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宁夏回族自治区基本医疗保险门诊大病病种目录和诊断标准
一、高血压及其并发症
未服用降压药物情况下，非同日两次或两次以上血压测定所得的平均值收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，以及有下列并发症之一者均可：
1、冠状动脉性心脏病；
2、心力衰竭；
3、心律失常（心房颤动、病态窦房结综合症、房室传导阻滞和
室内传导阻滞、多源性室性早搏、室性心动过速）；
4、脑血管疾病；
5、肾脏疾病：血肌酐升高超过17 7pLmol/L或2.Omg/dl；
6、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出）o
二、冠心病
有住院病历明确冠心病的诊断。’
三、糖尿病及其并发症
1、糖尿病症状样壬意时间血浆葡萄糖水平≥
l1.1mmoVL(200m~gcdl)；
2、空腹血浆葡萄糖水平≥7.Ommol/L( 126mg/dl)；
3、OGTT试验中，2hPG水平≥ll.1mm01JL(200mg/dl)o两次测
量结果均符合1.2.3任何一项均可，以及有下列并发症之一者：
l、周围神经病变：有相应的临床表现和体征，超声有下肢血管
斑块或狭窄者，肌电图阳性，受损神经在一支以上，有糖尿病足；2、植物神经病变：有胃轻瘫、腹泻及便秘相交替、尿潴留等体
征，或有肌电图改变和超声检查阳性者；
3、糖尿病肾病：有连续三次以上的尿微量白蛋白阳性者（>30μLg/dl）；
4、糖尿病视网膜病变：达到Ⅱ期（含Ⅱ期）以上糖尿病眼底表现；
5、糖尿病性心脏病：需符合冠状动脉性心脏病及心力衰竭认
定标准者；
6、脑血管病：符合脑血管病认定标准者。
7、糖尿病周围血管病变：符合临床及超声表现。
四、恶性肿瘤放疗或药物治疗
1、有病理诊断依据；
2、无病理诊断依据但出现临床症状（有体征及影像学依据）。
五、器官移植术后抗排斥治疗
1、以病志有手术记录为主；
2、结合影像学及病史资料的报告。
六、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）
1、HbsAg阳性或HCV RNA阳性抗HCv阳性或抗HBC阳
性≥6个月；
2.ALT≥2倍正常值或T-BiL≥34.2umol/L；
七、肝硬化
1、慢性（病毒性）肝炎或其他慢性肝病病史；
2、出现腹水、上消化道Ⅲ咖+川饼练白钳，川昏游旃9，，向矽4，l 腹膜炎、电解质紊乱等并发船；
3、ALT≥2倍正常伯：
4、血白蛋白测定伯(A J：A<35∥I，；
5叫总胆红素∽一ⅢI。)水tP：，卜I|iJ。∥Ij4,211川¨㈨；
6、血常规提示有脾功能几}Jl和身；
7、有超声等影像提尔朋byi}／．，鹏，／1：Lff舱，
须同时具备1、7颂，和2、=j、4.5．(彳f ，J131，，
八、透析治疗
l、存在原发性或继发性肾脏疾病；存在慢性肾功能衰竭3个月以上；
2、实验室检查达到以下指标：
BUN>20mmol／l；Cr>450umol/l，肾小球滤过率(双肾SPECT)一般
<10ml/mm，糖尿病<15ml/mrn，Cr在450-707rrlrnol/l之间。
3、Cr在707mmol/l以上。
符合1、2的情况且合并有其他系统并发症者，符合3之条件者。九、慢性肾脏病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性
肾炎、肾病综合症）
1、患肾脏病三个月以上，尿蛋白两次阳性，或有泌尿系统影像
学检查异常；
2、可合并高血压（>140/90mmHg）；
3、有肾脏病理学检查异常；
4、持续血尿：尿红细胞≥5个／HP（非离心），或红细胞计数≥
10000个／ml，异型细胞>70%。
其中第1为必要条件。
十、类风湿性关节炎
1、晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；
2、有3个或3个以上的关节肿痛，至少6周；
3、腕、掌指、近指关节肿痛至少6周；
4、对称性关节肿痛至少6周；
5、有类风湿结节；
6、手x线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；
7、血清类风湿因子含量升高或抗角蛋白抗体(AKA)(+)、抗环
胍氨酸抗体(CCP)(+)。
有上述7项中4项即可认定。
十一、精神病
1、精神病史连续一年以上；
2、凡自知力受损、社会功能受损、无法进行有效交谈的精神障
碍类疾病。
十二、小儿脑性瘫痪
1、致病因素发生在母妊娠期、新生儿期或婴儿期；
2、婴儿期出现的中枢性瘫痪；
3、除外进行性疾病（代谢病、肿瘤等）所致的中枢性瘫痪；
4、除外正常小儿一过性运动发育落后。
十三、儿童支气管哮喘（包括支气管哮喘和咳嗽变异型哮喘）支气管哮喘的诊断标准：
1、反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染，、运动等有关；
2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延；
3、支气管舒张剂有显著疗效；
4、除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；
5、对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘。
咳嗽变异型哮喘的诊断标准：
1、持续咳嗽>1个月，常在夜间和（或）清晨发作运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时
间抗生素治疗无效；
2、支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；
3、有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作
辅助诊断；
4、排除其他原因引起的慢性咳嗽。
5、支气管激发试验阳性。
十四、再生障碍性贫血
1、全血红胞减少或一系细胞减少，网织红细胞百分数 在上述1 1项中，如果有4项或以上阳性，则可认定。 十七、苯丙酮尿症（包括经典型苯丙酮尿症和四氢生物蝶呤缺乏症） 1、血苯丙氨酸浓度测定可以确诊，p he≥2 mg/dl以上（免疫荧光法测定）； 2、年龄稍大儿童可伴有智能发育落后，头发由黑变黄，皮肤 白，特殊体味等症状。 十八、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗 1、有心脏血管支架手术的治疗经过和住院病史资料； 2、各种心脏血管支架手术后，需抗凝治疗的。 十九、帕金森氏病 1、震颤：典型震颤为静止性震颤。 2、强直：多自一侧上肢近端开始，以后扩展至全身。 3、运动障碍：写字过小症、慌张步态、面具脸、说话不清、吞咽困难。 4、姿势反射异常。 5、其它：自主神经紊乱、眼部体征、精神及智能障碍。 6、颅脑CT：可正常或有不同程度的脑萎缩改变，表现为蛛网 膜下腔及脑沟增宽、脑室扩大。 符合1.3中的一项并符合2.4.5中任何一项者。 二十、强直性脊柱炎 l、腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息后无改善。 2、颈椎、胸椎、腰椎一处以上活动受限。 3、放射学标准：单或双侧骶蕾关节炎≥Ⅱ级o 符合临床症状加放射学标准或临床症状加血清学标准HLA— B27阳性可认定。 二十一、干燥综合征 1、主要指标：抗SSA抗体阳性和（或）抗SSB抗体阳性。 2、次要指标9项：①眼干和（或）口干持续3个月以上；②瘸腺反复肿大或持续性；③猖獗龋；④滤纸试验毒5毫米／5分铸或角膜荧光染色阳性；⑤自然唾液流率≤0.03毫升份钟或腮腺造影异常； ⑥唇腺活检异常；⑦肾小管酸中毒；⑧高球蛋白血症或高璩蛋白血症性紫癜；⑨类风湿因子阳性或抗核抗体阳性。 符合主要指标和次要指标中至少3条以上可认定。 二十二、慢性阻塞性肺疾病 符合慢性阻塞性肺疾病临床诊断标准伴或不伴下列条件之一的：l、慢性阻塞性肺疾病急性加重期：出现发热和／或咳嗽、咳痰、喘息加重； 2、合并肺炎； 3、出现呼吸衰竭(P02<60 mmHg，PC02≥50删越k) 二十三、癫痫 1、既往反复发作的暂时性中枢神经系统功能失常所致的运 动、感觉、意识、行为、自主神经等不同障碍，或兼有之； 2、可有脑电图检查异常； 同时符合1、2条者可认定。 二十四、脑血管意外后遗症 1．头部CT确诊经住院治疗后病情好转； 2．有偏瘫等神经功能受损的后遗症，一个肢体肌力3级以下； 3．脑溢血、脑梗塞出院后留下偏瘫后遗症三个月后。 同时符合l、2、3者可认定。 二十五、慢性肺源性心脏病 l、右心衰症状和体征（颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大和压痛、水肿、胸水和腹水等）； 2、CT、X线胸片提示心界扩大，肺动脉段突出等； 3、心脏彩超提示右心室室壁增厚或扩张及收缩（或）舒张功能改变，心电图提示肺性P波。 4、肺部体症：桶状胸、肺气肿。 同时符合l、2、3、4项者可认定。 二十六、风湿性心脏病 l、有风湿性心脏病住院病史； 2、合并心功能不全或心律失常者； 3、心脏彩超示左心房增大，二尖瓣狭窄，伴有或不伴有二尖瓣关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣狭窄，关闭不全。 同时符合1、2、3条者可认定。 二十七、股骨头坏死 l、有既往住院病史； 2、主要标准、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部为主的关节痛'髋关节内活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇药应用史，酗酒史。 (1)x线改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄，股骨头内有分界的硬化带，软骨下骨有透X线带； (2)核素扫描中股骨头内热区中有冷区； (3)股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号或T2加权相有双线征； (4)骨髓活检示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近的骨小梁，有骨髓坏死； 3、次要标准 (1)X线示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁； (2)核素扫描示冷区或热区； (3)MRI示等质或低质低信号强度而无T1相的带状类型。 符合1和2、3条中的任何一项可认定。 二十八、重症肌无力 1、渐进性部分或全身骨骼肌易于疲劳，活动后加重，休息后减轻； 2、疲劳试验阳性； 3、抗胆碱酯酶药物试验阳性； 4、神经重复频率刺激检查阳性； 5、AChR抗体滴度测定增高。 认定条件-：具备前4条结合第5条可认定。 最新整理定点医疗机构医保医师管理办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。 第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。 第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责： （一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。 （二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。 （三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 （四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。 （五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。 （六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。 （七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。 （八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。 第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行： （一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。 酒店医疗管理制度 第一条为合理控制医药费用，使员工有切实、长期的医疗保障, 特制定本制度。 第二条本制度实施对象为酒店参加杭州基本医疗保险的员工和退休员工。 第三条综合办公室为酒店医疗统筹管理及执行部门。 条基本医疗费缴费标准和管理原则: 酒店参加______ 市基本医疗保险，单位按缴费额度的 ______ %缴费,计入统筹基金。统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金承担的部门医疗费。规定病种是指各类恶性W瘤、系统性红斑狼创、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。 第五条员工个人帐户的建立和管理： (—)员工按本月工资总额的 _______ %缴纳，由单位按月代扣并全部计入个人帐户。其中退休人员不交纳医疗保险费。 （二）酒店以年为计算单位，根据员工的工龄按一定比例给予医疗补贴并计入个人帐户，具体按以下规定执行： 1. ____ 周岁以下的按本人上年度工资总额的_____ %划入； 2. ____ 周岁至_____ 周岁以下的按本人上年度工资总额的— _%划入; 3. ___ 周岁至退休前的按本人上年度工资总额的_____ %划入； 4.退休退职后至______ 周岁以下的按本人上年度基本养老金的 ______ %划入，本人基金养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的 __________ %划入； 5?____ 周岁（含_____ 周岁）以上的按本人上年度基本养老金 的____ %划入，本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老 金的，按上年度统筹地区人均基本养老金的 %划入； 6?综合办为每位员工建立个人帐户和医疗报销台帐，登记每位员工医药费报销情况。员工凭医疗费报销凭证经综合办登记核准后到财务部报销。 7 ?综合办于次年月底前对每位员工上一年度的医疗费报销情况进 门诊大病学习资料 一、可以定点在社区的门诊大病病种及限额 二、同时患有两种或两种以上病种患者的限额核定 1、定点在同一家定点医药机构 多病种限额=基础限额+增加限额 基础限额：按照就高的原则,以病种限额最高的作为基础限额。 增加限额：将其余病种限额相加后测算增加额：2000元以下(含2000元)增加1000元；2000元至3000元（含3000元）增加1500元；3000元以上，增加限额2000元。 例一：某患者核准病种为高血压合并心、脑、肾等并发症,支气管哮喘。 基础限额：取高血压合并心、脑、肾等并发症限额3500元； 增加限额：支气管哮喘限额2200元,增加限额标准在2000元至3000元(含3000元)之间，故增加限额1500元。 该参保患者的最终限额为3500+1500=5000元。 例二：某患者核准病种为慢性肾功能不全；类风湿性关节炎;帕金森氏病。 基础限额：取慢性肾功能不全限额6000元； 增加限额：类风湿性关节炎限额2000元,帕金森氏病限额2500元，合计4500元,增加 限额标准在3000元以上，故增加限额2000元。 该参保患者的累加限额为6000+2000=8000元。 2、定点在两家或两家以上定点医药机构 同时患有按规定必须定点在两家或两家以上定点医药机构的门诊大病患者，病种限额分别核定。 三、办理门诊大病证的注意事项 （一）申办材料 1、参保人申请办理“高血压病合并心、脑、肾等并发症”及“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种需携带材料： 有住院确诊的，市南区、市北区、李沧区确诊医院限定为三级医院；其他区市确诊医院为三级医院或当地二级综合医院。参保患者提供上述医院的住院病历以及并发症的客观检查材料，不需提供相关病种的长期门诊病历。 没有住院确诊的，参保患者需提供二级及以上医院或签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊确诊病历、治疗记录、相关用药明细及相关检查材料等。 2、申请办理其他慢性门诊大病病种需提供： （1）相关病种出院记录； （2）两年或两年以上相关病种经门诊治疗病历及相关用药费用明细单； （3）相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图、心血管造影报告等，作为相关病种及其合并症的诊断依据； （4）一张一寸照片； （5）青岛市社会保障卡。 3、恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病要求提供： （1）相关病种出院记录； （2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能检查化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告； （3）一张一寸照片； （4）青岛市社会保障卡。 4、须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。 （二）办理期限 1、大病办理时间为10个工作日。 2、新增病种需7个工作日。 四、支付比例 1、职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。 2、居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、65%；二档缴费的成年居民支付比例分别为75%、65%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比 门诊医保培训资料 目录：一、首先明确医保不予支付的项目； 二、相关法律法规节选； 三、关于门急诊就医的处方用药（详见我院医保办发3号文件）； 四、关于门诊委托代配药； 五、门诊大病医疗。 一、首先明确医保不予支付的项目： 有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付： （一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用； （二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用； （三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用； （四）国家和本市规定的其他情形。 二、相关法律法规节选： 定点医疗机构和定点零售药店的相关科室和工作人员严重违反医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施。 第十七条：定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。 第二十条：职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。 定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。 第三十条：职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理： （一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐； （二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。 定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。 第三十四条：定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。 定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第二十条第二款、第三十条、第三十四条规定，或者违反其他医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的，市人力资源社会保障局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、3000元以上10万元以下罚款；情节严重的，可以中止其基本医疗保险结算关系或者取消其定点资格。 1、上海市医疗保险局、上海市卫生局关于重申门诊换药、注射等项目收费规定的通知【沪医保〔2002〕118号】： A、凡属于一次诊断多次治疗的项目，如门诊换药、理疗、针炙、推拿、血透、 放疗等，按每疗程（5次治疗）收取一次挂号费和诊疗费。 B、对注射、静脉注射、补液等一律不得重复收取挂号费和诊疗费。 2、关于重申加强医保门急诊就医管理若干问题的通知[沪医保〔2004〕83号] 关于《门急诊就医记录册》的使用 （1）各医保定点医疗机构应当严格执行《就医记录册实施意见》。参保人员在本市医保定点医疗机构就医，按规定享受门诊急诊或门诊大病基本医疗保险待遇时，必须同时使用《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》）与《门急诊就医记录册》。 （2）经治医师应当按照《就医记录册实施意见》和卫生行政部门门急诊病历书写规定，在《门急诊就医记录册》上记录本次就医内容，做到用药处方、检查单与《门急诊就医记录册》记录相符。 三、关于门急诊就医的处方用药 （一）各医保定点医疗机构应严格执行《医保用药若干规定》和《关于进一步重申医疗机构执行〈关于基本医疗保险处方用药的若干规定〉的通知》（沪医保〔2004〕15号），不得采用限制每张处方金额（主要发生在公立医院，院内规定一 特病准确的称呼是“门诊特殊病种”或“门诊规定病种”。在https://www.doczj.com/doc/557264779.html,（沈阳市社会医疗保险管理局网站）上的称呼是“门诊规定病种”。以下医院就是能办理特病手续的医院。在下面哪个医院体检就在哪个医院办理特病手续并领到特病证。 门诊规定病种体检医院-解放军第二O二医院 门诊规定病种体检医院-解放军四六三医院 门诊规定病种体检医院-辽宁省糖尿病治疗中心 门诊规定病种体检医院-辽宁省血栓病中西医结合医疗中心 门诊规定病种体检医院-辽宁省肿瘤医院 门诊规定病种体检医院-沈北新区中心医院 门诊规定病种体检医院-沈阳军区总医院 门诊规定病种体检医院-沈阳市传染病院 门诊规定病种体检医院-沈阳市第九人民医院 门诊规定病种体检医院-沈阳市第七人民医院 门诊规定病种体检医院-沈阳市第四人民医院 门诊规定病种体检医院-沈阳市第五人民医院 门诊规定病种体检医院-沈阳市二四二医院 门诊规定病种体检医院-沈阳市二四五医院 门诊规定病种体检医院-沈阳市红十字会医院 门诊规定病种体检医院-沈阳市精神卫生中心 门诊规定病种体检医院-沈阳维康医院 门诊规定病种体检医院-沈阳医学院奉天医院 门诊规定病种体检医院-沈阳医学院沈洲医院 门诊规定病种体检医院-苏家屯区中心医院 门诊规定病种体检医院-中国医科大学附属第四医院 门诊规定病种体检医院-中国医科大学附属第一医院 门诊规定病种体检医院-中国医科大学附属盛京医院 门诊规定病种体检医院-辽宁省人民医院 门诊规定病种体检医院-辽宁电力中心医院 门诊规定病种体检医院-武警辽宁省总队医院 办理特病证所需材料： 1、下支架的住院病志（上面要盖有所住医院的红章，医院都有专门复印病历的地方儿，但要在出院后7至10天后才能复印，因为出院后病房才能把病人的病历转到档案科，这其中转病历需要1周左右）； 2、身份证及身份证复印件2张 3、两张近期一寸照片 4、医保卡、就医手册 办证原则：相中哪个医院就在哪个医院办，相信哪个医院就注明到哪个医院取药。 注：1、以上的体检医院，医保中心每月规定其中几个办理特病，这个你需要打听一下（本着早办早受益的原则，选择出合适的医院。 2、“血管支架术后抗凝治疗”特病证的有效期是一年，因为服用这种抗凝药物只需要术后一年。（我公公去年3月份支架，从4月份起特病，到今年4月份支架的特病费用是最后一期，5月份就没有了。老年人常见病高血压、糖尿病只要符合特病条件，均可办理特病。） 3、各个医院对持有特病证的人“个人自付比例”是不一样的。 沈阳军区总医院、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员85%（15%是从医保卡里个人交付的里面扣，下面的比例也都是这样）、退休人员90%；其他定点医疗机构在职人员87%、退休人员92%。 附件1 青岛市医疗服务项目价格 使用说明 《青岛市医疗服务项目价格》（以下简称《医疗价格》）包括《青岛市医疗服务价格使用说明》《二级及以上公立医疗机构医疗服务项目价格》《政府办基层医疗卫生机构医疗服务项目价格》《部分新增医疗服务价格项目》《门诊可单独收费一次性医用耗材》《现行服务项目中已明确医保支付范围的材料》《青岛市临床用血项目医保支付政策》。 二级及以上公立医疗机构、政府办基层医疗卫生机构的医疗服务项目及价格分别按照《二级及以上公立医疗机构医疗服务项目价格》《政府办基层医疗卫生机构医疗服务项目价格》所列项目及价格执行。 一、《二级及以上公立医疗机构医疗服务项目价格》《政府办基层医疗卫生机构医疗服务项目价格》设项目编码、财务编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、计价说明、统筹金支付范围九个栏目。 （一）项目编码 “项目编码”由字母和数字共八位混合码组成。各字母、数字代表不同的含义（具体附后）。 （二）财务编码 “财务编码”为医疗机构内部财务编码： —1— B—为“床位收入” C—为“诊察收入” D—为“检查收入” E—为“治疗收入” F—为“手术收入” G—为“化验收入” H—为“护理收入” I—为“卫生材料收入” J—为“输血收入” K—为“其他收入” （三）项目名称 “项目名称”以国内现行医学教科书中规范的名称或我国临床习惯通用名称命名。命名的一般顺序为：路径＋部位（病变）＋方法＋术式。 项目名称采用简体中文书写，特殊需标注外文的，采用外文缩写（或全称）标注于中文名称后面的括号中。名称中“/”表示“或者”，指并列关系。例如“门/急诊留观诊察费”，指门诊或急诊留观诊察费。 （四）项目内涵 “项目内涵”统一规范了医疗服务价格项目操作过程中常规使用的设施、设备，以及提供的技术服务内容（包括操作过程、主要路径、方法或步骤），是制定价格的重要参考依据。 项目内涵中使用的“含”“不含”和“包括”专门名称，具体含义如下： —2— 新农合一般慢性病病种范围及认定标准 （一）Ⅱ期及以上高血压 血压达到确诊高血压水平，并具备下列各项中的一项：1、Ｘ线、心电图或超声检查见有左心室肥大；2、眼底检查见有眼底动脉普遍或局部狭窄，眼底出血或渗出；3、蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高；4、脑血管意外或高血压脑病；5、左心衰竭；6、肾功能衰竭。 （二）冠心病(非隐匿型) 1、心脏扩大（心脏超声提示心室扩大）； 2、心功能不全（心功２－３级）； 3、急性心梗病史（心电图、酶学改变等）； 4、严重心律失常。必须同时具备第ｌ、２、３项或第１、２、４项。 （三）有并发症的糖尿病 明确诊断的糖尿病合并以下并发症其中之一者：1、微血管病变。眼底血管病变及肾病，相关检查呈阳性；2、大血管病变。心、脑、四肢血管病变有症状及相关检查呈阳性。 （四）急性脑血管意外后遗症 1、有脑血管病史一年以上； 2、有肢体功能障碍，肢体肌力三级以下（含三级）或出现共济失调及麻痹的； 3、头部ＣＴ或核磁等显示病灶（梗塞灶或出血灶）。同时符合以上三条。 （五）结核病（免费项目除外） 有书面明确的结核病活动期的病史资料（包括实验室检查报告、临床影像学诊断报告、功能检查报告、二级及以上 医院的医疗证明或出院录 。城市区救治定点医院为河南科技大学第一附属医院新区医院。 （六）精神病 有精神病专业医疗机构出具的诊断证明书或者精神病专业医疗机构门诊、住院病历复印件及相关检查单。精神专科定点救治医疗机构可指定市管精神专科定点医院。 （七）类风湿性关节炎 1、符合风湿病学（ARA）诊断标准病程6个月以上； 2、关节肿胀指数≥6； 3、关节疼痛指数≥12； 4、关节功能III 级或以上。 5、相关检查检验项目①类风湿因子定量异常； ②手部Ｘ光拍片异常。符合两条以上，其中第1项为必备条件。 （八）强直性脊椎炎 （1）双侧X线骶髂关节炎≥III期。（2）双侧CT骶髂关节炎≥II期。（3）CT骶髂关节炎不足II级者，可行MRI 检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%,且增强斜率>10%/min者。（4）骶髂关节病理学检查显示炎症者。符合临床标准第（1）项及其他各项中之3项，以及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断AS。 （九）慢性阻塞性肺气肿 具有COPD病史，同时有肺气肿的症状和体征，符合以下其中一项条件：1、肺动脉高压，右心室增大（肺动脉第2音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音）。2、右心衰症状和体征 城乡居民医保新增20种门诊规定病种准入标准 根据马鞍山市《关于城乡居民基本医疗保险新增门诊规定病种确认标准及调整门诊规定病种相关管理规定的通知》，6月1日起，我市城乡居民医保门诊规定病种将新增精神障碍（重性）等7种特殊门诊慢性病病种准入标准，同时新增慢性肾炎等13种常见门诊慢性病病种准入标准。 此次新增的城乡居民门诊规定病种包括：精神障碍（重性）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）、心脏起搏器置入术后（抗排异治疗）7种特殊门诊慢性病病种；新增慢性肾炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、重症肌无力、特发性血小板减少性紫癜、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、肌萎缩、支气管哮喘、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）13种普通门诊慢性病病种。这意味着患上述病种的城乡居民参保患者，门诊治疗费用也可以享受医保统筹基金报销。 门诊规定病种鉴定机构为具有相应鉴定权限的市人民医院、市中心医院、十七冶医院、市中医院、市妇幼保健院、市第四人民医院、解放军第86医院、当涂县人民医院。门诊规定病种鉴定医师为我市门诊规定病种鉴定机构相关专科在职副主任及以上医师，且第一执业点为该医疗机构的医保协议医师。 参保人员患有Ⅱ期以上（含Ⅱ期）高血压、饮食控制无效的糖尿病、心力衰竭、冠心病、脑血管意外恢复期、慢性阻塞性肺病的可任选一家门诊规定病种定点医疗机构；活动性肺结核（包括其他脏器结核）定点医院为市第四人民医院（其中博望区新市卫生院为门诊规定病种“肺结核”定点医疗机构），精神病维持治疗期、精神障碍（重性）定点医院为市中心医院、市第四人民医院、慈安精神病医院、解放军第86医院及中爱精神病医院，参保人员可任选其中一家；其余病种定点医院为一家二级及二级以上具有相关专科的定点医疗机构。 （非正式文本，仅供参考。若下载后打开异常，可用记事本打开） 慢性病门诊医保办理流程城乡居民门诊慢性病病种28种： 序号病种最高限额 报销比例 一档缴费二档缴费 1 恶性肿瘤放化疗与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 2 尿毒症透析与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 3 器官移植抗排异与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 4 慢性再生障碍性贫血与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 5 血友病与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 6 高血压3期3000 63%(一级) 57%（二级） 73%(一级) 67%（二级） 7 I型糖尿病4000 60% 70% 8 II型糖尿病3000 63%(一级) 57%（二级） 73%(一级) 67%（二级） 9 活动性肺结核4000 60% 70% 10 结核性胸膜炎4000 60% 70% 11 慢性活动性肝炎4000 60% 70% 12 支气管哮喘3000 60% 70% 13 脑出血、脑梗塞恢复期3000 60% 70% 14 银屑病4000 60% 70% 15 冠心病（心功能3级）3000 60% 70% 16 慢性阻塞性肺气肿3000 60% 70% 17 类风湿性关节炎4000 60% 70% 18 慢性肾功能衰竭4000 60% 70% 19 重症肌无力4000 60% 70% 20 重度精神病药物治疗4000 60% 70% 21 系统性红斑狼疮4000 60% 70% 22 多发性肌炎4000 60% 70% 23 垂体瘤（催乳素瘤）4000 60% 70% 24 帕金森氏病4000 60% 70% 25 癫痫4000 60% 70% 26 风湿热4000 60% 70% 27 肝硬化4000 60% 70% 28 慢性丙型病毒性肝炎与住院年最高支付限额合并计算60% 70% 办理流程 1.持参保人社保卡、身份证、户口本等有效证件； 2.二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或 住院病历、诊断证明等材料； 3.近期一寸彩色免冠照片2张。 持以上材料到高新区政务大厅（健康街惠贤路）一楼4号窗口领 取《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》并办理。 通过 门诊就诊须知一、东院就诊流程图 二、西院就诊流程图 初诊患者复诊患者（到一层门诊大厅“建卡处”办理京医通卡或做社保卡关联） 预约者未预约者 取预约号挂号 交费 分诊 候诊 就诊 检查 取药 三、门诊类别 专家门诊专科门诊普通门诊特需门诊 四、挂号须知 （一）挂号形式 1、预约挂号：①电话预约：114 ②网络预约https://www.doczj.com/doc/557264779.html, ③现场预约挂号：医护工作站、挂号窗口（仅限东院一楼挂号窗口）。 2、窗口挂号 （二）挂号时间及地点：每天7:00 —16:00在一楼挂号窗口,16:00停止挂号或额满即停止；（三）取预约号时间和地点： 东院：取预约号时间和地点：周一至周五每天7:00开始在二、三楼挂号收费通柜窗口；周一至周五每天8:00以后各个收费、挂号窗口，均可以取预约号。周末只开一楼窗口。 西院：周一至周五每天7:00-8:00在一层挂号收费窗口取预约号；8:00以后一层、二层、三层收费挂号窗口均可取预约号。 （四）挂号注意事项 1.遵照“实名制”挂号要求，初诊病人请携带患者本人有效身份证件（身份证、军官证、护照、港 澳证原件），到门诊大厅建卡处办理“京医通卡”或持社保卡进行卡关联后方可挂号（挂号同时需购买门诊医疗手册） 2.“京医通卡”押金十元，如有丢失，可到收费窗口办理挂失。 3.一位患者同时间段、只能挂∕预约同一科的一个号。 4.挂号窗口可以挂门诊当天号，上下午号同时挂；也可挂次日之后的非产科号。 5.就诊顺序：以挂号顺序为准，不以到达时间为准；遵循预约优先的原则。 （六）就诊时间 8:00～12:00，13:00～16:30，挂号之后，限本时段就诊有效。 五、门诊科室设置、简介 产科简介（门诊设在东院门诊楼一层） 产科是北京妇产医院最早成立的支柱科室，是经北京市卫生局批准的市级重点建设学科及全国重点科室，有雄厚的技术力量。自2006年以来，年分娩量持续在10000~12000例以上，其中危重病例、有各种合并症的病例占到20%左右；我院产科是北京市六家产前诊断中心之一，已开展产前诊断工作数年；设有营养咨询门诊、产后盆底检测、康复训练等特色门诊。数十年来已形成完整的高危妊娠管理模式，不仅有完善的门诊服务，还设有妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病高危病房；分娩室还设有独立产房，提供全程陪产、分娩镇痛等特色医疗服务；是北京市高危孕产妇抢救及转会诊中心。产科曾获国家、部委、市级科研成果奖100余项，并承担国家自然基金项目多项，部分科研及临床医疗工作在北京乃至全国居领先位置。 儿科简介（门诊设在东院门诊楼三层） 儿科是我院的重点科室之一，全面负责我院新生儿的管理、听力筛查、保健随访及训练工作。不仅负责患儿的诊治，还提供一系列保健服务，如婴儿的体检、功能训练、生长发育及营养、视觉、听觉评估等，还负责高危新生儿的长期随访、早期教育及功能干预训练。 儿科病房共有病床32张，配备各种先进的抢救、治疗设施，可进行生命体征的持续监护与评价，为 中国海洋大学学生医疗管理办法（试行） （二00七年九月十七日） 第一章总则 第一条根据青岛市人民政府令[2007]191号《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》、青岛市劳动和社会保障局[2007]64号《关于〈青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的实施意见》的相关规定，结合我校具体情况，特制订本办法（以下简称《办法》）。 第二条适用对象 1、取得中国海洋大学学籍的在校全日制普通高等学历教育本科生、高职学生以及非在职研究生（以下简称“大学生”）适用本《办法》。 2、新生在取得学籍、经学校采集参保信息并缴费后，方可享受本《办法》所规定的医疗保障。 3、大学生自办理离校手续，并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受大学生医疗保障待遇。 第二章医疗管理 第三条管理机构 1、学校成立由分管校领导任组长，由教务处、学生工作处、研究生教育中心、财务处、后勤集团及校医院等部门主要负责人组成的学生医疗管理领导小组，负责研究解决学生医疗管理中的有关问题。学生医疗管理领导小组下设办公室，办公室设在校医院。 2、后勤集团财务科负责学生医疗费的报销结算，每半年同财务处结算一次。 3、校医院落实专人负责日常医疗管理和医疗费报销审核；如遇特殊情况应报请校医疗管理领导小组讨论决定。 第四条医疗补贴凭证 1、在校医院就诊、转诊及报销医药费时，均须出示本人学生证，否则按自费处理。 2、大学生不得借用他人学生证看病，一旦发现，取消双方当事人医疗保障待遇半年。 第五条登记和注册 1、各学籍管理部门应于每年新学年开学后三周内，将本专科生、研究生新生中符合医疗保障制度的适用对象的名单按院、系、专业同时交财务处和校医院。 2、学生工作处、高职院、研究生教育中心应于每年9月30日前，将符合医疗保障制度的适用对象，按照青岛市劳动和社会保障局的规定组织制作学生基本信息表，并交到财务处和校医院。 3、校医院应在青岛市劳动和社会保障局规定的时间内，为本校符合规定的学生集中办理登记手续。 4、学生在集中登记以后，办理入学、转学或退学、复学的，由教务处、研究生教育中心提供相关的书面证明材料，校医院在每月的月初到青岛市有关部门办理补登记手续或者注销登记。 第三章投保及待遇 门诊大病服务指南 发布日期：2010-12-21 1、参保人员如何办理门诊大病证？ 参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市基本医疗保险门诊大病资格审批表》，并携带有关申报材料，包括：不少于两家医保定点医院或一家三级医院的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告（其中，申办高血压和糖尿病等慢性病的患者，需同时提交不少于近两年的门诊病历或其他与申请病种有关的检查治疗资料）、患者近期一寸免冠照片、社会保障卡等，到区市医保中心综合业务窗口办理。 恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病患者请提供：因诊治患相应病种住院的出院小结、病理报告单、申请人一寸照片，填写《青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表》，报综合业务窗口初审。 2、申办门诊大病证需要多长时间？ 申办恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血小板减少性紫癜、精神病、结核病、儿童血友病、儿童糖尿病、心脏瓣膜置换抗凝治疗和心、脑血管内支架植入术这17种大病和需要增加病种的，可以即时办理；其余病种办理时限为10个工作日。 3、办理门诊大门选择定点医院机构应注意哪些问题？ 办理门诊大病证选择定点医疗机构时，患者应根据本人 病情，自主选择定点医疗机构。其中，精神病患者定点需在第七人民医院、广济心理医院、麦岛精神病院、胶州心理康复医院中任选一所；肝炎后肝硬化患者定点需在传染病院或401医院任选一所；结核病患者定点需大胸科医院、市中心医院、胸科医院临邑路门诊部任选一所；此外，老年居民、重残人员和城镇非从业人员门诊大病定点除办理恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异、白血病和上述特殊病种外，定点必须是其签约定点社区。 4、什么是医疗年度？如何界定医疗年度的开始日？ 医疗年度是指从参保患者第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。门诊大病与住院等其它治疗方式的医疗年度合并计算。办证前一年内住过院的，门诊大病医疗年度从住院之日起算；办理门诊大病证前，未住过院的，医疗年度自门诊大病证批准之日起计算。 5、如何申请增加门诊大病病种? 除按正常申办门诊大病证的要求提供增加病种的材料外，还需携带原《门诊大病证》、专用病历，填写《基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请审批表》，报综合业务窗口初审。 6、持《门诊大病证》的人员，如何就诊及报销? 门诊大病的医疗费不是患者每次看完门诊后直接给予报销。目前，主要采取两种结算报销方式： 一是办理恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异和白血病四种大病的参保患者实行记帐结算，门诊大病医疗费每月在定点医院结算一次。结算时，患者只须支付个人应负担费用即可。二是除实行记帐管理的门诊大病病种外，其余门诊大病病种的门诊医疗费，由个人垫付，一个医疗年度期满后，患者携带门诊大病专用病历、双处方、化验检查报告、发票等材料，到定点医疗机构门诊大病窗口报销。如果患者医疗费花费较大，资金周转困难，医疗年度又不到期，按我市医保规定，医疗费达到3000元以上，在一个医疗年度内，可以中途在定点医疗机构报销一次。 7、《门诊大病证》如何年审? 患者门诊大病证医疗年度期满，报销门诊大病医疗费同时，将门诊大病证交与定点医疗机构，定点医疗机构及时予以网上年审。 个人办理年审的，请提供定点医疗机构出具的费用结算单（未结算的携带报销回执单）到各区医疗保险经办机构办理。 8、办理门诊大病业务应注意哪些问题? (1)参保人应按回执表约定的时间，持回执表到综合业务窗口领取办证材料及门诊大病证。 (2)参保人选择的定点医疗机构在一个医疗年度内不能变更，医疗年度期满需变更的，应在年审同时填写《变更申请表》。 吴亚萍口腔诊所计算机管理制度 （一）医保就诊急方案 为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到 的问题题，特制定医保就诊应急方案。 一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。 三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天 天杀工作。 四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时， 窗口工作作人员做好工收费工作。 吴亚萍口腔诊所药品管理制度 （一）药品报损制度 1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。 2. 药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。 3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。 4. 凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。 （二）药品有效期管理制度 1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。 2. 药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。 3. 药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。 4. 门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。 5. 药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。 湖州市基本医疗保险定点医疗机构 诚信自律服务公开承诺书 为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下： 一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。 医保医师管理规定文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI- 宜春城南医院 医疗保险定岗医师管理制度 根据医保相关政策和法规，为进一步规范我院医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地维护参保人员的合法权益，让患者享有国家基本医疗服务，结合本院的实际情况，特制定本管理制度。 1、定岗医师应认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报院医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。 2、门诊开药必须遵守以下规范：（1）急性疾病不超过3天量；（2）慢性疾病不超过7天量；（3）行动不便者不超过两周量；（4）慢性病行动不便的患者，家属代取药挂号时，需同时出示患者身份证。（5）患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期服用的同一类药物，不超过30天的药量。 3、严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病人出院带药的规定。 4、坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。 5、严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。积极推进临床路径工作，减少住院日与住院费用。 6、医保患者病历记录应及时、准确、完整、清楚。在医嘱中真实、详细、完整的记录各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检查化验报告单齐全。? 7、专人负责医保病历、处方检查，定期召开全体临床医生及相关人员会议，进行病历、处方点评工作。对于医保工作中发现的问题，及时反馈信息，分析原因，认真纠正。 8、对于违反医保规定的医疗行为，严格按照医院相关规章制度给予相应的处理。对一个月内拒付3人次以上的，通知科主任和当事人约谈；连续被约谈两个月的医生，停一周处方权；拒付费用由医师个人承担，每笔拒付另加罚50元。 编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。 甲方：青岛市社区卫生服务中心（站）家庭医生：联系电话： 乙方：参保人姓名：个人编号： 参保类别：口在职职工□退休职工 口老年居民口重度残疾人员□非从业人员 联系电话： 家庭住址路号栋单元户 第一条为提高参保人基本医疗保障和健康水平，努力实现“人人享有基本 医疗卫生服务”的目标，根据〈〈关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的 通知》（青人社发【2012】20号）及其他相关文件，甲乙双方自愿签订本协议。 第二条甲方应通过教育和采取切实管理措施保证社区医生遵守职业道德， 为乙方提供健康管理和基本医疗服务。因病施治、合理检查、合理用药的原则。甲方不得以任何形式对乙方设定报销限额或将门诊统筹包干标准分解到个人，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。乙方应配合医生进行诊疗，优先使用国家 和省规定的基本药物，不得强行索要药品或诊疗项目。对乙方不合理的要求，甲 方有权拒绝。 第三条按照社区首诊制要求，乙方患病应首先在甲方就诊。就诊时，乙方应 携带本人社保（医保）卡、居民身份证。普通门诊费用必须即时报销。就诊结束后， 甲方将医疗费明细即时录入结算系统，打印结算收据，乙方只缴纳个人自负部分， 并在社区医院留存的记账联上签字。甲方应将收据联交乙方。 第四条乙方因病情需要转诊住院的，应由医生审核签字，按规定办理转诊 登记手续。参保职工转诊后可按规定享受社区转诊优惠待遇，未办理转诊的，按 原规定结算，不享受社区转诊优惠待遇；老年居民、重度残疾人员、非从业人员 未经甲方办理转诊登记手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 深圳市劳动和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险门诊大病 管理办法》的通知 广东省深圳市劳动和社会保障局 深圳市劳动和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险门诊大病 管理办法》的通知 深劳社规〔2008〕11号 各有关单位： 为保障我市社会医疗保险参保人患门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）的有关规定，我局制定了《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》。现予印发，请遵照执行。 深圳市劳动和社会保障局 二○○八年四月二日 深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法 第一条为保障我市社会医疗保险参保人（以下简称参保人）患门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）的有关规定，制定本办法。 第二条本办法所指门诊大病如下： 第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。 第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。 肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。 市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。 第三条本办法第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人；本办法第二类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人。 第四条参保人患门诊大病，应在市劳动保障行政部门指定的诊断医院（详细名单见附件1）按以下程序办理确诊审核手续： （一）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专科诊断小组2名医师审核签名（其中1名为该诊断小组组长），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传递到市社会保险机构审核确认，《证明书》原件及相关疾病证明材料复印件由诊断医院按月报市社会保险机构建档保管。 城镇居民医疗保险管理规定 第一章普通门诊、急诊就医 第一条城镇居民医疗保险参保人（以下简称参保人）普通门诊就医仅在社区卫生服务机构享受报销待遇，在综合及专科医院与普通病人同等待遇。 第二条城镇居民医保卡是一种身份识别的标志，不能用于结算。 参保人就医时，挂号室工作人员凭医保卡售给参保人蓝色病历，参保人持蓝色病历就医。 第三条急诊病人不需留观及留观后不需住院的，按普通门诊对待；急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。 第四条危重病人在门诊抢救无效死亡的，其费用由参保人垫付，持门诊病历及费用单据到医疗保险机构报销。 第五条在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害发生的门急诊诊疗费用，累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，每年最高支付限额为2000元（个人按一定比例负担部分）。费用由参保人垫付，治疗结束后持门诊病历及费用单据到医疗保险机构报销。 第二章门诊规定病种就医 第六条城镇居民医疗保险参保人须持有济南市医保办发给的《门规医疗证》方可享受门诊规定病种的待遇。 第七条现有的门诊规定病种有以下三项：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗。 第八条门诊规定病种患者就医使用由市医保办统一制作的门诊规定病种专用病历。门诊规定病种患者就医时，须持《门规证》和《医保卡》，首先到医保办领取本人的《门诊规定病种专用病历》和双处方，其《门规证》暂由医保办保存。 第九条门诊规定病种患者挂号后，到相关科室就诊。接诊医师要核对参保人的医保卡，做到人证相符。门诊规定病种目录内的药品，使用门规专用双处方，每次处方量控制在两周以内，静脉用药控制在7天以内，参保人刷卡结算，只负担自负的部分；目录外的药品，须征得参保人同意，并签署《自费协议书》，使用普通处方。治疗其他疾病，使用普通处方，参保人完全自费。接诊医师要将参保人每次就诊的病情、检查、治疗、用药等情况在专用病历上作详细记录，以备审核。 第十条城镇居民医疗保险的用药范围、诊疗项目和服务设施范围参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。少年儿童需要增加的目录范围和支付标准按照国家和省的有关规定执行。 青岛市基本医疗保险门诊统筹政策问答 发布日期：2012-6-15 1、哪些人可以参加门诊统筹？ 参加了青岛市城镇职工基本医疗保险的退休和在职人员，以及参加了青岛市城镇居民基本医疗保险的老年居民、重度残疾人员以及非从业人员（以下称“参保人”）按规定正常缴纳医疗保险费的，均可参加门诊统筹并享受相关待遇。 2、参加门诊统筹是否需要另行缴费？ 门诊统筹金全部由医保基金划入，参保人不需要再另行缴费。 3、参保人参加门诊统筹如何办理？ 参保人应本着就近、方便的原则，自愿与具备门诊统筹资格的社区定点医疗机构（以下下简称定点社区）签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》(以下简称《协议》，)。定点社区不得以任何理由拒绝参保人签约定点。参保人签订《协议》时应提供本人社保卡（医保卡）和居民身份证。 4、签约门诊统筹费从何时享受待遇？普通门诊医疗年度是如何确定的？ 参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇，普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为本医疗年度的终止日。《协议》期满可续签或转签。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。参保人参保缴费半年以内的，只享受基本医疗保险个人账户待遇，不享受门诊统筹报销待遇。参保人不论单位或个人原因未及时缴纳医疗保险费超过3个月的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇，过后亦不得补缴补报。 5. 参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销？报销比例是多少？ 参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。 签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中基本药物的报销比例为60%。参保人在定点最新整理定点医疗机构医保医师管理办法.docx
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