护理会诊记录 袁

护理会诊记录7月护理会诊记录申请会诊时间：2013年7月13日申请会诊科室：内科申请会诊理由：股骨干骨折的护理会诊人员：姓名：___职务：外科科护士长参与会诊人员：___主持人：___护士长记录人：___病区患者：姓名：___性别：男年龄：21病案号：无诊断：股骨干骨折会诊讨论内容：责任护士汇报病例：36床，男，___，21岁，摔伤致右大腿肿痛，活动受限1小时，患者骑车时不慎摔伤右大腿及右侧头部着地，当即感头痛，右大腿疼痛，右下肢活动受限，急送我院，查头颅CT未见明显异常，X线摄片提示：股骨干粉碎性骨折。

患者病程中无自述呕吐，无胸腹疼痛，余肢体感觉运动正常，大小便正常。

入院查体：专科查体：头面部可见多处皮肤擦伤，脊柱正常无畸形，活动正常，盆骨畸形，无压痛，分离试验（-）右大腿皮肤无破溃，右大腿肿胀畸形可及骨擦感，局部压痛（+），纵向叩击痛（+）右下肢活动受限，足趾感觉运动正常，末梢血运良好，余肢感觉运动正常。

体格检查：T：36.5℃P：80次/分R：20/分BP：130/70mmHg既往史：糖尿病辅助检查：X线摄片提示：右股骨干粉碎性骨折诊断：右股骨干粉碎性骨折处理：右跟骨骨牵引，择期手术治疗。

___表示，股骨干骨折多由强大暴力所造成。

有直接暴力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等造成股骨横断或粉碎性骨折；间接暴力，如高处坠落，机器绞伤等引起股骨的斜行或螺旋骨折。

___提出，护理措施应包括：1.维持有效循环血量。

2.监测生命体征，如有无脉搏增快、皮肤湿冷、血压下降等低血容量性休克的现象。

3.___的护理：病人取平卧位，建立能快速输液的静脉通道，根据医嘱输液、输血。

4.心理护理：了解病人的情绪并加以安慰和鼓励，增强病人战胜疾病的信心，同时主动体贴病人，主动、细心的帮助病人做一些他们做不到的事。

更要从正面说服病人，使他们正确对待疾病，以最佳的心理状态配合治疗和护理。

关于南十八区一例压疮全院会诊记录仇春勤护士长：非常感谢护理部领导和各位护理专家的光临，此次护理会诊的对象是一位脑瘤术后的患者，目前骶尾部有一处三度压疮，经过半个月的换药不见好转袁阿珍护理部主任：此次会诊我邀请了精神内科田兔红护士长，营养科谢建美护士长，`肿瘤科顾巧萍护士长，主要是为了提出很好的建议，使压疮尽早愈合。

仇长：下面先请责任护士周小江介绍一下该病人的详细情况。

周晓江：31床，顾桂玲，女，67岁，脑瘤术后，曾在本院放化疗多次，于本月二十八日入院，尿管带入，保留通畅，查体时发现骶尾部有10x10cm和5x4cm的三度压疮，前者表面有坚硬黑痂，左右髋骨各有一处一度压疮，左足跟有两个3x3cm的水泡，即予以生理盐水清洗，溃疡贴覆盖，隔天换药一次，目前其它几处压疮已基本愈合，但骶尾部黑痂周围开始腐烂，触其表面感觉内部有空洞，且渗液较多，伴有恶臭，暂用泡沫敷料覆盖。

目前患者白蛋白较低，27g/L，总蛋白62g/L，球蛋白78g/L。

谢长：患者颜面部水肿，低蛋白血症明显，处于中度期，需增加蛋白质的量。

袁主任：患者经济情况怎样？仇长：条件不怎么好。

田长：肿瘤科病人消耗较大，光靠经口饮食远远达不到患者的需要，可以通过静脉营养来供应。

共同看病人袁主任：周小江已经介绍了病人的详细情况，各位看看有无好的建议？田长：1、患者营养不良和水肿是主要问题，增加蛋白质的量，保持正氮平衡。

2患者翻身要到位，伤口的长和宽可测量，但深度不可测，需要清创，应与家属多沟通，取得同意以后才能清创。

3、先使用康惠尔清创胶，涂在黑痂表面，周围新鲜的肉芽组织需用皮肤保护膜涂抹，以避免正常组织收到清创胶的腐蚀，然后用消毒棉垫覆盖，隔天换药，直到出现红色组织以后再用生理盐水清洗，溃疡糊或藻酸盐填塞，继续消毒棉垫覆盖，根据创面渗液的多少换药，这个过程需要一段时间，等到肉芽组织长满后，用泡沫敷料，直到渗液被完全吸收，才能用溃疡贴覆盖，注意在清创时不要用剪刀剪，避免剪刀小的血管，引起出血。

一、会诊日期：2022年2月15日二、会诊地点：XX医院护理部三、会诊科室：神经内科四、会诊人员：护理部负责人、神经内科护士长、护理专家、护理组长、责任护士等一、会诊背景患者，男，45岁，因“突发左侧肢体无力3小时”入院。

入院后诊断为脑梗死。

患者既往有高血压病史，否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

入院时神志清，言语流利，左侧肢体无力，肌力2级，病理征阳性。

入院后给予抗血小板聚集、抗凝、降血压、营养神经等治疗。

二、会诊目的1. 评估患者的病情变化及护理需求。

2. 制定个体化护理方案，提高护理质量。

3. 探讨护理过程中的难点、疑点，共同解决。

三、会诊内容1. 病情评估（1）患者神志清，言语流利，左侧肢体无力，肌力2级，病理征阳性。

（2）血压控制在120/80mmHg，心率70次/分，呼吸20次/分。

（3）患者对治疗及护理措施有较好的依从性。

2. 护理问题（1）肢体功能障碍：左侧肢体无力，活动受限。

（2）生活自理能力下降：进食、洗漱、穿衣等需他人协助。

（3）心理压力：患者对疾病预后担忧，情绪低落。

（4）并发症预防：肺部感染、压疮、深静脉血栓等。

3. 护理措施（1）肢体功能康复护理：1）每日进行被动关节活动，预防关节僵硬。

2）指导患者进行床上肢体锻炼，如抓握、抬举等。

3）鼓励患者进行站立、行走等康复训练，逐步提高肌力。

4）协助患者进行日常生活活动训练，提高生活自理能力。

（2）心理护理：1）耐心倾听患者的主诉，了解患者的心理需求。

2）给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3）指导患者进行放松训练，减轻焦虑情绪。

（3）并发症预防：1）保持床单位整洁，定时翻身，预防压疮。

2）鼓励患者深呼吸、咳嗽，预防肺部感染。

3）给予抗凝治疗，预防深静脉血栓。

4. 护理评价（1）患者左侧肢体肌力逐渐恢复，生活自理能力提高。

（2）患者情绪稳定，积极配合治疗及护理。

（3）未发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。

四、会诊总结本次会诊针对患者的病情变化及护理需求，制定了个体化护理方案。

血透管护理会诊记录范文记录会诊时间：2023年5月15日参与人员：主治医师A，护士B，护士长C，营养师D，病历室工作人员E病史回顾：患者李某，男，60岁，既往有高血压、糖尿病、慢性肾病史，近期因尿毒症需进行血液透析治疗。

入院后已经进行了一段时间的血透治疗，目前患者情况稳定，但近期发生了血透管护理不当导致感染的情况，需要进行相应的会诊讨论，制定更加科学合理的护理方案。

会诊内容及讨论结果如下：1. 护理评估：护士B进行了患者的护理评估，发现患者皮肤出现红肿、发热、疼痛等感染症状，初步判断为血透管护理不当导致感染。

护士B表示会加强对患者的定期观察和评估，及时发现并处理任何异常情况。

2. 血透管护理：护士长C详细介绍了正确的血透管护理操作流程，包括消毒、穿刺、连接患者等各个环节。

建议护士B和其他护理人员加强对血透管护理操作的规范化培训，确保每一步操作都符合标准要求。

3. 营养状况：营养师D对患者的营养状况进行评估，发现患者蛋白质摄入不足，建议增加蛋白质的摄入量，以促进伤口愈合和免疫功能的恢复。

4. 感染治疗：主治医师A确认了患者的感染症状，并针对感染的病原菌进行了相应的抗感染治疗，同时加强了感染控制措施，包括手卫生、器械消毒等方面。

5. 病历记录：病历室工作人员E要求对患者的治疗情况进行详细记录，包括护理措施、治疗方案、营养指导等内容，以备后续查阅和评估。

会诊总结：经过本次会诊，针对患者血透管护理不当导致的感染问题，我们制定了相应的护理方案和治疗措施，以确保患者能够尽快康复，减少并发症的发生。

同时，我们还强调了护理操作的规范化和标准化，希望通过不断的培训和监督，提升护理人员的专业水平，为患者提供更加优质的护理服务。

最后，感谢各位参与会诊的医护人员，共同为患者的康复努力奋斗！。

picc护理会诊记录范文示例一、会诊基本信息。

会诊日期：[具体日期]会诊时间：[X]时 [X]时。

会诊科室：[请求会诊科室]会诊原因：患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因[主要疾病诊断]住院，于[PICC置管日期]行PICC置管术，现出现[描述PICC相关问题，如穿刺点红肿、导管堵塞等]，经本科室初步处理效果不佳，特邀请PICC护理专家会诊。

二、患者基本情况。

1. 病史。

患者既往有[列出相关病史，如高血压、糖尿病等]病史，一直在规律服药治疗。

此次住院是因为[详细说明此次住院的病因，如肺部感染等]，经过[简要说明前期治疗措施，如抗感染治疗等]治疗后，病情有所好转，但PICC出现了问题。

2. PICC置管情况。

置管部位：[具体部位，如右上臂贵要静脉]。

导管型号：[导管的型号规格]。

目前已使用[X]天。

三、护理评估。

1. 局部评估（由请求会诊科室护士汇报）穿刺点情况：穿刺点周围皮肤发红，范围约[X]cm×[X]cm，轻度肿胀，触之有温热感，无明显压痛。

导管情况：导管外露部分长度为[X]cm，无打折、破损现象。

但是感觉导管有一定的阻力，怀疑有不完全堵塞。

2. 全身评估。

患者生命体征平稳，体温[具体体温]℃，血压[具体血压值]，心率[具体心率]次/分。

患者精神状态尚可，对PICC相关知识有一定了解，但在日常维护方面可能存在一些误区。

四、会诊意见（由会诊护士给出）1. 穿刺点护理方面。

嘿呀，这穿刺点有点小脾气了呢。

首先得用生理盐水把穿刺点周围好好清洁一下，动作要轻柔哈，就像给小宝贝洗脸似的。

然后呢，用碘伏以穿刺点为中心，由内向外画圈消毒，范围要比红肿的地方再大一圈，大概直径[X]cm左右。

最后啊，可别忘记贴上一块透气又舒服的透明敷料，就像给它穿上一件小防护服。

2. 导管堵塞处理。

咱这导管堵了可不能干着急。

先用[具体容量]的注射器抽取[封管液名称，如尿激酶溶液]，轻轻地回抽一下，看看能不能抽出堵塞物。

内二科护理会诊记录患者基本情况：内二科23床，患者男性，73岁。

因“咳嗽、咳痰，再发加重10天”于2018年2月28日09:00，由家属陪同步行入院。

入院时患者神志清楚，发育正常，营养中等，巩膜黄染，皮肤弹性可，腹平软，上腹部剑突下压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常、约4次/分。

诉咳嗽、咳痰，痰量少，黄白色粘液样痰，易咳出，头痛，纳差。

诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、腹痛查因：胆囊炎？胰腺炎？其他？3、肝功能不全；电解质紊乱。

入院后予内科I级护理，因病情危重下病危，予抗感染、化痰，纠正电解质紊乱，暂禁食等对症支持治疗。

经过1天治疗，患者腹痛未见好转，巩膜黄染，生命征平稳，睡眠差，大小便正常。

申请会诊理由和目的：患者腹部平软，上腹部剑突下压痛，拒压，无明显反跳痛及肌紧张，行腹部CT示：1.胆总管下段结石梗阻。

2.考虑胰腺炎。

为了患者进一步康复，特请外一科曹彬护士长会诊。

申请会诊科室：文晓英申请时间：2017年6月4日11:00会诊意见及建议：床旁查看病人，除继续遵医嘱给药治疗外，护理人员应1.病情观察:密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。

2.缓解疼痛：指导病人卧床休息，采取舒适卧位。

针对病人疼痛的部位、性质，有针对性的采取措施缓解疼痛。

必要时遵医嘱应用镇痛药，并评估其效果。

1 / 23.改善和维持营养状态：非手术病人根据病情决定饮食种类。

马上手术者，应禁食、休息，并积极补充液体和电解质。

4.对症护理：1）黄疸病人皮肤瘙痒是可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。

2）高热时物理降温。

3）胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇痛和止疼药，但勿使用吗啡。

4）重症胆管炎者应加强休克的护理。

5.并发症的预防：拟行胆肠吻合术者，术前3日服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。

观察药物疗效及副作用。

6.心理护理:胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，要鼓励病人说出自己的想法，消除顾虑及紧张心情，树立增强恢复健康的信心；及时与病人家属沟通，是病人能愉快的接受治疗会诊者签名：曹彬会诊时间：2018年2月28日18:20温馨提示：最好仔细阅读后才下载使用，万分感谢！。

内科护理会诊记录范文
以下是一份内科护理会诊记录的范文：
会诊日期：2021年10月15日
会诊科室：内科
会诊目的：评估病情并制定治疗方案
会诊患者信息：
患者姓名：李先生
年龄：65岁
性别：男性
住院号：20211015
主诉：发热、咳嗽、乏力一周
会诊医生信息：
会诊医生：王医生
职称：副主任医师
科室：内科
会诊记录：
【现病史】
患者李先生，男性，65岁，因发热、咳嗽、乏力一周入院。

患者起病时有寒战，体温逐渐升高，咳嗽逐渐加重，伴有咳痰，痰为白色粘稠状。

患者无明显胸痛、呼吸困难等症状。

未发现明显消瘦、淋巴结肿大等症状。

患者无明显的冠心病、高血压、糖尿病等疾病史。

【过去病史】
患者无明显家族病史，无手术史，无特殊药物过敏史。

【个人史】
患者平素体健，无吸烟、饮酒史，饮食习惯正常，睡眠良好，精神状态正常。

【实验室检查】
患者入院时行了血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、胸部X 线等检查。

血常规显示红细胞计数、白细胞计数和血小板计数均正常。

尿常规未发现异常。

肝肾功能正常。

血糖。

护理会诊记录范文示例
《护理会诊记录》
会诊日期：20XX年X月X日
会诊人员：护士长、医生、护士
会诊目的：针对患者X的护理问题进行讨论和制定相应的护
理方案。

患者基本信息：姓名：X，性别：X，年龄：X，入院日期：X，床号：X
主诉：患者X因X原因入院治疗，目前主要存在X问题。

会诊讨论内容及结论：
1. 医疗护理：根据患者病情及医嘱，护士应做好患者的基础护理，包括卧床护理、生活护理、饮食护理等。

同时，要关注患者的病情变化，及时观察病情，做好病情记录。

2. 营养护理：根据患者的饮食偏好和医嘱，制定合理的饮食计划，保证患者的营养摄入，促进康复。

3. 安全护理：根据患者的病情，做好危重病人的安全隐患排查，保证患者的生命安全。

4. 心理护理：患者因病情入院，可能会产生各种心理问题，护
士要积极进行心理护理，关心患者的心理健康，缓解患者的焦虑和抑郁情绪。

5. 教育护理：对患者及家属进行相关护理知识的宣传和教育，使其了解病情及治疗过程，提高自我护理意识，促进康复。

会诊总结：针对患者X的护理问题，我们制定了合理的护理方案，并将会诊内容记录在案，各护理人员应认真执行，提高患者的护理质量和治疗效果。

会诊人员签名及日期：（签名） 20XX年X月X日
以上为本次《护理会诊记录》内容，如有不足之处，敬请批评指正。

护理会诊记录范文会诊日期：XXXX年XX月XX日会诊科室：护理会诊医生：XXX医生参与会诊的医生：XXX医生、XXX医生、XXX医生被会诊患者：XXX先生/女士，XX岁，XXX病区，XXX病床号会诊目的：旨在协助梳理患者病情，提供专业的护理建议，制定合理的护理计划。

主要会诊内容：1.患者病情概述：患者XXX先生/女士，男/女，XX岁，因XXX疾病入院治疗，目前病情稳定。

患者病程XXXXX，目前接受XXXXX治疗。

患者XXXXX，患者病史中有XXXXXX。

目前患者体温/血压/呼吸/心率等生命体征稳定，主观感受良好。

2.会诊问题：2.1关于护理诊断的制定和执行；2.2关于协助医生进行特殊处理的必要性；2.3关于病情观察和评估的方法和时机；2.4关于二次预防措施的制定和指导。

3.会诊意见及建议：3.1护理诊断的制定和执行：根据患者病情和需求，在充分了解患者病史的基础上，建议制定以下护理诊断：XXX。

具体护理措施：XXX。

此外，应加强对患者和家属的心理支持和健康教育，提高患者护理自理能力。

3.2协助医生进行特殊处理的必要性：鉴于患者病情较为复杂，建议护士紧密配合并协助医生进行特殊处理，如XXX治疗等，保证治疗的有效性和安全性。

3.3病情观察和评估的方法和时机：建议制定详细的病情观察和评估计划，例如：监测生命体征的频率、时机和方法，监测入院后XX日的血常规、尿常规、生化、心电图等指标，及时发现和报告任何异常情况。

定期或不定期进行病情评估，进行护理计划的调整和指导。

3.4二次预防措施的制定和指导：4.其他相关建议：针对患者XX情况，建议XXXX。

同时，建议XXX科室和XXX病区之间加强沟通和协作，共同关注患者病情，提供全面有效的护理服务。

会诊结论：针对患者XXX病情，会诊医生XXX等专家综合评估，建议制定合理的护理计划，加强对患者的病情观察、特殊处理和二次预防措施的指导，以提高患者的康复效果和生活质量。

备注：参与会诊的医生签名：XXX医生、XXX医生、XXX医生护理会诊记录通过以上内容对患者的病情概述、会诊问题、会诊意见及建议进行了详细描述，并提供了相应的护理建议和措施，以供医护人员参考和实施。