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慢性乙型肝炎患者健康全程管理专家意见（三）肝博士杂志社乙肝防治的目标：通过疫苗预防接种，阻断传播途径，积极有效抗病毒治疗，最终控制并消除HBV感染。
慢性乙型肝炎治疗的目标是最大限度地长期抑制病毒复制，改善和恢复肝功能，减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化，延缓和减少终末期肝病如失代偿性肝硬化、肝细胞癌及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。
所以，目前来讲，抗病毒治疗是临床治疗慢性乙肝的关键，只要有适应证，就应当进行规范的抗病毒治疗。
如劳累、饮酒和药物等会加重病情，使病情复杂化。
病毒在体内持续复制，激发机体对病毒的免疫反应，导致肝脏受损。
如果免疫反应强而有效，有利于病毒清除；如果免疫反应较弱，不能清除病毒，引起炎症反应，则会导致肝组织反复损伤，纤维组织增生，最终导致肝脏的形态发生改变，形成肝硬化，少许患者甚至发展成肝癌。
因此，病毒持续复制是慢性乙肝疾病进展的根本原因。
如果在恰当时机进行抗病毒治疗，通过长期抑制病毒复制，可以减少免疫反应对肝脏的损伤，阻止或延缓疾病的进展。
既往研究证据已表明，通过抗病毒治疗，可以延缓甚至逆转肝硬化，减少肝癌，但还不能完全阻止肝癌的发生。
23、为什么说抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键？24、什么情况下需要抗病毒治疗？乙型肝炎病毒感染人体后疾病的进展，主要由人体的免疫功能状态和病毒本身的生物特性决定，其他因素理论上来讲，感染HBV后，如果能够检测到病毒都是乙肝病毒感染者，都应该抗病毒治疗。
但是，由于现有抗病毒治疗药物作用局的限性，只能抑制病毒且靶点单一，还达不到彻底清除HBV的效果。
在临床实际工作中也发现，ALT持续正常的患者，抗病毒效果差，且容易出现耐药。
因此，存在持续或反复ALT升高，同时HBV DNA阳性的患者，应该积极抗病毒治疗。
抗药病毒治疗的一般适应症包括：（1）H B VDNA≥104拷贝/ml；（2）肝生化指标异常，ALT大于2倍正常值上限；如用干扰素治疗，ALT应小于10倍正常值上限，血清总胆红素应小于2倍正常值上限；如果ALT小于2倍正常值上限，但肝组织学显示炎症坏死或纤维化分级在2级以上。
慢性乙型肝炎的抗病治疗方案慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染引起的一种长期存在的肝脏疾病。
乙型肝炎病毒感染是全球范围内的公共卫生问题，按照世界卫生组织的数据，全球有超过2亿人患有慢性乙型肝炎。
抗病治疗是控制疾病进展、减少并发症和改善生存率的关键。
本文将介绍慢性乙型肝炎的抗病治疗方案。
一、治疗目标慢性乙型肝炎的治疗目标是抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，防止肝硬化和肝癌的进展，改善生活质量，并最终实现病毒抗原阴转和抗体阴性。
具体治疗方案应根据患者的病情、乙型肝炎病毒的基因型和耐药情况、肝功能状态等因素来制定。
二、抗病治疗药物1. 免疫调节剂干扰素-α和干扰素-γ是常用的免疫调节剂，通过增强机体免疫力，抑制病毒复制。
干扰素治疗的副作用较多，如发热、乏力、头痛、肌肉酸痛等，且长期治疗应用的需求较高。
2. 抗病毒药物目前，乙肝抗病毒药物主要包括核苷（酸）类似物和核苷酸类似物。
核苷（酸）类似物主要有拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、司他夫韦等，核苷酸类似物主要有替比夫定。
这些药物通过抑制病毒反转录酶而抑制病毒DNA的合成和繁殖。
3. 肝保护药物有些肝保护药物如乙种维生素、抗氧化剂和抗纤维化药物等，可以减轻肝脏损伤，促进肝功能的修复和肝纤维化的逆转。
三、个体化治疗根据乙型肝炎病毒感染的不同阶段、肝功能状态和肝纤维化程度等，个体化治疗方案是必要的。
对于乙型肝炎病毒携带者，可通过定期随访、监测肝功能和病毒复制指标，积极干预防止疾病进展；对于慢性乙型肝炎患者，应根据病情的变化进行及时调整治疗方案。
四、联合治疗联合治疗是指同时应用两种或两种以上的药物来进行乙型肝炎的抗病治疗。
例如，联合干扰素和核苷（酸）类似物的治疗方案已被广泛应用，并显示出较好的临床疗效。
五、抗病毒治疗的适应症根据不同的适应症，抗病毒治疗可分为普通型和加强型。
普通型适用于乙型肝炎发病超过6个月的慢性乙型肝炎患者，从而降低肝硬化和肝癌的风险。
加强型适用于乙型肝炎病毒载量较高，肝功能和肝纤维化程度较差的患者，以期更快地抑制病毒复制和改善肝功能。
乙型肝炎慢性患者的药物治疗策略乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝脏疾病，全球范围内有数百万人感染。
乙型肝炎可分为急性和慢性两种类型，慢性感染可能导致肝硬化和肝癌等严重后果。
对于乙型肝炎慢性患者，药物治疗是一种重要的策略，能够有效地抑制病毒复制、改善肝功能和预防并发症的发生。
1. 药物治疗的目标乙型肝炎慢性患者的药物治疗目标是通过抑制病毒复制，减少病毒在体内的负荷，从而减缓肝脏损伤的进程。
此外，药物治疗还可以提高肝功能，减少肝炎相关的并发症，如肝硬化和肝癌的风险。
2. 常用的药物治疗方案目前，乙型肝炎慢性患者的药物治疗主要包括抗病毒治疗和免疫调节治疗两种方案。
抗病毒治疗是主要的治疗手段，常用的药物包括核苷酸类似物和干扰素。
核苷酸类似物（如阿德福韦、恩替卡韦）能够直接抑制病毒的复制过程，从而减少病毒在体内的负荷。
干扰素（如干扰素α）则通过增强机体的免疫反应，抑制病毒复制和扩散。
具体的治疗方案应根据患者的病情、病毒基因型和肝功能等因素进行个体化选择。
免疫调节治疗主要用于慢性乙型肝炎患者的免疫系统调节，以减轻肝脏炎症和纤维化。
常用的药物包括干扰素和抗病毒药物的联合应用，以及免疫调节剂，如替雷利珠单抗。
这些药物能够调节免疫系统的功能，减少肝脏炎症反应和纤维化的发生。
3. 药物治疗的注意事项在进行乙型肝炎慢性患者的药物治疗时，需要注意以下几个方面：首先，治疗前应进行全面的评估，包括检测病毒基因型、肝功能和肝纤维化程度等指标。
这些评估结果可以帮助医生选择最适合患者的治疗方案。
其次，患者在接受药物治疗期间需要进行定期的随访和监测。
这包括定期检测病毒载量和肝功能等指标，以评估治疗的效果和调整治疗方案。
另外，药物治疗期间应遵循医生的指导，按时按量服药。
同时，患者需要避免饮酒和使用对肝脏有损害的药物，以减轻肝脏负担。
最后，药物治疗并非一劳永逸，患者需要长期坚持治疗。
即使病毒载量下降或消失，患者仍需继续治疗一段时间，以避免病毒复发和肝炎的恶化。
２００２年流行病学调查结果显示，我国现症乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）感染率为９．０９％，大多数病情稳定，只有部分患者病毒复制活跃（ＨＢＶ ＤＮＡ水平增高），同时存在肝脏炎症，丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）增高，反复或持续的肝脏炎症可导致肝纤维化，并逐渐发展为肝硬化，少数患者则有可能发展为肝癌。
因此那些感染ＨＢＶ后出现肝脏炎症的患者需要得到及时治疗。
采取什么样的治疗方案才能取得最好的治疗效果是患者和医师共同关心的问题。
中华医学会肝病学分会与感染病学分会共同制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）中明确指出：慢性乙型肝炎的治疗目标是长期有效地抑制或清除ＨＢＶ，减轻肝脏炎症、坏死及纤维化，阻止或延缓疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及● 张大志（重庆医科大学附属第二医院感染科）疾 病慢性乙型肝炎的治疗策略—抗病毒治疗还是抗炎保肝？其并发症的发生，从而改善患者的生存质量和延长存活的时间。
《指南》十分重视如何及时有效地治疗慢性乙型肝炎患者，通读《指南》后，给我们一个深刻的印象是：抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键环节。
有关如何进行抗病毒治疗所占篇幅较大，详细介绍了抗病毒治疗的适应证，目前有效疾 病的抗病毒治疗药物及治疗效果。
经过广泛的宣传、教育，大多数从事肝病防治工作的专业医师对如何治疗慢性乙型肝炎有了正确的认识，医疗行为更为规范，治疗方案更为合理，能够更好地为患者朋友们服务。
但是长期被疾病困扰的患者朋友们对疾病的发展有正确的认识吗？他们了解该如何正确地进行治疗吗？前不久，中华医学会在全国六大城市的４２５例ＨＢＶ感染者进行了调查，发现了几个极为关键的问题：（１）大多数人认为慢性ＨＢＶ感染对自己的家庭生活（包括自己和孩子的关系，自己和伴侣的关系）产生了负面的影响；部分人担心会失去现有的工作；因担心传染给他人或他人担心被传染，社会活动、朋友之间的关系均受到很大的影响。
（２）很多患者缺乏乙型肝炎的疾病知识，１／３的人不了解引起乙型肝炎的根本原因是ＨＢＶ感染，相当一部分人对疾病的传播途径的认识存在误区，不了解真正的传播途径是血液传播及其他体液传播，而一起吃饭、拥抱、工作等普通社会接触并不会传染ＨＢＶ；大多数人在被诊断出ＨＢＶ感染后精力大不如从前，担心发展为肝癌，将近１／４的人认为不能忍受目前的症状，但也有少数人对疾病的发展缺乏正确认识，认为不会发展为肝硬化，肝癌。
慢性乙型肝炎的治疗目标、终点和策略根据2002年全国HBV感染者血清流行病学调查[1]，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)流行率为 9.09%，约1.2亿人，其中慢性乙型肝炎患者约为3000万人，如无正确治疗，慢性乙型肝炎患者 5 年后约 10%～20% 可发展为肝硬化，20%～23%可发展为失代偿期肝硬化，6%～15%可发展为肝细胞性肝癌(HCC)。
而5年存活率，代偿期肝硬化为 55%，失代偿期肝硬化为 14%。
每年死于乙型肝炎相关性肝病者约 30 万人。
此外，母亲为HBV携带者可通过垂直传播使婴儿受染，婴儿时期感染HBV者90%以上将成为慢性HBV携带者，隨着年龄的增长，可反复发作肝炎，最后演变为慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭和HCC，影响下一代的健康，危害极大，已成为重大的公共卫生问题。
一、慢性乙型肝炎的治疗目标由于慢性乙肝的特殊性，其治疗往往难以达到理想治疗终点；那么临床常用的治疗终点是怎样的呢？治疗目标应是长期、持续抑制和消除HBV 复制，从而减轻和防止肝炎病变加重、复发和肝纤维化；减少和预防进展为肝功能失代偿、肝硬化、肝功能衰竭和HCC；提高患者的生活质量和生存期[2～4]。
二、慢性乙型肝炎的治疗终点治疗终点应符合治疗目标。
最终和理想的治疗终点应是HBsAg 转阴或 HBsAg 血清转换( 血清HBsAg 阴性，抗 HBs阳性) 。
但目前抗 HBV 的药物和方法很少能达到这样的治疗终点，可能需要很长时期的有效治疗。
因此，目前抗病毒治疗，尤其是核苷类似物的治疗终点如下。
对乙型肝炎e抗原(HBeAg) 阳性的慢性乙型肝炎患者，应是 HBeAg 血清转换，血清 HBV DNA低于检测值下限、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 恢复正常，达到上述指标后，还应继续治疗至少半年，如仍保持上述指标者，可考虑停药观察[2～4]。
目前，多数学者认为HBeAg血清转换是HBV复制受抑制和肝组织病变好转的标志，并不等于病毒消除和肝脏病变恢复。
但亦有文献报道，在拉米夫定治疗出现HBeAg血清转换后，持久应答率差别很大，为38%～77%。
3年累积复发率为36%～54% [5，6]。
因此，出现HBeAg 血清转换后，还应继续治疗更长时间。
对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者，不能用HBeAg血清转换作为治疗终点，而是 HBV DNA水平达到检测值下限、ALT恢复正常。
疗程至少1年，最好能达到 HBsAg阴性或血清转换[2，7，8] 。
停止抗病毒治疗后，须密切随访观察血清 HBV DNA 水平的变化。
如有回升趋势，应立即应用有效的抗病毒治疗，使之达到长期持续抑制HBV 复制的目的。
三、慢性乙型肝炎的治疗策略综合治疗的方法仍是乙肝治疗的主导。
包括不同方法的联合应用以及同种方法中不同药物的联合等。
慢性乙型肝炎应采用综合治疗方法：抗病毒、免疫调节、抗炎、改善肝功能和抗肝纤维化治疗。
而抗病毒是主要和关键的治疗。
目前公认，有效的抗病毒药物是α -干扰素，包括聚乙二醇化α -干扰素(pegylated interferon- α，Peg-α 干扰素) 和核苷类似物。
但目前抗HBV 治疗的疗效尚不滿意，只能抑制而不能彻底清除病毒。
其原因很多，如 HBVcccDNA 难以消除；产生免疫耐受； HBV 可发生耐药突变而对核苷( 酸) 类似物产生耐药；以及 HBVDNA可与宿主细胞的 DNA 整合难以消除等。
但目前认为主要因素：一是 HBV 复制的原始模板—— HBV cccDNA 半衰期长，不易降解；目前的抗病毒药不能消除 HBV cccDNA。
HBV cccDNA 是 HBV持续复制和抗病毒治疗复发的原因。
二是患者存在不同程度对 HBV 的免疫耐受，使 HBV不易被免疫清除，长期甚至终身在体内存留和复制。
如何清除HBV cccDNA？目前认为有两种策略：①通过有效、长疗程的抗 HBV 药物治疗：可长期、明显抑制HBV外源性感染和内源性复制，持续减少和阻断对HBV cccDNA 库的补充，最后达到使其耗竭的目的。
因此，必须强调长期、有效的抗 HBV 治疗。
②打破免疫耐受，提高特异性免疫功能：消除免疫耐受，提高人体免疫功能，尤其是特异性细胞免疫功能，通过细胞溶解机制和非细胞溶解机制，消除细胞内、外的 HBV，包括 HBV cccDNA，这是根治 HBV 关键的治疗措施。
但由于免疫耐受的机制迄今尚不清楚，目前尚无有效治疗方法。
而免疫耐受机制和程度，个体差异很大，治疗效果亦不同。
到目前为止，尚无针对免疫耐受有效的特异性免疫治疗，各种治疗性疫苗尚在研究中。
研究 HBV 感染的免疫耐受机制和治疗，虽然难度很大，但这是治疗 HBV感染的根本措施，应加强研究。
如何进行长期有效的抗病毒治疗？近年来，高效、低毒的抗 HBV 药不断出现，为有效治疗慢性乙型肝炎创造了条件。
单一抗病毒药如α -干扰素，尤其是 Peg- α 干扰素疗效优于α -干扰素，每周注射1次，使用方便，因其有免疫调节作用，常有治疗后效应，易获得持续疗效，不产生耐药性。
但不良反应较多且大，不宜用于肝功能失代偿的患者，且须注射治疗。
新的核苷类似物不断出现，抗 HBV 疗效快而强，适应证较广，不良反应少，可以口服，使用方便，但须长期治疗；停药后易出现病情恶化；长期治疗易发生病毒耐药突变，可产生耐药而使病情反弹。
近年来，国内、外学者采用以下治疗方法：①联合治疗：是否可以提高抗 HBV 的疗效？到目前为止，尚无肯定有效的联合治疗方法。
但联合应用抗 HBV不同作用靶位和机制的药物，可能会产生抗 HBV的协同作用。
应选用何种药物联合？如何联合？其耐药性和不良反应如何？尚须进一步研究。
且联合治疗药费较贵，是否符合药物经济学原则，有待进一步研究。
②序贯治疗：将有效的抗 HBV 药连续、交替和顺序应用于治疗。
其可长疗程并有效地抗HBV，防止病毒耐药突变和减少药物不良反应。
新的有效抗 HBV 药的不断研制和临床应用，为序贯治疗创造了更多可供选择的有效药物和良好的治疗条件，符合长期、有效抗 HBV 治疗的原则。
但应选择哪些有效的抗 HBV 药物？如何进行有效的序贯治疗？还须进一步研究。
③个体治疗：根据病毒的特点(如 HBV 的基因型、病毒变异情况等)、患者的个体因素( 如年龄、肥胖等) 和免疫状态；对抗 HBV治疗的应答和耐受性等。
个体治疗是减少抗 HBV治疗个体差异，提高抗 HBV 疗效的有效治疗方法。
但影响因素很多而且复杂，尚须进一步研究。
慢性乙型肝炎是一种难治性疾病，目前要彻底清除 HBV，达到疾病治愈的目标，还有很大的难度。
如何打破患者的免疫耐受？如何清除 HBVcccDNA？如何监测和防止病毒的耐药突变？合理的抗病毒药物的治疗终点是什么？适宜的疗程应该多长？均有待进一步的研究和解决。
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