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重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划医疗机构应当高度重视重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，加强监管力度。
针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，我院制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。
1.对重症监护病房（ICU）、手术室、产房、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。
贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）适宜于理规范（试行）》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对ICU 和手术部位开展综合性目标性监测，重点关注下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等的患者，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的质控医生和质控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的控制。
2. 加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。
消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。
医疗机构要按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。
对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。
使的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。
进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。
3.严格执行无菌技术操作规程、医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作手术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染，院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中无菌技术执行情况。
重点科室医院感染管理制度
重点科室医院的感染管理制度是指在医院中，对于重点科室如手术科、重症监护室、产科等高风险科室的感染预防和控制的一套规范和制度。
重点科室医院感染管理制度主要包括以下内容：
1.院感管理委员会：设立院感管理委员会，由医院领导班子成员牵头，包括感染科专业人员、临床科室主要负责人等组成，定期召开会议，制定和审议院感管理相关制度和工作计划。
2.标准操作规范：制定相关的感染管理操作规范，包括手卫生、消毒灭菌、防护用品使用、医疗废物处理等方面的规范，提供给医务人员参考和遵循。
3.感染风险评估和监测：对重点科室进行感染风险评估，包括评估手术感染风险、血源性感染风险、空气传播感染风险等，针对不同风险级别采取相应的监测和防控措施。
4.培训和教育：建立医务人员感染管理培训制度，定期进行感染管理知识和技能培训，提高医务人员的感染管理意识和能力。
5.感染事件报告和处理：建立院内感染事件报告制度，医务人员发现感染事件需要及时报告，并采取相应的处理措施，进行感染源定位和追踪。
6.消毒灭菌管理：加强对手术器械、医疗设备、床上用品等的消毒灭菌管理，确保医疗环境的清洁与安全。
7.隔离措施：针对传染性病例或患者进行隔离措施，包括单病房、负压隔离、接触预防等，保护其他患者和医务人员的安全。
8.医务人员健康监测：对医务人员进行健康监测，包括体检、职业暴露监测等，及时发现和处理患病人员，避免交叉感染。
以上是重点科室医院感染管理制度的一些主要内容，根据具体情况可以进行适当的调整和完善。
医院管理者应重视感染管理工作，确保患者和医务人员的安全。
重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划重点环节、重点人群、高危险因素和重点部门是医院感染管理的重要概念。
重点环节包括各种手术、注射、插管、内镜诊疗等操作，需要无菌技术和医疗用品的清洗消毒与灭菌，以及传染病与多重耐药的隔离等。
重点人群包括外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用等患者，以及合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。
高危险因素包括手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物和免疫力低下。
重点部门包括手术室、麻醉科、隔离病房、发热门诊、腹泻门诊、内镜室、血透室、重症监护室、消毒供应中心、检验科、设备科、药剂科和总务科等。
医院感染的危险因素包括病人自身因素、手术和侵入性操作、环境因素、缺乏必要的设备、医疗器械的消毒灭菌不合格、重复使用一次性医疗用品、医疗用品来源不规范、临床操作不规范、血液来源不安全、医疗用水不安全、废弃物处理不规范、不重视手部卫生、不合理使用抗生素、生物媒介引起虫媒性传染病发生、对消毒隔离重视不够、医务人员自我防护意识较差、缺乏有效的监测手段和技术、医院的建筑不合理和科室控制医院感染风险的执行力差等。
针对医院感染危险因素，需要做好以下监测管理工作：提高病人的免疫力，缩短住院时间；侵入性治疗时做好无菌操作；完善卫生设施，做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作；做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量；增设必要的消毒设备；可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌；禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范；医务人员认真执行临床操作规范，严格执行无菌技术操作；保证血液来源安全；保证医疗用水安全；保证废弃物处理规范；认真执行手卫生；合理使用抗生素。
14、加强传染病和多重耐药菌的隔离措施，严格消毒并做好医务人员自我防护，确保医院环境的清洁和卫生。
15、加强消毒灭菌监测和感控人员的自查监测质量，认真做好终末消毒，改善或合理布局工作空间，定期培训研究控制医院感染的相关知识，将控制医院感染风险的执行情况纳入科室绩效考核。
重点环节重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度医院感染是指患者在接受医疗过程中，由于各种原因引起的新发感染。
其中，重点环节和重点人群是医院感染防控工作的重点对象，因此需要建立相应的管理监测方案和制度。
本文将重点介绍医院感染危险因素管理监测方案与相关制度。
一、重点环节医院感染危险因素管理监测方案1.手卫生管理方案：手卫生是医院感染防控的基础措施之一、手卫生管理方案主要包括手卫生的基本知识培训、操作规范的制定和执行、设施设备的配置和使用等内容。
通过不断监测和评估医护人员的手卫生行为，及时纠正错误和强化培训，以保证手卫生的有效实施。
2.消毒灭菌管理方案：消毒灭菌是医院感染防控的重要环节。
消毒灭菌管理方案主要包括消毒灭菌操作规范制定和执行、消毒灭菌设备的维护和管理、消毒灭菌指标的监测和评估等内容。
通过对消毒灭菌操作的监测和评估，及时发现和解决问题，保证消毒灭菌的有效性。
3.手术感染管理方案：手术是医院感染发生的高危环节之一，手术室的感染防控十分重要。
手术感染管理方案主要包括手术室环境、手术器械、手术人员的感染控制等内容。
通过手术室的定期监测和评估，及时发现和解决问题，保证手术室的洁净度和手术操作的规范性。
4.药品使用管理方案：药品使用是医院感染防控的重要环节之一、药品使用管理方案主要包括药品的采购、储存、配药、使用以及废弃物处理等内容。
通过对药品使用的监测和评估，及时发现和解决问题，保证药品的质量和安全性。
二、重点人群医院感染危险因素管理监测方案1.感染科室管理方案：感染科室是医院感染管理的重点科室之一、感染科室管理方案主要包括感染科室的设置、人员配置、培训和督促等内容。
通过对感染科室的监测和评估，及时发现和解决问题，保证感染科室的工作能力和质量。
2.病房感染管理方案：病房是医院感染发生的高危环节之一，病房感染管理尤为重要。
病房感染管理方案主要包括病房的清洁卫生、患者的隔离和消毒等内容。
通过对病房的监测和评估，及时发现和解决问题，保证病房的洁净度和患者的安全性。
医院感染应知应会1.医院感染暴发？上报？处理？医院感染：住院患者在医院内获得的感染。
无明确潜伏期的感染，规定在入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
医院感染三要素：传染源、传播途径、易感人群。
医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
法定代表人为第一责任人（本院徐剑院长）。
科室医生上报过程：发现后第一时间报告院总值班及科主任，科主任核实后第一时间上报院感办及医务科。
①5例以上疑似医院感染暴发②3例以上医院感染暴发任一情形⇨12小时内向安陆市卫计委安陆市疾控报告。
①10例以上的医院感染暴发②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染任一情形⇨2小时内向安陆市卫计委市疾病预防控制中心报告。
疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。
2.医院前五位多重耐药菌名称？本科室的前五位多重耐药菌是什么？鲍曼不动杆菌耐药的主要原因？多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌。
其定义为一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药，而不是一类中的三种。
其中，一类只要有一种耐药或中介就算一类。
如何有效控制多重耐药菌：1）合理使用抗生素；2）早期检出带菌者；3）危急值管理；4）科室采取积极措施（具体措施参见：详细版应知应会）多重耐药菌感染危险因素有：老年、免疫功能低下、近期（90天内）3种及以上抗菌药物、接收中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作、既往多次或长期住院/入住ICU、既往有MDRO定值或感染史。
2019年我院前五位的耐药菌名称：（由检验科提供）。
自述科室前五位多重耐药菌名称。
鲍曼不动杆菌耐药的主要原因：抗菌药物的不合理使用；没有严格执行手卫生。
为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危（wei）险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。
现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的 3 人以上。
2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列“待评估的高危因素”逐一打分。
3. 风险的可能性(P)：测定风险发生的可能性，分为 3 个等级：高、中、低，对应的风险系数为 3，2，1。
4. 风险的严重性(S)：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为 3 个等级：高、中、低，对应的风险系数为 3，2，1。
5. 风险的可测性(D)：分为 3 个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。
6. 风险优先系数(RPN)的计算：风险优先系数(RPN) =风险发生可能性(P)×风险发生的严重性(S)×风险的可测性(D)。
7. 风险水平：RPN≥18 风险水平评定为高；9≤RPN＜18 风险水平评定为中； RPN＜9 风险水平评定为低。
8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。
科室需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。
(措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施)9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。
10. 本评估表一式 2 份，一份交感染管理科，一份科室留存。
11. 本评估表在评估结束后即将上交感染管理科。
1．科内对手卫生落实情况进行检查(洗手液、快速手消毒及干手设施等) 2．科室内部指定专人考核3．宣传手卫生相关知识、制度、措施4．每月进行手卫生督查及整改1．科内举办多重耐药菌防控知识培训2．加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3．评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4．每月进行自评、整改1．落实手术部位相关感染的 SOP2．科室学习、培训、考核相关知识3．做好术前皮肤准备(淋浴、去除毛发等)、血糖控制、肠道准备等4．每月对措施施行情况自查并反馈1．按 VAP、UTI、CRBSI 的 SOP 实施2．对科室组织学习培训、考核相关知识3．针对风险评估因素，每天监测评估4．每周、每月、每季对 ICU 进行该项目的实施情况督查并反馈1．提高医务人员医院感染的防范意识2．严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3．重视手卫生4．合理用药5．减少侵入性操作1．每月科室必须自查符合规范要求2．每季度接受院感染科检查，加强整改3．科室应加强培训，持续质量改进1．自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，催促达标2．了解本科室前五位病原菌3．加强院感相关知识的培训及宣教4．在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进1．所有一次性物品须从资产管理部库房领取2．每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3．库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地≥20c m，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。
重点环节、人群与高危因素（三管）管理与监测检查路径一、查看资料:1.科内有风险因素评估记录（2015.2016年的资料）, 并有针对性的控制措施。
2.重症医学科、急症ICU、CCU、新生儿ICU有导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率记录,3.科内有下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度措施及落实的记录, 查看手术及三大导管控制措施量表是否规范执行, 填写是否完整, 资料按要求归档放入指定文件盒内4、查看ICU等高危科室综合质量记录本每月是否落实自查, 综合质量记录本填写是否完整, 主任或护士长是否签名, 检查时9月份应有六次自查记录, 有无追踪整改及原因分析。
查看科室反馈整改通知书是否按要求归档, 齐全。
二、访谈内容: （医生、护士各一名）（一）呼吸机相关肺炎（VAP）的预防措施1.如无禁忌症, 应将床头抬高30—45°；2.对存在VAP高危因素的患者, 常规做口腔护理, 每日至少两次；3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；4.指导患者正确咳嗽, 必要时翻身拍背, 以利于痰液引流；5.严格掌握气管插管或切开适应症, 使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；6.对气管插管或切开患者, 吸痰时应严格执行无菌操作, 吸痰前后, 医务人员必须遵守手卫生规范；7.建议使用可吸引的气管导管, 定期（每小时）做声门下分泌物引流；8.呼吸机螺纹管每周更换一次, 有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器中须使用无菌水, 每24h更换一次, 螺纹管冷凝水应及时作为污水清除, 不可直接倾倒在室内地面, 不可使冷凝水流向患者气道；9.对于人工气道/机械通气患者, 每天评估是否可以撤机和拔管, 减少插管天数；10.正确进行呼吸机及相关配件的消毒:(消毒呼吸机外壳、按钮、面板, 使用75%酒精擦拭, 每天一次；(耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等, 首选清洁消毒机清洗消毒, 干燥封闭保存。
院感科重点科室重点环节重点人群的医院感染高危因素评估及感重点科室、重点环节、重点人群的医院感染风险评估及预防不同科室存在不同的感染风险因素，包括机械辅助呼吸、留置中心静脉导管、留置导尿管、基础疾病、病情危重和长期卧床等。
免疫机能不健全、有创操作多、留置中心静脉导管和机械辅助呼吸也是感染风险因素。
不同的风险因素会导致不同类型的感染，如呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染和上呼吸道感染等。
为了预防和控制这些感染，医院需要采取相应的措施。
例如，在XXX和新生儿室，需要实施呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程，加强对基础疾病和有创操作的管理，防止血流感染；在产房和口腔科，需要注意血源性传染病的传播，加强隔离措施和消毒管理。
除此之外，医务人员的手卫生、空气净化管理、皮肤护理、温箱、奶瓶、奶嘴、婴儿食品的管理等也是预防和控制感染的重要措施。
同时，还需要落实相关制度，加强医院感染监测和行干预。
针对不同科室和环节的感染风险，医院需要制定相应的防控措施和制度，如导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程、导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测流程和皮肤软组织感染监测流程等。
此外，还需要制定血源性传染病血液透析隔离制度、血液透析设备消毒管理制度、产科医院感染监测制度等。
总之，医院感染的预防和控制需要全体医务人员的共同努力，不断完善防控措施和制度，保障患者的安全和健康。
1、落实医疗机构口腔诊疗器械消毒，确保经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病得到有效清洗、消毒和灭菌。
2、落实“四手操作”制度和医务人员手卫生规范，规范手术器械清洗、消毒和手术切口感染防护。
3、认真做好物表和环表的清洁消毒工作，定期进行医院感染监测，发现问题及时干预。
4、消毒供应室布局流程合理，清洁流程和污染灭菌过程符合要求。
按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒和灭菌效果监测”要求进行清洗消毒和灭菌效果监测，严格禁止无菌物品过期。
医院感染暴发应急处置预案一、目的为预防、控制医院感染暴发的发生发展，指导和规范医院感染暴发的应急处置工作，保证医疗安全。
二、范围适用于我院医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。
如系传染病引起的暴发，可同时参照我院《传染性疾病应急预案》三、定义1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
其中同种同源可指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种同医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品、使用同一种灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染怀疑同一来源等）2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
四、标准（一）处置工作原则：处置过程实行调查与控制措施同步进行，以人为本，减少危害；统一领导，分级负责；快速反应，共同协同；积极采取措施，防止医院感染暴发的扩散。
（二）组织体系及职责:1、领导小组：组长：院长副组长：主管业务副院长成员：医院感染管理委员会全体成员。
职责：研究并制定发生医院感染暴发事件时的控制预案；发生医院感染流行或暴发趋势时，应当按照医院感染诊断标准对本院的医院感染暴发成立与否做出判断；负责统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染暴发的调查与控制工作，并按要求报告有关卫生行政部门。
领导小组办公室设在院感科，负责落实领导小组部署的各项具体工作，督促我院按应急预案开展工作，落实各项处置措施。
2、技术专家组：组长：主管业务副院长副组长：医务部主任院感科科长护理部主任成员：感染科主任妇产科主任儿科主任药剂科主任质控科科长消化中心主任急诊科主任重症医学科主任骨外科主任泌尿外科主任脑外科主任呼吸内科主任麻醉科主任麻醉科护长消毒供应中心护长检验科主任职责：负责对医院感染暴发卫生应急处置进行技术指导；负责对感染病例实施医疗救治，对下一步预防控制措施提出建议等。
