工伤职工一次性医疗补助金申报表

工伤保险待遇申请表工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。

二、需附材料:(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份;2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份;3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要):(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份;涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要);涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。

(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、劳动能力鉴定结论(包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。

4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。

2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要);6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份(非必要);7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本;(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。

工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。

如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。

温州市工伤待遇申报表一、个人基本信息姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 身份证号：___________ 联系电话：___________家庭住址：___________ 邮政编码：___________二、工伤基本情况1. 工伤发生时间：___________2. 工伤发生地点：___________3. 工伤事故经过：___________4. 工伤部位及伤情描述：___________5. 是否经过医院诊治：___________医院名称：___________诊断结果：___________医疗费用清单：___________6. 是否已报警：___________报警时间：___________报警地点：___________警方处理情况：___________三、工伤待遇申请1. 申请工伤医疗费用补偿：___________医疗费用清单：___________2. 申请工伤一次性伤残补助金：___________伤残程度鉴定结论：___________鉴定机构：___________3. 申请工伤住院伙食补助：___________住院证明：___________4. 申请工伤康复费用补助：___________康复费用清单：___________5. 申请工伤医疗期内工资补助：___________医疗期证明：___________工资证明：___________四、申报人声明本人郑重声明：以上所填写的内容属实，如有不实将承担一切法律责任。

申报人签字：___________ 日期：___________以上是温州市工伤待遇申报表的内容，请申报人如实填写并签字确认。

如有任何疑问，请及时与相关部门联系，谢谢合作。

工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。

涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。

（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。

(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。

三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。

长沙市工伤保险待遇申请表用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于申请人窗口申报工伤保险待遇时使用。

2.表格信息申请人须如实完整填报，用人单位应当自收到劳动能力鉴定书之日起30日内，持本表及相关资料为职工办理工伤保险待遇申报手续。

3.一次性伤残补助金、一次性医疗保证金、一次性工亡补助金、丧葬费原则只发放至工伤职工社保卡；特殊情形可申请发放至长沙银行卡一类户；如因填报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位已垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位已垫付工伤待遇，可申请发放至单位。

4.接收工伤待遇申报资料后，经审核后符合待遇领取条件的，当月1日前申报的待遇一般在当月月底前发放，其中属于非长沙银行跨行转账的，待遇发放时间将延后5日左右；经审核不符合或需补充相关资料的，将及时与申请人联系，待遇顺延处理。

5.相关申报资料清单及表格下载可在：湖南政务服务网选择长沙人社局或“我的长沙APP”查询。

6.温馨提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

工伤管理苏州市工伤认定申报登记表登记编号：_____________一、申报人：（单位□；个人□）1、姓名：_______________性别：_________年龄：_________2、联系电话：___________手机、小灵通：________________3、所属单位全称：_____________________________________4、单位地址：_________________________________________二、申报时间：_______年_______月________日三、申报内容：1、伤害者姓名：________性别：_____年龄：____工种：______2、伤害者所属单位全称：________________________________3、伤害日期：________年________月______日4、伤害类别：生产□；交通□；意外□5：伤害具体部位：________6：伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□四、申报方法：书面□；口头□五、接报登记：1、接报单位（盖章）2、接报人（签名）年月日六、发放申报材料书面通知书申报人（签名）年月日（注：供内部使用）编号：工伤认定申请（表）申请人：(申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章)受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：(单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系) 申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

磐安县社会保险事业管理中心
职工工伤保险待遇申请表
一、申请工伤医疗费报销需提交：工伤认定决定书、发票原件、费用清单、出院小结。

交通事故者须附交通事故认定书、保险公司理赔单。

二、申请一次性伤残金需提交：工伤认定决定书、劳动能力鉴定表原件、劳动能力鉴
定费发票原件。

三、申请一次性医疗补助金需提交：工伤认定决定书、劳动能力鉴定表、解除劳动合同
证明，同时需到参保登记科办理工伤中断。

四、申请工亡抚恤金和丧葬补助金需提交：工伤认定决定书、遗属户口本和身份证原件
及复印件、申请人与工亡人员直系亲属关系证明。

备注：伤残、工亡待遇原则上支付给工伤职工本人或工亡职工直系亲属。

若需汇给单位，请附上双方协议、同时提供已全额支付工伤职工伤残待遇或工亡职工近亲属工亡待遇凭据；若汇给受伤职工本人，需提供受伤职工银行卡复印件。

工伤保险待遇申报表(总3页)
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工伤认定2 年号
工伤保险待遇申报表
工伤人员姓名：
身份证号码：
个人社保序号：
单位名称（盖章）：
单位社保编号：
申报日期：
单位经办人：联系电话：
须知：
1、此表一式两份（贴五分相片各一张，由单位盖章），社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。

2
2、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保
险待遇有异议的，以本表签收日期之日起六十日内可以依法申请
行政复议。

3、要求一次性伤残补助金发放到个人的，要提供工伤职工个人
申请书及银行存折。

4、工伤前缴费不足十二个月的，按实际缴费月平均计算。

5、申报带备资料：
①《社会保险手册》、身份证复印件；
②《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》；
③诊断证明书、病历原件及首诊病历复印件、医疗费用收据以
及医疗费用明细清单（门诊、住院均需）；
④因工伤死亡有供养亲属的，应提供被供养亲属的有效证明材
料和户口薄及复印件；
⑤属交通事故的，应提供《交通事故认定责任书》及《道路交通
事故损害赔偿调解书》或其它证明材料；
⑥按实际情况应补充的其他资料。

6、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残
疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力
鉴定委员会提出申请。

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