·继续医学教育· 动静脉畸形Arteriovenous malformationsRandolph S. Marshall 著 孔令学 刘伟 郑鲁 译1 引言1.1背景脑动静脉畸形（AVM）出血占所有卒中的2%。
因为AVM是青年人脑出血的原因之一，故有必要对与AVM处理有关的诊断和治疗步骤有一个清晰的了解。
与脑AVM有关的病死率为10%，致残率约为50%。
1.2病理生理学AVM是一种先天性病变，是许多动脉与静脉纠结在一起形成的复杂血管团，其间通过瘘道直接连接。
动脉的肌层不完整，引流静脉通常因通过瘘道的高速血流冲击而扩张，二者之间没有毛细血管床。
这些异常血管的形成和发展过程还不清楚。
目前正在研究血管活性蛋白的无序生产情况，以找出血管形成与病理生理学之间的联系。
AVM通过3种主要途径导致神经功能缺损。
（1）出血最常见于脑实质内，也可见于蛛网膜下腔或脑室；（2）对于未发生出血的患者，AVM通常可导致癫痫发作，大约50%的患者会发生癫痫；（3）很少一部分患者在几个月到几年内出现进行性神经功能缺损，这种缓慢进展的神经功能缺损与AVM的血流虹吸作用使毗邻脑组织缺血（盗血现象）有关。
另一种解释是逐渐增大的A V M的占位效应或引流静脉的静脉高压引起了神经功能缺损。
1.3频度在美国，脑AVM的发病率还不清楚，总体人群的终生检出率约为1/10万。
A V M的全球发病率也不清楚，通常认为与美国的发病率相近。
1.4病死率和致残率虽然美国大约有30万人患脑A V M，但估计只有12%出现症状。
出血后病死率为10%~15%，致残率约为50%。
1.4.1出血AVM患者发生颅内出血的总体危险性为每年2%~4%。
具有某些特殊血管造影特点的A V M首次或再出血的危险性增加，这些特点包括：存在回流至脑深部小的引流静脉，AVM病灶内动静脉压力相对较高。
后一特点只能利用超选择导管血管造影才能测定。
再出血发生率为15%~20%，通常发生在出血后第1年内。
虽然A V M出血的最初症状与其他原因的脑出血难以区别，但其恢复相对较好，其中部分原因是由于AVM患者较年轻，部分是由于脑功能重组造成的。
1.4.2癫痫以癫痫作为首发症状的A V M患者占1/4~1/2。
癫痫可以是局灶性发作或进一步发展为大发作。
通常应用抗惊厥药就能取得满意疗效。
1.4.3偏头痛10%~50%的AVM患者会出现头痛。
如果没有癫痫或出血，顽固性头痛可能是惟一的临床症状。
头痛可能表现为典型偏头痛或表现为非特异性无显著特征的头痛。
1.5种族尚未发现有种族差异性。
1.6性别无性别差异。
1.7年龄尽管普遍认为A V M是先天性的，但临床症状最常见于青年人。
AVM导致的出血或癫痫发作作为一种突发现象可发生在儿童或40岁以上的成人，不过儿童时期以偏头痛较为常见。
66%的成年AVM患者在年轻时曾有过轻微的学习障碍史，提示AVM早期表现主要是亚临床性的，容易漏诊。
2 临床2.1病史AVM平时一般没有临床症状，因此，通常在第1次癫痫发作或出血时才作出诊断。
多达2/3的患者有过轻微的学习障碍史，这种功能障碍在成人期很少出现。
多达半数的脑AVM患者有头痛史，可表现为典型偏头痛或无显著特征的头痛。
如果曾有过癫痫发作，则要仔细询问癫痫发作史，弄清是单纯性的、局灶性的，还是会继发大发作。
在治疗前和治疗过程中，还应对抗惊厥治疗的效果进行仔细观察和监测。
2.2体格检查脑A V M患者在未出血时很少有阳性体征。
详细的神经心理检查可发现细微的右侧或左侧大脑半球功能障碍。
如果有脑实质出血，体格检查则很难将其与其他原因引起的颅内出血相区别。
脑室内出血导致的神经功能缺损通常较轻。
少数患者会出现局灶性神经功能缺损，可反映AVM的部位。
2.3病因目前尚没有明确确定脑A V M的遗传、人口统计学或环境危险因素。
家族性脑AVM十分罕见，且通常家系太小而无法进行连锁分析。
根据报道的少数几个家族性病例，AVM表现为常染色体显性遗传。
在小部分病例中，AVM与其他遗传病有关，例如Osler-Weber-Rendu综合征（遗传性出血性毛细血管扩张）、Sturge-Weber病、神经纤维瘤病和von Hippel Lindau病。
2.4鉴别诊断本病应与以下疾病鉴别：淀粉样血管病、前循环卒中、心源性栓塞性卒中、颈动脉疾病引起的卒中、海绵窦综合征、脑动脉瘤、脑静脉血栓形成、慢性发作性偏头痛、丛集性头痛、夹层分离综合征、纤维肌性发育不良、头痛（儿科方面）、颅内出血、偏头痛（神经科、眼科和儿科方面）、变异型偏头痛、烟雾病、大脑后动脉卒中、蛛网膜下腔出血和大静脉畸形。
其他需要考虑的疾病包括：动静脉瘘（外伤性）、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘、静脉畸形和神经影像学提示的脑血管畸形、血肿。
2.5辅助检查2.5.1实验室检查经颅多普勒超声（TCD）检查可以测定出中到大型AVM供血动脉的高速低阻血流类型。
虽然TCD是一种成本相对较低而且快速的筛选方法，但对多数AVM必须进行MRI检查以作出影像学诊断。
需要进行血管造影以评价血液动力学改变，这对制定治疗计划是必需的。
2.5.2影像学研究高质量的影像学检查是A V M诊断的关键。
CT扫描很容易识别脑出血，从而引起对年轻患者或无明确出血危险因素患者AVM的怀疑。
但CT 扫描仅能诊断大的AVM。
MRI对AVM的初步诊断是必须的。
AVM表现为不规则或球形占位，可出现在大脑半球或脑干的任何部位，如皮质、皮质下和深部脑灰质或白质。
在T1、T2或液体衰减反转恢复（FLAIR）序列成像中，病灶内或病灶周围有小的圆形低信号斑块，可能为供血动脉、脑动脉瘤或引流静脉的“流空”征象。
如果有出血，血肿可以掩盖其他诊断特征，此时应进行脑血管造影或复查MRI。
AVM周围或AVM内有时可见呈低信号的细胞外含铁血黄素，提示继往发生过有症状或无症状出血。
AVM内或供血动脉偶尔可有较大的动脉瘤。
磁共振血管造影（MRA）可确诊直径>1 cm的脑A V M，但无法显示供血动脉和引流静脉的形态。
小的动脉瘤易漏诊。
血管造影对准备进行治疗的AVM患者来说是必需的。
AVM的形态学决定治疗方案，一些重要的形态学特征包括供血动脉、静脉引流形式和动脉瘤或静脉瘤的存在与否。
10%~58%的A V M患者合并动脉瘤，可位于远隔部位、AVM的供血动脉或AVM病灶内。
病灶内的动脉瘤比AVM病灶范围外的动脉瘤破裂的危险性要高。
其他重要的血管造影特征包括引流静脉的扭曲或扩张（可导致静脉充血、血栓形成甚至破裂）和供血动脉狭窄，后者是快速的湍流血液流入动静脉瘘管引起的血管病所致。
将超选择性微导管插入AVM供血动脉可测量供血动脉腔内压力，通过超选择微导管注射麻醉药观察AVM病灶内和病灶周围的神经功能状况，但都需要独特的专业技术。
功能磁共振成像（fMRI）正越来越广泛地用来制定AVM治疗计划时绘制脑功能图。
在对AVM 进行栓塞、放射治疗或手术治疗前，可用fMRI对位于AVM病灶内或周围的重要脑功能区，如言语、记忆、视觉、运动或感觉功能区进行定位。
2.5.3操作超选择性血管造影术经股动脉穿刺插管，用常规脑血管造影方法进行超选择血管造影。
用一种特制的可弯曲和调整方向的导管通过股动脉插入一条主要的脑动脉（颈内动脉或椎动脉），然后继续进入较小的分支，直到导管顶端接近或进入AVM 病灶内。
通过同轴导管能测量血管内压力，供血动脉压力越高，以后发生脑出血的危险性就越大。
异戊巴比妥钠是一种麻醉药，通过动脉注入后可暂时麻醉该血管灌注区。
在这种被称为“超选择性Wada试验”中，在麻醉药起作用的5 min内可检查患者的语言、记忆、视空间、感觉和运动功能，以判定该区内是否存在上述重要功能区。
如存在，则栓塞或手术治疗损伤这些功能区就有导致神经功能缺损的危险。
此试验还能检查直接向AVM供血的动脉和“过路”血管，后者在向AVM供血的同时穿过AVM后继续向正常脑组织供血。
3 治疗3.1 内科治疗AVM的治疗计划须根据以后发生脑出血的危险性来制定，而这种危险性是由每个患者的人口统计学资料、既往史和血管造影特征决定的。
有出血史、体积较小、深部引流和供血动脉压力相对较高的AVM发生出血的可能性较大。
建议对有一种或多种高危特征的年轻AVM患者进行治疗，而老年患者或无高危特征者最好只进行对症处理。
在后一种情况下，只建议在必要时用抗惊厥药控制癫痫发作，用适量镇痛药缓解头痛。
3.1.1抗惊厥药根据癫痫的类型，应用不同的常规抗惊厥药治疗即可使之得到控制。
大多数患者用苯妥英、卡马西平、丙戊酸或拉莫三嗪即能很好地控制癫痫。
3.1.2头痛的治疗无论是非特异性头痛还是偏头痛，都可用常规止痛药治疗。
5-羟色胺激动剂无特别的禁忌证，除非偏头痛发作时出现局灶性神经功能缺损。
3.2外科治疗AVM的外科治疗包括手术切除、血管内栓塞和病灶放射治疗——可单独或联合应用。
3.2.1手术切除手术切除是长期以来主要的根治性治疗方法，对较小的易于接近的病灶疗效最好。
根据A V M部位的不同，开颅时可经大脑凸面、颅底或脑室系统等不同的路径接近病灶。
游离、结扎供血动脉和引流静脉后切除病灶。
也可通过手术夹闭动脉瘤。
术后常规血管造影以确定是否有残留病灶；然而，也有A V M切除术后血管造影无残留，数年后A V M复发的病例报道。
3.2.2血管内栓塞超选择性血管内治疗包括将可促使血栓形成的物质，如快速起效的丙烯酸酯胶、可诱导血栓形成的弹簧圈、硬化剂或小球囊等导入AVM病灶内。
栓塞的目的是阻止高速血流从压力高的动脉分流至静脉系统。
栓塞更常用作手术或放射外科治疗的前期治疗，而不是作为根治性治疗。
连续的栓塞治疗可使AVM体积逐步缩小至原来大小的几分之一，AVM体积的缩小和AVM内栓塞物质的存在可使手术和放射外科治疗更安全、更精确。
即使栓塞治疗不能完全使病灶消失，也可缓解由大的AVM引起的神经系统症状。
3.2.3放射外科放射外科适用于直径≤3 cm的AVM。
质子束、直线加速器或伽玛刀可向AVM释放高能量射线，而对周围正常脑组织影响极小，一般给予单次剂量即可。
质子束照射有时可用于治疗较大的病灶。
一般认为，放射治疗通过诱导血栓形成来达到治疗目的。
由于其具有无创性，故很有吸引力。
经治疗后，AVM周围的脑白质在MRI上常表现为高信号影，治疗范围较大时，可见水肿引起的明显占位效应。
放射外科治疗可能要经过1~3年才能使AVM完全形成血栓，因此患者在治疗期间仍有出血的危险。
3.3会诊AVM的治疗最好由神经科、神经心理、神经外科、介入神经放射科和神经麻醉科等专科医生组成的多专业小组完成。
3.4活动除常规术后护理外，AVM患者不必进行特殊的活动限制。
伴有癫痫发作的AVM患者的治疗方案与非AVM导致的癫痫患者相同。
