得□5.3发病前两周户外活动史：5.3.1种地①是②否□5.3.2割草①是②否□5.3.3打猎①是②否□5.3.4采茶①是②否□5.3.5放牧①是②否□5.3.6采伐①是②否□5.3.6旅游①是，何地？_________ ②否□5.3.7其它主要活动_______________________________________________5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道□5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数: 次□②首次被咬时间：年月日□□□□/□□/□□③末次被咬时间：年月日□□□□/□□/□□5.6.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无□5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）①是②否（跳至5.9）□5.8.1听说类似病人情况5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至5.10）□5.9.1所接触病人情况注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液；②直接接触病人分泌物、排泄物；③救治/护理；④同处一室；⑤其他（在表中注明）5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道□注：动物身上是否有蜱附着：①是②否③不知道□5.11 发病前两周野生动物接触情况：①是（填下表）②否③不知道□5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道□6、调查小结：7、标本编号（编码规则附后）：7.1血清标本采集：①是②否③不知道□7.1.1急性期血清编号：□□□-□□□□□□□□-□□□7.1.2恢复期血清编号：□□□-□□□□□□□□-□□□8、实验室检验结果8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本□8.2核酸检测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□8.3血清学检测结果注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本编码规则：“年份（2位）-乡镇级地区编码（8位）-流水号（3位）”。

嵩县重点肠道病传染病监测——腹泻病人采样登记表一、一般情况1、监测年份：2、重点监测月份：3、监测医院名称：二、发病情况1、病例采样序号：2、病人姓名：3、性别：4、年龄：5、职业（1幼托儿童2散居儿童3学生4教师5保育员及保姆6餐饮食品业7公共场所服务人员8商业服务9医护人员10工人11农民工12农民13牧民14渔船民15海员及长途司机16干部职员17离退人员18家务及待业19不详20其他）6、现住址：7、发病日期：8、采样日期：三、临床症状A11、腹泻次数：（24小时内最多腹泻次数，≥3次）A12、发热：（1有2无9未登记） A121、最高体温：℃A13、腹疼：（1有2无9未登记）A14、腹胀：（1有2无9未登记）A15、呕吐：（1有2无9未登记）A16、脱水：（1有2无9未登记）A17、其他：（1有2无9未登记）B、大便性状B11、水样便：（1有2无9未登记）B12、稀便：（1有2无9未登记）B13、脓血便：（1有2无9未登记）B14、黏液便：（1有2无9未登记）B15、血便：（1有2无9未登记）B16、米泔水样便：（1有2无9未登记）C、食入可疑食物名称：D、临床诊断：四、实验室检测项目和结果1、样品采集：样本名称：2、采样前是否使用抗生素：1使用2未用3未登记3、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出4、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出5、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出6、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出7、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出8、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出9、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出10、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出11、实验室检测时间：12、采样者：采样单位：13、检验者：检验单位：。

农田土壤环境质量监测采样点位登记表指标解释与填表说明一、总体要求1.本表为农田土壤环境质量监测点位登记表，每个监测点位填写一张。

各省分配多少个监测点位，就必须填写多少张。

2.本表由采样人在田间采样时实际填写，填写后将原表交与省级环保站汇总，不得采样后将誊写表汇交省级环保站。

3.若本表中填写错误需要更改，在表项中用单实线条划掉，在旁边重新填写，不得利用涂改液、摸涂等方式进行修改。

4.省级农业环保站将本表汇总后，装订成册，作为原始档案留存，不得随意丢弃；5.本表需复制一份提交农业部项目执行组备份。

二、指标解释与填表说明【表头】填写采样点所在省、地区（市、州、盟）和县（区、市、旗）名称。

【采样日期】按年月日进行填写，如2012年05月03日。

【点位编码】根据本次工作的样品编码规则，采样点位编码按县域单元进行编码，每个采样点位赋予唯一流水号，采样点位编码不得重复。

【基本农田】按照《基本农田保护条例》，基本农田是指按照一定时期人口和社会经济发展对农产品的需求，依据土地利用总体规划确定的不得占用的耕地。

可从地方国土资源部门确认所调查耕地是否为基本农田。

【采样地点】准确填写该采样点位所属的乡（镇）、村（屯、组）、具体地名。

【GPS定位】要求对每个采样点位进行GPS定位，选择WGS 84坐标系，填写经、纬度坐标。

填写格式如：北纬：30.24221、东经：114.33451，至少五位以上。

【所属区域类别】本表项要求填写该采样点位所属的区域类别，要求在工矿企业周边农区/污水灌区/大中城市郊区/一般农区四个选项中钩选1项，只能选择1项，不能多选。

四个类型区域的区别和确定，见培训教材。

【海拔高度】采样地块所在的海拔高度，在GPS上读取。

单位，米。

保留小数点后1位。

【土地利用现状】只填写土地利用类型中的，耕地、园地、林地、草地等4项选择。

采样地块为耕地时，勾选水田/旱地。

【采样深度】采集实际耕层土壤，一般为0－20cm，采样时，按实际采集的耕层厚度填写。

各类样品的采集与测试登记表各专业调查采集样品种类、数量、分析项目及分析方法等的选择，根据研究内容、调查面积等内容具体确定。

一般情况下某些特种样品，均需配套采取薄片，标本、光谱样品视具体情况确定。

1、薄片及标本确定岩石的矿物或碎屑颗粒的种类、结构、构造、矿物共生组合，对岩石定名分类；测定岩石的沉积、变质变形等显微结构构造特征；鉴定岩石后期交代及矿化；测定矿物的晶形、粒度、构造、蚀变、光性、物理性质等特征等。

采样及制样要求：样品一般采手标本大小（3×6×9cm）即可，磨片大小2.4×2.4cm厚度0.03mm。

2 光片测定不透明矿物的种类及含量，矿物共生组合。

采样及制样要求：样品采手标本大小，光片一般2×3cm，厚0.5cm，表面抛光。

3 岩组分析对矿物颗粒向量进行测量统计，研究应力大小和方向。

采样要求：采手标本大小，在构造面上标注产状，如（节理），磨片厚度0.04mm。

4 人工重砂副矿物特征，有用矿物的赋存状态，挑选单矿物作其它测试用。

采样要求：一般在同一露头用拣块法采10—20Kg岩石。

5 粒度分析沉积岩粒度概率统计分析。

采样要求：采手标本大小，制薄片。

6 大化石化石定名、特征描述（附照片及素描）、确定时代及对古环境作出判断。

采样要求：样品大小依化石大小而定，尽量采集化石整体；对疏松化石，先作固结处理，再采集；对大脊椎动物化石，应打成1×1m2的格子，对格子编号、照相，按格子整块采集。

化石在野外要进行初步整理。

7 微体化石微体化石种属、特征描述（附照片及素描）、统计微体化石的出现率组合及演化、确定时代及对古环境作出判断。

采样要求：一般逐层采集，采样间距一般5—10m，取掉表面风化物，样品重量一般不少于1Kg，以1.5—2Kg为适。

8X—射线衍射分析样一般样品挑几粒—十几粒晶体（X—射线单晶，采用粒径为0.1—2.0mm左右的单晶体），一般需矿物重量十几克，粘土矿物鉴定采粘土100g以上，同一地质体需采三个以上样品测定。