一次性工伤医疗补助金申请表(新)

因公 工伤赔偿项目一览表
根据2012年1月1日实施的《广东省工伤保险条例》上年度职工月平均工资的一定比例按月计发
结护理
一级至四级伤残等级
并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理
的，由工伤保险基金按照工伤职工生活自理障碍
难以安排工作的，由用
六级伤残为本人工资的百分之
低于当地最低工资
用工六级
伤残职工本人提出与用人单位解除或者终止劳
一级伤残的为赔偿基数的16倍，二级伤残的为赔偿基数的14倍，三级伤残的为赔偿基数的12倍，四级伤残的为赔偿基数的10倍，五级伤残的为赔偿基数的8倍，六级伤残的为赔偿基数的6倍，七级伤残的为赔偿基数的4倍，八级伤残的为赔偿基数的3倍，九级伤残的为赔偿基数的2倍，十级伤残的为赔偿基数的1倍。

2、前款所称赔偿基数，是指单位所在工伤保险统筹地区上年度职工年平均工资。

宿费用
长同步调整，统筹地区上年度职工平均工资负增长时不
的。

张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系电话：年月日办理工伤保险待遇审批须知特别提醒：用人单位在工伤待遇未审批结算之前，应当为工伤职工连续正常缴纳工伤保险费，不得以任何理由中止社会保险关系或解除劳动关系。

一、享受条件工伤（亡）职工受伤前已按规定参加本市工伤保险，伤后已由劳动保障行政部门认定为工伤。

未按规定参加工伤保险的，工伤待遇全部由用人单位支付。

二、办理工伤待遇（非工亡）所需材料1、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章；2、工伤职工居民身份证复印件；3、《工伤认定决定书》复印件（首次报支的应提交“社保机构联”原件）；4、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（首次报支应提交“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，由本人签字填写自愿放弃伤残鉴定申明；5、工伤医疗费用单据：门诊发票原件，附费用明细清单及相应的病历记录复印件；住院发票原件，附住院费用明细清单、出院记录；6、报支假肢义齿等辅助器具费用的，还需提交安装前经批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内方可报支；7、1－4级伤残农民工自愿一次性领取定期待遇并终止工伤保险关系的，还需提交本人申请及用人单位报告；8、建筑农民工还需提交《建筑工伤参保登记表》和《缴费凭证》复印件；9、其它符合规定的发票原件，以及特殊情况需按要求提供的相关材料。

附注：提交的复印件、表格、证明材料等应使用A4规格的纸张，复印件需带原件以供核对。

《工伤保险待遇申请表》可在张家港劳动保障网下载。

三、结付流程1、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇审批部门。

2、工伤待遇审批部门对参保状况、医疗费用、工伤信息等按规定审核后，核批工伤保险待遇。

3、一次性待遇通常于审批次月支付到参保单位账号上；伤残津贴、生活护理费等定期待遇按月支付到工伤职工个人存折，可于审批次月凭身份证明或单位公章证明领取存折。

四、注意事项1、工伤待遇审批，应在工伤治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。

申领一次性工伤医疗补助金协议书
法人姓名： 身份证号码:
—年—月—日，乙方在为甲方工作期间，由于致使乙方部位
受伤,事故发生后甲方迅速送乙方到医院抢救治疗，晋城市人力资源和社会保障局于—年—月—日认定乙方为工伤。

治疗终结后,—年—月—日晋城市劳动能力鉴定委员会鉴定乙方伤残等级为一级。

由于乙方在工作期间甲方为乙方参加了工伤保险，因此按照《工伤保险条例》第三十六条、三十七条规定，乙方于—年_月一日提出领取一次性工伤医疗补助金书面申请，经双方协商达成如下协议：
一、甲、乙双方同意终止劳动关系。

二、乙方已在单位领取了一次性伤残就业补助金。

现由工伤保险经办机构支付其—月计元的一次性工伤医疗补助金。

据法定退休年龄不足5年的，依据山西省实施《工伤保险条例》试行办法第二十二条，按照乙方同甲方解除劳动关系时的年龄，应递减%,实领一次性工伤医疗补助金元。

三、乙方领取一次性工伤医疗补助金后，双方终止工伤保险关系，甲方和工伤保险经办机构不再为乙方支付任何工伤保险待遇。

四、本协议一式四份,双方签字后，本协议自行生效。

甲方：
法人： 乙方（或托委代理人）：
县（市、区）经办机构审核意见： 市工伤保险经办机构审核意见： 负责人: 方:
方: 籍贯: 负责人:。

工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。

涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。

（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。

(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。

三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。

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一次性伤残补助金申请报告XX省一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金___XX省工伤保险若干规定XX省工伤保险若干规定第一条为了完善工伤保险制度，保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，根据《劳动法》和《工伤保险条例》（国务院令第３７５号），结合本市实际情况，制定本规定。

第二条本市行政区域内的各类企业（以下称用人单位）应当依法参加工伤保险，为本单位全部职工缴纳工伤保险费。

与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的劳动者（以下称职工），应当依法享受工伤保险待遇。

职工个人不缴纳工伤保险费。

有雇工的个体工商户及其雇工自２００５年１月１日起参加工伤保险。

第三条市劳动保障行政部门负责全市的工伤保险工作，指导各区县和天津经济技术开发区、天津港保税区、天津新技术产业园区劳动保障行政部门做好本辖区内的工伤保险工作。

社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办工伤保险事务。

财政、卫生、人事、工商、安全监管等行政部门应当按照各自职责，协同劳动保障行政部门做好工伤保险工作。

第四条劳动保障行政部门应当设立工伤保险机构，配备适应工作需要的人员，负责工伤保险工作。

第五条本市建立工伤保险基金，实行全市统筹。

工伤保险基金由下列各项构成：（一）用人单位缴纳的工伤保险费；（二）工伤保险基金的利息；（三）滞纳金；（四）社会捐赠；（五）依法纳入工伤保险基金的其他资金。

第六条经办机构根据用人单位的工商登记和主要生产经营业务等情况，分别确定用人单位的行业风险类别。

分类行业基准费率根据国家有关规定，按照以支定收、收支平衡的原则，根据工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等情况确定。

具体由市劳动保障部门会同市财政、卫生、安全监管部门制定，报市人民政府批准后施行。

其具体可以定期调整。

经办机构根据用人单位的工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，对照规定的费率确定用人单位下一年度工伤保险缴费费率，并报市劳动保障行政部门备案。

天津一次性工伤医疗补助金申请流程
报销条件：5-10级工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系
所需资料：解除或终止劳动关系的证明材料
办理流程：5-10级工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系的，用人单位将解除或终止劳动关系的证明材料交到参保地社保分中心，一次性医疗补助金由社保分中心核定支付。

申请一次性医疗补助金都需要那些资料？
《天津市工伤保险一次性医疗补助金审批表》一式两份。

（需要公司盖章签字、到劳动局工伤赔偿窗口领取或者到当地的社保网站下载打印）
工伤认定、劳动能力鉴定、身份证复印件一份（前两样要原件）解除劳动合同手续（复印件）
领取一次性就业补助金凭证
一次性就业补助金单位记账凭证（盖财务鲜章）
个人前去申领需要提供劳动局指定银行的账号（身份证和银行卡复印在一张纸上）
一次性工伤医疗补助金标准
解除劳动合同或者终止劳动关系的职工，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

具体标准为本市上年度职工月平均工资的5至30个月。

1、五级伤残为30个月上年度职工月平均工资；
2、六级伤残为25个月上年度职工月平均工资；
3、七级伤残为20个月上年度职工月平均工资；
4、八级伤残为15个月上年度职工月平均工资；
5、九级伤残为10个月上年度职工月平均工资；
6、十级伤残为５个月上年度职工月平均工资。

已经领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的职工重新就业后旧伤复发的，用于工伤治疗的费用超过一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金50％以上的部分，从工伤保险基金中支付。

一次性工伤医疗补助金审核表
用人单位（盖章）：补助金编号：
填表说明
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。

2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位支付一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。

员工保险理赔申请表1. 员工基本信息。

姓名：
职位：
部门：
员工号：
联系电话：
电子邮箱：
2. 理赔信息。

理赔类型，(医疗保险/意外伤害保险/生命保险等)。

理赔原因：
理赔日期：
事故地点：
事故经过描述：
3. 医疗信息。

就诊医院：
医疗费用明细：
医疗报告/诊断书：
处方药明细：
4. 附件。

身份证复印件：
保险单复印件：
其他相关证明材料：
5. 员工声明。

我确认以上信息属实，愿意配合公司进行理赔审核。

6. 主管审批。

主管签字：
日期：
请员工填写完整的理赔申请表，并附上相关的医疗报告和费用明细等证明材料，然后提交给人力资源部门进行审核和处理。

感谢您的配合。

青岛市申请一次性工伤医疗补助金三方协议甲方：（工伤职工）姓名身份证号伤残等级乙方：（用人单位）地址丙方：（社会保险经办机构）根据《工伤保险条例》、山东省人力资源和社会保障厅《关于转发人社部发[2013]34号文件<明确工伤保险工作若干问题的通知>的通知》（鲁人社发[2013]39号）、青岛市人力资源和社会保障局《关于工伤保险有关问题的处理意见》（青人社发[2016]）31号）等有关规定，上述三方经协商同意，就申领一次性工伤医疗补助金等有关事宜达成如下协议：一、甲乙双方一致同意于年月日依法解除或终止劳动关系。

二、甲乙双方均确认已充分阅读并理解本协议附件所列之规定内容，已充分了解各自的权利和义务。

三、甲乙双方依法解除或终止劳动关系后，乙方即按规定的标准向甲方支付一次性伤残就业补助金。

四、甲方自愿按规定向丙方申领一次性工伤医疗补助金后，治疗该工伤部位的工伤医疗费用、住院伙食补助费、到本市以外就医所需的交通和食宿费用、辅助器具配置费用等，工伤保险基金不再支付。

五、乙方于本协议签订之日向丙方提供《解除/终止劳动合同报告书》等相关材料，协助甲方申领一次性工伤医疗补助金。

六、丙方于本协议生效后，按规定的标准和核准流程将一次性工伤医疗补助金拨付到甲方社保卡账户。

如有特殊情形的，也可拨付到甲乙双方共同确认的下列账户：户名：开户行：账号：七、甲方领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，工伤保险关系终止。

八、本协议经三方签字或加盖公章后生效。

九、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：(章)委托代理人：法定代表人：或委托代理人：日期：日期：丙方：社会保险经办机构：同意(章)日期：附件：请用人单位和工伤职工认真阅读以下规定内容：1.山东省人力资源和社会保障厅《关于转发人社部发[2013]34号文件<明确工伤保险工作若干问题的通知>的通知》（鲁人社发[2013]39号）第五条规定：五级、六级工伤职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系，以及七级至十级工伤职工劳动、聘用合同期满终止或者本人提出与用人单位解除劳动、聘用合同，参加工伤保险的，工伤职工应与用人单位、社保经办机构签订三方书面协议，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，工伤保险关系终止。

东莞市工伤保险待遇申领表东莞市工伤保险待遇申领须知1、根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》相关规定，用人单位依法按时足额缴纳工伤保险费用，职工发生工伤事故或诊断职业病的，工伤职工或其近亲属可按规定享受相关工伤保险待遇。

2、用人单位依法应当参加而未参加或者未按时缴纳工伤保险费，职工发生工伤的，由用人单位按规定支付工伤保险待遇，我中心将不予受理待遇申领。

用人单位按规定缴纳应当缴纳的社保费和滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位按规定支付新发生的费用。

新发生的费用不包括一次性伤残补助金、一次性工亡补助金、丧葬补助金。

3、5-10级伤残职工与用人单位解除或终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终结工伤保险关系。

终结工伤保险关系后，工伤保险基金不再支付工伤职工后续的工伤保险待遇。

4、5-10级伤残职工申领一次性工伤医疗补助金时，必须填写“与用人单位解除劳动关系时间”，并由用人单位盖章确认。

用人单位无法盖章确认的，可提供职工与用人单位解除或终止劳动关系的其他证明材料，如劳动仲裁书、法院判决书等。

如用人单位已注销倒闭的，可由该单位的主管部门或村社区盖章确认，或提供用人单位注销倒闭的证明材料，如工商管理部门的企业登记情况或注销证明等。

5、职工发生工伤所在的用人单位营业执照注销的（包括经营者将原营业执照注销后重新作工商登记，以新的营业执照在原经营地继续经营的情况），视为职工与原用人单位劳动关系终止。

6、用人单位招用已经达到、超过法定退休年龄或已经领取城镇职工基本养老保险待遇的人员并以企业实名参保，用工期间职工发生工伤或诊断职业病的，我中心将不予受理其工伤保险待遇申领。

贵州省工伤伤残职工申领一次性医疗
补助金承诺书（8-3）
xxx社会保险事业局：
本人姓名，身份证号码，曾在（单位名称）工作，年月日 发生伤害事故。

年月日经人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤认定书编号为
；年月日经劳动能力鉴定委员会鉴定为级伤残，劳动能力鉴定书编号为。

因
（解除劳动合同原因）与（单位名称）解除劳动合同（附复印件），并领取了一次性伤残就业补助金
（大写）
（小写）。

本人自愿按新修订的《工伤保险条例》第 37 条和《贵州省工伤保险条例》第二十三条与社会保险经办机构解除工伤保险关系，申请领取一次性工伤医疗补助金。

并承诺领取一次性工伤医疗补助金后，本人因本次伤残旧伤复发或伤残情况发生变化时，产生的所有工伤保险待遇和相关费用与
社会保险经办机构无关，一切后果由我本人负责。

承诺人：
年 月 日。

工伤一次性医疗补助金承诺书-工伤保险业务办理相关资料（2022年参考新格式）
：
本人姓名，身份证号码，曾在(单位名称）工作，年月日发生伤害事故。

年月日经认定为工伤，工伤认定书编号为；年月日经鉴定为级伤残，劳动能力鉴定书编号为。

因（解除劳动合同原因）与（单位名称）解除劳动合同（附复印件），并领取了一次性伤残就业补助金（大写）（小写）。

本人自愿按新修订的《工伤保险条例》第三十六、三十七条及《工伤保险条例》第条，与社会保险经办机构解除工伤保险关系，申请领取一次性工伤医疗补助金。

并承诺领取一次性工伤医疗补助金后，本人因本次伤残旧伤复发或伤残情况发生变化时，产生的所有工伤保险待遇和相关费用与机构无关，一切后果由我本人负责。

承诺人：
年月日。