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齿状突骨折的分型
齿状突骨折是指上颌骨和下颌骨的齿状突部分发生断裂。
根据齿状突骨折的不同类型，治疗方法也会有所不同。
以下是齿状突骨折的分型：
1. Type I型齿状突骨折：齿状突部分仅发生裂隙，但没有移位。
这种类型的骨折通常不需要手术治疗，只需要固定一段时间即可。
2. Type II型齿状突骨折：齿状突部分发生移位，但没有与颞骨分离。
这种类型的骨折需要手术治疗，通常采用内固定的方法，如钢板和螺钉。
3. Type III型齿状突骨折：齿状突部分发生移位，并与颞骨分离。
这种类型的骨折需要手术治疗，通常采用颞颌关节外科手术的方法，如颞颌关节紧急复位术和颞颌关节置换术。
4. Type IV型齿状突骨折：齿状突部分发生移位，并与颞骨分离，同时伴有颞颌关节脱位。
这种类型的骨折需要手术治疗，通常采用颞颌关节紧急复位术和颞颌关节置换术。
以上是齿状突骨折的四种分型，不同分型需要采取不同的治疗方法。
在治疗过程中，需要注意保护颞颌关节，避免出现功能障碍。
枢椎齿状突骨折的病因治疗与预防枢椎牙状骨折并不少见，占成人颈椎骨折脱位的10%~15%。
不幸的是，第一次就诊时仍有关于牙状突骨折漏诊的报道。
任何颈部疼痛和僵硬，伴有或不伴有神经压迫症状的患者，应反复进行X包括线路检查CT检查，避免可能的牙齿突骨折遗漏。
齿状突骨折的分类有几种不同的系统。
Schatzker根据骨折线位于副韧带上下，分为高低两类。
Althoff将齿状突骨折分为A、B、C、D 四型，A骨折线通过齿状突的峡部，其他三型骨折线定位在较低的解剖位置。
齿状突骨折Althoff分类目前临床上最流行的分类是Anderson和D'Alonzo分类：齿状突骨折分为：Ⅰ、Ⅰ、Ⅰ三型。
1、Ⅰ型骨折又称齿尖骨折，是齿状突尖韧带和一侧翼韧带附着部位的斜骨折，约占4%。
2、Ⅰ型骨折又称基底骨折，是齿状突与枢椎体连接处最常见的骨折，约占65%。
3、Ⅰ型骨折是枢椎体骨折，骨折端下有一个大的松质骨基底。
骨折线通常涉及枢椎上关节面的一侧或两侧，约占31%。
大多数作者认为，这种分类方法对临床实践具有指导意义，结合骨折的程度和方向，以及患者的年龄等因素，可以选择有效的治疗方案，判断骨折的预后。
但对它来说Ⅰ有作者提出了几种亚型：Hadly等提出ⅠA齿状突骨折，定义为：齿状突基底部骨折，骨折端后下有较大的游离骨块，为固有的不稳定骨折。
Pederson和Kostuil提出ⅠB和ⅠC型骨折，ⅠB型骨折即anderson和D'Alonzo分类和Ⅰ型骨折和Althoff分类的B型骨折；ⅠC骨折的定义是，骨折线的一侧或两侧至少位于副韧带上方，相当于Althoff分类的A型骨折。
此外，还有一种特殊类型的齿状突骨折：骨骺分离。
当枢椎齿状突出症约2岁时，继发性骨化中心发生在其顶部。
12岁以后，它与枢椎齿状突的主要部位融合。
4岁时，齿状突本身开始与枢椎体融合，其中大部分可在7岁左右完成。
因此，在7岁之前，齿状突骨折以骨骺分离为特征。
骨折保守治疗是怎样的治疗骨折的保守治疗一般采用中医手法整复，手摸也会，当闭合复位效果良好时，再采用小夹板或石膏外固定，并合理使用压垫。
对于有移位的骨折必须行手法整复，再采用夹板或石膏固定，一般固定４～６周，至于无移位的骨折则不需要整复，仅用夹板或石膏固定即可，通常可取得较为满意的治疗效果。
保守治疗手法复位具有操作简单，成本低，安全性好，痛苦小等优点；但夹板或石膏外固定终究不是牢靠固定，加上腕关节活动频率较高，故复位后的位置维持比较困难，且肿胀消退后将使原本相对稳定固定的效果进一步减弱，而这也是多数患者所忽略的，没有及时就诊调整，导致骨折容易再发生移位。
一、整复方法1、伸直型骨折：一般体位取坐位，老年患者可取平卧位，嘱患者配合外展患肢，屈曲肘关节９０°，掌也朝下。
一助手握住患肢前臂上段并维持肘关节屈曲位，注意紧贴皮肤握紧，防止牵引时手下滑动，造成牵引失效，且可能搂伤患者皮肤，也会对患者产生一定的也理压力；术者两手紧扣大小鱼际肌，两拇指并列置于远端背侧，其余四指环抱置于其腕掌部，此时术者和助手身体向后倾斜，运用重力反方向巧匀用力拔伸２－３分钟，待手下感觉骨折端重叠移位已纠正后，在维持牵引力条件下，骤然猛抖，同时迅速掌屈尺偏腕关节，使骨折复位，最后用拇指顺摸烧骨边缘，是否仍存在阶梯感，以确保复位效果。
2、屈曲型骨折：患者取坐位或平卧位，同样嘱患者配合外展患肢，屈曲肘关节９０°，此时前臂应处于中立位或旋后位。
一助手握住患肢前臂上段并维持肘关节屈曲位，另一助手持握患肢手指，两助手运用身体后倾之重力拔伸牵引２－３分钟，牵引时同样需注意紧贴皮肤握紧。
待重叠移位已基本矫正后，术者置于骨折远端掌侧的两手拇指使劲向背侧推挤，置于近端背侧的食、中、环Ｈ指同时向掌侧按压，此时负责牵引手指的助手徐徐背伸并尺偏腕关节，使之复位，随后与伸直型一样，用拇指顺摸烧骨边缘，是否仍存在阶梯感，以确保复位效果。
二、固定方法1、夹板固定：复位满意以后，患者前臂运用４块小夹板超腕关节固定，分别置于掌侧、背侧、烧侧及尺侧。
枢椎齿状突骨折【概述】枢椎齿状骨折并非少见，在成人颈椎骨折脱位中占10％～15％，不幸的是，仍不时有齿状突骨折在首次就诊时被漏诊的报道。
任何外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬，伴或不伴神经压迫症状的患者，应当给予反复的X线检查，包括CT检查，以免可能的齿状突骨折遗漏。
【诊断】详尽、准确的受伤史和体格检查，常能使医师考虑到这种损伤的可能。
摩托车事故是年轻人群中齿状突骨折的常见原因，在老年人群中这各损伤的最常见原因是简单的坠落。
枢椎齿状突骨折伴后脱位是比伴前脱位更加严重的损伤，出现神经症状的概率也更大，在老年人群中更为常见。
X线检查是诊断齿状突骨折的主要依据和手段。
当诊断有怀疑时，应反复拍片，加摄断层片或行CT检查，MRI检查可提供脊髓损伤的情况。
在横切面上，齿状突和脊髓各占椎管矢状径的1/3，余1/3为缓冲间隙（图1）。
成人寰椎前弓后缘与齿状突之间距离（AO间距）为2mm～3mm，儿童略大，为3mm～4mm，超出这一范围即应考虑有齿状突骨折和/或韧带结构断裂。
开口位片上齿状突两侧不对称，亦应怀疑该部位的损伤。
清晰的开口位片可以显示齿状突骨折及骨折类型。
侧位片可显示骨折类型及前或后的移位和是否有寰枢椎脱位。
另须注意有无合并颈枕部其他部位的畸形和骨折。
图1 齿状突和脊髓各占椎管矢状的1/3诊断需与寰椎横韧带断裂、横韧带撕脱及寰枢椎后脱位相鉴别。
横韧带断裂时AO间距超过5mm，齿状突完整。
横韧带撕脱时可见开口位片上的寰椎侧块间出现不规则骨块，CT横扫可明确诊断，显示寰椎侧块面的小缺损及游离骨块。
寰枢椎后脱位在侧位X 线片上显示前弓与齿状突位置颠倒，在齿状突前方或顶端有时可有小的骨折碎片存在。
此外需注意有无合并枕颈部畸形。
如寰椎枕化、颅底扁平等。
一个齿状突骨折的诊断应包括以下五点：（1）齿状突骨折的类型；（2）有无移位及方向；（3）有无神经损伤；（4）有无伴髓的邻近骨骼和软组织损伤；（5）有无合并全身其他部位损伤。
成人齿状突骨折的治疗策略首席医学网 2008年04月25日 11:05:02 Friday129∙中华临床医师杂志征稿 ∙内科临床新进展研讨班 ∙长城国际心脏病学会议 ∙妇产科主任临床研讨班 ∙全国中医难治病学术会 ∙膝关节置换二届研修班 ∙神经肌肉病诊治学习班 ∙护患沟通技巧培训班 ∙临床护理用心理咨询 ∙IOF 亚洲骨质疏松班 ∙膝关节置换术研修班 ∙全国机械通气技术培训 ∙2009国际临床骨测量班 ∙口腔正畸学术会议征稿 ∙ 广东研究生学术论坛作者：戴力扬 作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院骨科,上海200092加入收藏夹中国民族民间医药是中国核心期刊（扩刊版）来源期刊…中华现代临床护理学杂志征稿[医院现金流量表的编制][产后抑郁症分析]·开塞露用于肛肠疾病术前肠道准备的效果·中小型餐饮行业餐具消毒检测的管理建议·护理记录单中相关法律问题的分析及对策·我国医疗费用上升主要原因便秘病人护理护理杂志：诚信征稿、发表快[两种中期妊娠引产方法观察][护理风险管理]·写作技巧| 临床心理学研究计划写作要点·会议| 第三届妇产医学新进展热点会议【摘要】对于齿状突骨折的治疗目前无一致意见，且尚无充分证据支持骨折的非手术或手术治疗选择。
影响骨折愈合的因素包括骨折平面、是否移位和移位程度以及患者的年龄，笔者建议的手术适应证包括明显移位或成角、年龄>50岁、ⅡA型骨折、非手术治疗不能维持骨折稳定和陈旧性骨折。
手术治疗应尽量选择前路螺钉内固定而避免融合。
【关键词】颈椎损伤；齿状突骨折；内固定Strategy of treatment for odontoid fractures in adultsDAI Li yang(Department of Orthopaedic Surgery,Xinhua Hospital,School of Medicine Shanghai Jiaotong University, Shanghai200092,China)Abstract：There is a lack of general consensus on the treatment of odontoid fractures in adults,and sufficient evidence to support treatment standards has not been foundyet.Fracture healing may be related with the level and displacement of fracture,and the age of patients.Surgical treatment is recommended for Type Ⅱand Ⅲfractures in case of significant displacement or angulation,50 years and older,comminution (Type ⅡA),inability to maintain fracture stability with conservative means and remote fractures.For surgical treatment,anterior screw fixation should be considered before arthrodesis.Key words:cervical spine injury;odontoid process fractures;internal fixation枢椎齿状突骨折是一种比较常见的颈椎损伤, 在所有颈椎骨折中占10%～15%,而在枢椎骨折中则占半数以上。
齿状突骨折常导致寰枢椎不稳以及颈髓的急性或慢性受压以至危及生命,其发生数呈逐步上升趋势。
对于齿状突骨折的临床和基础研究已有许多报道,但对一些问题远未形成共识。
笔者拟就齿状突骨折的治疗及相关问题进行探讨。
1影响骨折愈合的因素对于齿状突骨折的治疗目前尚无一致意见，多数学者认为应对影响骨折愈合的因素作具体分析并采取相应的治疗措施。
1.1骨折平面对于齿状突骨折有多种分类系统,目前临床多采用Anderson D'Alonzo分类［1］,即根据骨折发生的部位分成3型，Ⅰ型:齿状突尖端翼状韧带附着部的斜形骨折,非常罕见,约占4%;Ⅱ型:齿状突与枢椎椎体连接处的骨折,占65%;Ⅲ型:枢椎体部骨折,这一部位相当于胚胎时期前寰椎与尾侧颈2体节融合处,占31%。
多数作者认为在这一分类系统基础上,结合患者的年龄、骨折段移位的方向等因素能够判断骨折的预后并选择有效治疗方法。
此外，Hadley等［2］报道Ⅱ型齿状突骨折呈粉碎性,并在齿状突基底部前方或后方有游离骨折片,命名为ⅡA型骨折。
尚有人报道齿状突垂直骨折。
一般认为,Ⅰ型齿状突骨折由于周围多数韧带仍保持完整, 因而为稳定性骨折。
除非合并寰枕或寰枢关节脱位, 采用简单的局部制动骨折一般均能愈合而无后遗症,即使骨折不愈合亦不会出现临床症状。
Ⅲ型齿状突骨折经外固定治疗大多可愈合,当骨折移位或成角明显无法复位甚至引起神经损害症状时可考虑手术治疗。
相比之下，Ⅱ型齿状突骨折不愈合的发生率最高, 其需要手术治疗的机会也更多。
1.2骨折移位能否获得稳定的骨性愈合与骨折移位与否及移位程度有密切关系,但对骨折移位方向与骨折愈合的关系仍有争论。
一般认为齿状突后移位是导致骨折不愈合的最重要因素,当骨折发生移位时骨折不愈合的发生率远高于未发生移位的病例，而骨折向后方移位不愈合率要明显高于向前方移位者。
1.3患者年龄老年人齿状突骨折病情多危重,全身情况差,故选择治疗方法的余地小,预后也相对较差。
据Hanigan等［3］报道,80岁以上老年人齿状突骨折19例中，就有5例在创伤后早期死亡,死亡原因主要为呼吸系统并发症。
根据笔者的观察,老年人齿状突骨折具有以下特点：(1)造成齿状突骨折并不一定需要很强的暴力,患者在就诊时常不如交通事故致伤者那样受到重视,故很容易被漏诊;(2)Ⅱ型骨折病情多较严重,可能与老年人齿状突骨折后骨折向后移位相对多见有关。
向后移位不仅可造成较严重的神经症状, 而且容易导致骨不连;(3)骨折不愈合率较高。
Frangen等［4］最近报道老年病例手术治疗效果要优于非手术治疗。
2应当重视非手术治疗尽管在齿状突骨折的手术治疗已取得一定进展，但尚无证据支持手术治疗所有的齿状突骨折，因此非手术治疗作为重要的手段仍占有一定地位。
非手术方法可用于治疗I型骨折及无移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折，即使有移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折也可在复位后行保守治疗。
齿状突骨折的非手术治疗方法主要包括牵引、支具及石膏等。
对于Ⅰ型骨折可用颈领固定，而Ⅱ、Ⅲ型骨折则以halo支具效果最佳。
治疗期间应强调密切观察随访,以防止骨折发生再移位。
关于Ⅱ、Ⅲ型齿状突骨折手术治疗的适应证，笔者认为以下情况应优先考虑：(1)有明显移位或成角；(2)年龄>50岁；(3)ⅡA型骨折；(4)非手术方法不能维持骨折稳定；(5)陈旧性骨折。
根据循证医学的理论，建议就齿状突骨折的治疗开展深入研究，特别是随机对照研究，以进一步规范治疗。
3手术治疗应尽量选择前路螺钉内固定前路螺钉内固定治疗齿状突骨折自20世纪80年代初报道后已在临床逐渐应用,这一技术显然具有其独特的优越性，如不需植骨、不需坚强外固定等,更重要的是这一技术能在最大限度保存寰枢椎正常生理活动范围的同时直接对骨折进行内固定,从而有效地促进骨折愈合［5］。
一些作者认为前路螺钉内固定技术尤为适合于多发伤的治疗,也有人提出这一方法在陈旧性齿状突骨折甚至骨不连的病例也可考虑应用。
而采用后路寰枢椎融合术治疗Ⅱ型齿状突骨折则存在明显的弊端:首先,寰枢椎融合将导致寰枢椎正常生理活动范围不同程度的丧失,特别是寰枢椎的轴向旋转大约占整个颈椎轴向旋转范围的40%~50%,寰枢椎融合所产生的影响由此可见;其次,寰枢椎融合对于向前移位的齿状突骨折起到张力带作用, 但如用于向后方移位的齿状突骨折不仅骨不连发生率高,而且会加重骨折向后移位程度压迫脊髓。
因此，齿状突骨折的手术治疗应尽量选择前路螺钉内固定而避免融合术。
施行前路螺钉内固定手术时, 应认真掌握手术适应证。
当齿状突骨折合并横韧带断裂时,单纯前路齿状突螺钉固定应为禁忌,此时可行后路寰枢椎融合或前路经寰枢关节螺钉内固定及融合手术,也可在前路螺钉内固定基础上再行后路寰枢椎融合术。
此外,齿状突骨折的骨折线走行方向也可能对前路螺钉内固定的效果产生一定影响。
Roy Camille等［6］将Ⅱ型齿状突骨折根据骨折线方向作进一步分型:1型:骨折线斜向前下方;2型:骨折线斜向后下方;3型:骨折线成水平方向;4型:齿状突基底部粉碎骨折。
对于Roy Camille Ⅰ型骨折，即骨折线斜向前下方的骨折,由于螺钉方向与骨折线近乎平行，很难将骨折确实固定,故不宜采用前路螺钉内固定。
前路螺钉内固定手术对于手术者技术操作要求较高,而术前使骨折达到解剖复位是保证手术成功的关键所在,同时还应强调在X线透视监护下完成手术。
此外,齿状突的解剖变异也可能给手术造成意想不到的困难,鉴于此,手术前应根据CT扫描结果了解齿状突的高度、前后径和横径。
如齿状突口径较小,则应考虑选用其他术式。
固定可采用1枚或2枚螺钉,但对于多数国人则很难用2枚螺钉固定。
尚有部分病例手术显露比较困难，而经皮手术可弥补这一不足,其创伤小的优点也显而易见［7］。
齿状突骨折常合并寰椎骨折。
Guiot等［8］则提出齿状突骨折合并寰椎骨折有以下4种类型:(1)Ⅱ型齿状突骨折合并Jefferson骨折;(2)Ⅱ型齿状突骨折合并寰椎前弓骨折;(3)Ⅱ型齿状突骨折合并寰椎后弓骨折;(4)Ⅲ型齿状突骨折合并寰椎后弓骨折及Ⅲ型枢椎滑脱。
对于此类病例应尽量选择前路螺钉内固定治疗齿状突骨折，而对于寰椎骨折行保守治疗即可，由此多可避免融合手术。
