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柳州某化工公司高温熔融硫灼烫事故分析1999年6月8日，柳州某化学工业公司合成氨厂脱硫工段，熔硫釜上盖发生蒸汽泄漏并夹带熔融硫，一值班工人带压紧螺栓时，釜内熔硫喷射出来，造成该工人及同岗位另1人严重灼伤，其中1人于16天后死亡。
一、事故经过1999年6月8日约7时，合成氨分厂脱硫工段熔硫岗位操作工伍某、李某上班后，按常规进行生产前的准备工作以及对设备检查完毕后便开始运作，上好熔硫釜盖，开间接蒸汽阀加热后，伍某到一楼房外，李某回操作室。
约7时20分，工段长吴某巡查到熔硫岗位二楼，见岗位已正常生产，两釜蒸汽压力和釜内压力均在4kg/平方厘米和3kg/平方厘米范围内，便离开巡查别的岗位，约7时30分再次返回熔硫岗位时看见伍某、李某在操作室里，然后去分厂会议室开会。
约7时40分操作工伍某在一楼外从二楼西面的窗户看到熔硫室内蒸汽泄漏较大，便和李某上二楼检查，发现熔硫釜上盖有蒸汽泄漏并夹带少量熔融硫，为节省班中以后打扫卫生工作量，2人决定紧釜盖上的锁紧螺栓，随即将蒸汽总阀关死，在未将釜内压力卸掉的情况下，李某便拿板手站在两釜空间紧靠南面釜身（面朝南、背朝北）紧釜盖西面的锁紧螺栓，当紧至两圈时，釜盖忽然被冲开并发出闷响声，李、伍躲闪不及同时被釜内表面清淡熔融硫喷射烫伤大部分身体。
李被烫后随即跑出呼救，伍某被烫伤后，摔倒在地面，附近D110岗位操作工听到熔硫岗位房内发出闷响声，立即跑到现场，见伍某躺在二楼楼梯口，便招呼赶到现场的2名操作人员一起将伍某抢离现场，并用自来水减压冲其全身，然后将李、伍2人用救护车送本公司职工医院处理，约8时送柳州市人民医院抢救。
经医生诊断李某烫伤面积约80%，伍某烫伤面积约90%。
深度Ⅱ──Ⅲ。
二、事故调查及原因分析事故发生后，公司及时组织生产部、机动部、合成氨分厂等有关领导、技术员对事故现场进行拍照、调查。
经分析认为釜盖被冲开后，因碰到上部下料口而造成局部微小变形，北面锁紧螺母因带压旋紧螺栓，造成滑牙导致卡箍张开约10cm，但未损坏，螺丝杆完好无损，其余设备均未发现异常。
矿山事故案例分析与教训总结一、引言矿山事故是指在矿山生产过程中发生的意外事件，造成人员伤亡、财产损失等不良后果。
矿山事故的发生对矿山企业和相关人员带来了巨大的伤害和损失。
为了避免类似的事故再次发生，我们有必要对过去的矿山事故案例进行深入分析，并总结出宝贵的教训。
二、案例分析1. 案例一：煤矿瓦斯爆炸事故该矿山是一座煤矿，发生了一起严重的瓦斯爆炸事故，导致多人死亡和重伤。
经过调查分析发现，该事故的主要原因是矿山管理层对瓦斯浓度监测不够严格，并未及时采取有效的安全措施。
此外，矿工的安全意识较低，对瓦斯泄漏的风险认识不足，也是导致事故发生的重要原因。
2. 案例二：金属矿山坍塌事故该矿山是一座金属矿山，发生了一起严重的坍塌事故，导致多人被困。
经过调查分析发现，该事故的主要原因是矿山的巷道支护工作不到位，导致巷道结构不稳定。
此外，矿山管理层对巷道支护的监督不力，也是导致事故发生的重要原因。
三、教训总结1. 加强安全管理矿山企业应加强对矿工的安全教育和培训，提高矿工的安全意识和技能。
同时，矿山管理层应建立完善的安全管理制度，加强对安全生产的监督和检查。
2. 完善安全设施矿山企业应加强对矿山设施的维护和更新，确保设施的安全性和可靠性。
特别是对于瓦斯浓度监测设备、巷道支护设备等关键设施，要进行定期检修和更新。
3. 提高应急能力矿山企业应建立健全的应急预案，加强对事故的应急处理能力。
同时，矿山管理层和矿工应定期组织应急演练，提高应对突发事故的能力。
4. 加强监管力度政府有关部门应加大对矿山企业的监管力度，加强对矿山安全生产的检查和监督。
对于存在严重安全隐患的矿山，要及时采取措施，确保其安全生产。
四、结论通过对矿山事故案例的分析与教训总结，我们深刻认识到矿山安全生产的重要性。
只有加强安全管理，完善安全设施，提高应急能力，加强监管力度，才能有效预防和减少矿山事故的发生。
矿山企业和相关部门应共同努力，确保矿山安全生产，保障矿工的生命安全和财产安全。
事故案例分析一、露天矿山边坡坍塌事故（一）边坡破坏的类型崩塌倾倒滑坡（二）滑坡的型式平面滑坡楔形滑坡圆弧滑动影响边坡稳定的主要因素有：（1）岩石的物理力学性质：一般岩石的硬度越大越稳定。
通常见到的滑坡是在砂质岩、泥岩、灰岩及片理化的岩层中发生。
（2）地质构造：主要是由节理、裂隙、层理、断层和破碎带以及极不稳定的软岩夹层和遇水膨胀的软岩面等形成的弱面。
（3）水文地质条件的影响：包括地表水的渗入和地下水。
露天矿的滑坡多发生在雨季或解冻期。
（4）开采技术条件的影响：包括边坡角、边坡形式、开采程序、推进方向以及穿爆工艺等的影响。
边坡角越小，边坡越稳定；上部较缓、下部陡的边坡比上部陡、下部缓的边坡稳定而经济；边坡出露的时间越短越稳定；爆破震动作用也会影响边坡的稳定性。
现在由于边坡角较陡而导致的边坡坍塌时事故占边坡事故的大多数。
（5）管理方面的影响：如超挖坡脚，在边坡上部堆臵废石和设备，建筑房屋等，都会降低边坡的稳定性。
（5）地震对边坡的稳定也有影响。
案例：胡龙湾露天采场“6.23”边坡坍塌事故2001年6月23日6时40分，宜昌县晓溪塔姜家庙采石场的职工陆某某、范某某、黄某某、曾某某四人相继来到采石场。
陆领来了雷管和炸药之后，与范、黄三人到离地面约8米高的采场坡面的小墩上，先将19日打好的炮孔中的积水用两颗纸雷管炸出来，之后由往炮孔内装炸药和雷管进行扩壶作业。
当第二次扩壶未起爆时，三人便同时走近炮孔查看，这时炮孔上方突然垮落一块长约2米，厚约0.5米，重约1.5吨的不规则巨石，将三人同时砸落至采场底部平台上，范、黄当场死亡，陆重伤，送医院后不治身亡。
原因分析：（1）没有按照规定进行分台阶开采；（2）当班作业前，没有按照规定检查、清除采场边坡上方的危石；（3）没有建立任何安全管理制度，放炮员无证上岗作业。
四川雅安宝兴矿山山体坍塌导致14人死亡，2人重伤，7人轻伤。
2004年10月18日11时40分左右，四川省雅安市宝兴县陇东镇宇通石材有限公司大理石矿场(陇东大沟头)岩体垮塌，山体垮塌造成多人当场被埋。
某矿煤与瓦斯突出事故分析及防范措施
1999年4月23日18时30分，17轨道上山掘进工作面发生煤与瓦斯突出特大伤亡事故，突出煤量511t，瓦斯量
12.8万m3，造成12人死亡，6人有缺氧症状。
一、事故地点概况：
17采区为上山采区，设计有皮带、轨道、回风三条上山。
回风、皮带位于煤层底板，已与东部总回风巷贯通。
17轨道上山与皮带上山相距17.5m，两巷之间共有四个横贯相通。
17轨道上山自-160m运输大巷17车场绕道开口从下向上掘进，设计总长度390m，巷道下部底板岩巷长110m，半煤岩长11m，上部煤巷长185m。
巷道揭露的二1煤层厚度2.7-3m，煤层倾角12-14°，煤质酥软。
煤层顶板为粉砂岩，底板为砂岩与页岩互层。
煤巷部分为矩形断面，采用2.4×2.4m11＃工钢支护，断面积5.3m2。
该巷道曾于1978年7月10日，在统尺114m处施工排放孔时发生过瓦斯突出，突出煤量650t，瓦斯量11万m3。
突出的瓦斯逆风进入-160水平东大巷，直达17东六横贯，由于蓄电池机车发生火花引起瓦斯爆炸，死亡27人。
1985年11月5日，在统尺294.55m处炮后发生一次压出，压出煤量30t，瓦斯量4944m3，突出后停止掘进直至11月12日矿井突水、11月14日淹井。
掘进期间安装两台28kw局部通风机，一用一备，工作。
汽机事故案例（一）首钢电力厂蒸汽管道爆炸重大事故2000年7月9日凌晨，北京首钢电力厂汽机车间主蒸汽管道发生爆炸重大事故，造成6人死亡，直接经济损失75万余元。
1、事故经过7月9日0时57分，北京首钢电力厂汽机车间主蒸汽母管道北端阀门与管道焊接部位发生泄漏，l时01分左右该阀门与主蒸汽母管道焊接部位撕裂，发生爆炸。
阀门连同长约1. 5m的管道向北飞出13. 3m。
将3号锅炉、汽轮机值班室的南，北两堵墙击塌，从主蒸汽管道中喷出的高温高压蒸汽，将值班室内的控制设备毁坏，值班室内6名人员被砸、烫伤，经送医院抢救无效死亡。
2、事故原因分析⑴首钢电力厂4台220t/h锅炉的布置为并联，井经主蒸汽管道汇总于蒸汽母管线上。
蒸汽母管北侧末端有一阀门(事故阀门)。
该阀门是在1986年为调试1号锅炉、1号汽轮机时用于吹洗蒸汽管道安装的临时管道阀门。
编号为11号。
调试结束后，没有将其拆除。
经调查，此事故阀门在投入使用之后未对其进行过定期检查.⑵对3台锅炉2000年7月9日的运行记录及运行日志进行检查，压力均在8. 8～8. 9MPa之间，温度均在533~540℃之间。
可以确定在发生爆炸时，没有出现超温超压运行现象，也排除了撮作人员违章操柞造成事故的可能性.⑶对失效部件的分析①焊缝外观及射线探伤破坏部位焊缝上存在未焊透和错边，未焊透最大深度约8mm(见图2-1-31-2)，最大错边量为7mm。
对具有射线探伤条件的事故阀门的另一端即未破裂端的焊缝进行了x射线探伤，结果表明存在未焊透缺陷。
②断口分析通过对断口的宏观检查，其大部分断裂面平齐(见图2-1-31-3)，具有脆性断裂纹的明显特征。
通过扫描电镜对断口的微观形貌进行观察，可以看到大面积断口呈准解理的形貌，也具有明显的脆性断裂特征，属于脆性断裂。
另外，在阀体侧的断裂面上，可以看到有3处明显的起裂源，经扫描电镜观察这3处裂纹源上存在有夹渣，属焊接缺陷。
断口位置少部分位于焊缝和热影响区上，而90%以上的断口位于阀体母材上。
汽轮机飞车爆炸事故分析1999年5月13日12时25分，广东省某硫铁矿企业集团公司化工厂在8万吨硫酸系统余热发电装置试车过程中，发生一起因汽轮机飞车而引起的爆炸事故，造成现场操作人员1人当场死亡，1人轮伤，设备遭粉碎性破坏。
一、事故基本情况1999年5月13日7时45分，8万吨硫酸装置动力车间发电岗位的岑某、陈某、路某和赖某4人接白班时，汽轮机组运行正常。
当日午后接车间领导指令，停车进行计划性检修，处理锅炉蒸汽孔板流量计法兰等多次发生的漏气故障。
约12昱10分左右，当班主操作工岑某派陈某先到一楼，将电动油泵打开，岑某则把同步器操作手轮退（旋）到顶位，等陈某上来后又安排他到操作室解列，岑某在汽轮机机头处观察其转速表变化，当发现转速表一直没有发生变化时便询问陈某有没有解列，陈某回答“已解列”，但是岑某发现操作屏上的指示灯红灯亮（说明仍未解列），就又返回机头处，其现场转速表显示还是不正常。
随后又回到操作室北门口再次询问陈某解列与否，陈某还没来得及回答便从操作室向门口冲去，此时岑某已拉直操作屏，指示灯显示正常（绿灯亮）状态，并发现陈某来到机头处手拍动危急遮断器，关主汽门手轮，但主汽门手轮拧不动，此时转速表转速为6800r/min。
岑某忙去检查危急遮断器，发现已跳出，便又去关主汽门，主汽门手轮仍拧不动。
随后岑某又拉了轴向位移遮断器，汽轮机转速继续上升，直到7800r/min。
此时，汽轮机伴随着相当大的震动声，岑某一边叫大家远离现场，一边向一楼冲去准备关闭隔离门和油泵，还没冲到停止按钮处，就听到上面一声巨响，汽轮机飞车爆炸，并有黑烟和大量蒸汽冒出。
陈某因外力钝器重击胸背部造成开放性损伤、心肺严重挫伤致死，赖某受轻伤，路某受惊过度。
二、事故原因分析（1）汽轮机调节氯阀关闭不到位，致使发电机解列后汽轮机转速一直上升。
（2）主汽门切断高压油路后不能自动切断汽路，用手动不能关闭主汽门手轮。
事故发生后，从二楼发电房冒出大量蒸汽看，证明主汽门在断油后仍然处于打开状态，不能自行关闭。
中国南车安全生产事故中国南车（南京浦镇机车车辆厂）1999年10月9日发生一起重大火灾事故，造成72人死亡、47人受伤的惨重伤亡。
这是中国南车安全生产历史上的噩耗，也是一个值得深思的警示事件。
1999年10月9日上午，南京浦镇机车车辆厂的一个工作车间突发火灾。
火势猛烈，浓烟弥漫，火势控制十分困难。
由于车间内没有适当的灭火设备，火势迅速蔓延，很快波及到临近车间。
事故发生后，机车厂准备了8个小时才得到了上级灭火部门的援助。
此时火势已经失去了控制，造成了严重的人员伤亡。
这起事故的发生主要原因之一是安全管理不到位。
据报道，机车车辆厂存在严重的安全隐患，包括消防设施不完备、逃生通道不畅通等。
车间内堆放大量易燃物品，而且没有专人进行定期检查和维护。
另外，车间内的工人缺乏有效的安全培训和应急机制，缺乏对灾难的意识和对危险情况的判断力。
此外，事故暴露了中国南车安全文化的不足。
安全文化是一个企业内部的价值观和行为准则，涵盖了全员参与、责任心的培养、隐患排查等方面。
中国南车之所以无法有效预防和控制火灾事故，与其缺乏安全文化密不可分。
车间内没有安全意识的普及，员工对安全规定的遵守度不高，对潜在危险的警惕性不足。
在这种环境下，事故的发生几乎是可以预见的。
此次事故的发生也对南京浦镇机车车辆厂的整体形象造成了不小的负面影响。
南京浦镇机车车辆厂作为中国南车的重要一环，是国家重点企业之一。
然而，这起严重火灾事故不仅导致了大量人员伤亡，还使得中国南车在舆论上受到了极大的压力和批评。
这无疑对中国南车未来的安全生产和企业形象造成了不可低估的影响。
面对这起重大事故，中国南车应迅速采取措施，确保事故原因的调查和整改工作能够迅速启动和深入进行。
首先，应加强安全生产和消防设施的建设，完善灭火和疏散逃生设备。
其次，要严格执行安全生产标准，加强安全培训和安全意识的普及，确保每一位员工都能对可能出现的危险情况有清晰的认识和应对能力。
同时，应制定完善的安全制度和规范，落实责任到岗位，确保安全生产工作能够得到有效的落实和监督。
历史上五月发生的事故1991年5月1日，美国路易斯安那州斯特灵顿的ICM化肥厂发生火灾爆炸，造成8人死亡，120人受伤。
2010年5月2日，山东省新泰市昊源化工有限责任公司职工违规操作，在未对结晶釜进行通风置换的情况下，佩戴普通防毒面具入结晶釜内作业，导致窒息事故，造成2人死亡。
1994年5月3日，湖北省老河口市光化磷肥厂硫酸车间因操作工工作失误，导致硫酸喷出，造成1人死亡，5人重伤，2人轻伤。
1997年5月4日，重庆市长寿化工总厂污水处理车间违章动火引起爆炸，造成12人死亡，6人烧伤。
1993年5月5日，江苏南京东方化工有限公司动力分厂，在处理煤仓被卡住的浮标时，仓内煤粉自然氧化成一氧化碳，造成3人死亡。
2012年5月6日，河南晋开化工投资控股集团有限责任公司百万吨氨醇项目施工工地发生塌方事故，造成4人死亡，8人受伤。
1998年5月7日，新疆独山子石油化工总厂炼油厂因操作人员违章操作在带电情况下提泵作业造成供排水车间隔油池发生爆炸，造成5人死亡，1人烧伤；2002年5月7日，河北省石家庄市长安区河北粤华化工有限公司在检修合成塔过程中，吊装梁从38米高空突然掉下，造成3人死亡，2人受伤。
1983年5月8日，吉林省梅河口八一化工厂电极卡子冷却水管漏水没有做好防护工作，水进入炉内熔池造成炉喷事故，造成3人死亡，3人重伤；2007年5月8日，江西吉安市新干县淦辉医药化工有限公司缩合车间，发生爆炸，造成3人死亡，12人受伤。
1985年5月9日，山东德州石油化工厂电解车间液氯工段的工人在进行液氯充装作业时，液氯钢瓶发生爆炸事故，造成3人死亡，2人重伤。
1987年5月10日，黑龙江省牡丹江化工一厂清除变压器油污时引发火灾，造成2人死亡，1人受伤。
2007年5月11日，河北省中国化工集团公司沧州大化TDI有限公司甲苯二异氰酸酯（TDI）车间硝化装置发生爆炸，造成5人死亡，80人受伤，附近村庄几千名群众疏散转移。
铁矿残炮爆炸伤亡事故分析1999年4月23日13时30分，广西壮族自治区某硫铁矿矿产实业公司3名矿工在785分段掘进5#工作面计划打一排14个炮眼孔，由于钻机方向角度控制不好，不慎钻头滑到残眼处，导致残药爆炸，造成人死亡，1人重伤。
一、事故经过1999年4月23日13时20分左右，罗某、朱某、赵某3名钻工正把钻机对向5#工作面中间打第一掏槽眼时，刚开机约2分钟左右，发现有矿碴卡住钻头，钻杆旋转不正常。
当时3人都认为矿碴卡住钻头是常有的事，没有一人料到炮位含有残余药包，这样罗某便指派另1名副钻工朱某到6#井拿排碴钩来协助罗排除卡住钻头的矿碴，但朱某刚走到6#面，还未拿来排碴钩处理好炮眼口，罗某便同另1名副钻工赵某继续开机打钻，结果瞬间钻机气腿突然摇摆移动，钻杆与钻头方向角度失控，不慎滑到残余的药包处，引起爆炸。
当时正在附近施工的当班10多名员工听到爆炸声后感到很意外，纷纷跑到出事点，可已见罗某与赵某身负重伤离开了事故现场。
二、抢救经过公司总调度接到紧急报告后，立即组织人员进行抢救。
出事时间正好是13时30分，救护人员在13时45分把伤员送到井口，14时10分及时送到本矿卫生室进行急救，14时50分送到县医院外科抢救。
公司董事长和副董事长接到报告后，非常重视，立即带上现金赶到县医院交上押金并看望伤员，同时及时找医院领导求援，要求医院派出最好的医生尽快临床抢救。
可是，当时正巧遇医院院长更换，开会传达有关事项，直到当天20时05分罗某才进手术室，23时10分手术完毕，23时15分送到病房。
罗某由于头、面、眼、胸被碎矿砂冲击，腹部有一处被矿砂严重打穿肠道，伤势过重，到病房45分钟后，即4月25日0时死亡。
赵某头、面、眼、喉、胸部同样受碎矿砂严重冲击，喉咙有一处被矿砂打穿，但伤势比罗某较轻，经抢救脱离危险。
三、事故原则分析罗某从事井下工作已有20多年。
对井下各工种都有丰富的经验，平时接受了良好的安全知识教育，是队里的主要骨干，事故发生前所操作的钻机是7655型（新购买的钻机），性能良好，工作面照明、温度、通风等一切正常。
汽轮机超速飞车损毁2015年6月11日20点11分许，位于海盐县沈荡镇工业园区的浙江恒洋热电有限公司汽轮机厂房内2号汽轮机设备爆炸引发厂房内发生重大火灾，接到报警后，消防人员迅速赶赴现场奋力扑救将大火扑灭。
2015年6月12日海盐县安全生产监督管理局牵头组织了事故调查组，开展事故现场查勘和人员访谈，了解事故发生、现场施救和企业损失情况。
事故发生经过：电站DCS系统记录的历史数据显示，2015年6月11日20点10分09秒在2#机组发电机带21MW左右负荷运行中的2#循环水泵发生断电，备用的循环水泵没有自动联锁启动，造成2#机组凝汽器循环冷却水中断，凝汽器压力从－80KPa开始上升，20点10分50秒凝汽器压力上升到－64.63KPa 触发停机信号，停机信号同时送2#汽轮机关闭主汽门和发电机出口油开关跳闸。
20点10分54秒发电机负荷从21MW甩至零，2#汽轮机的转速从2993.73rpm开始上升，20点10分57秒转速到3300rpm电超速保护动作信号送出，但保安油压没有释放，汽轮机主汽门和调节汽门没有关闭。
20点11分08秒转速继续飞升至4490rpm（超出转速表量程）以上，转速飞升过程中机械超速保护（120%机械超速保护装置）也没有起作用，保安油压始终没有释放，造成主汽门和调节汽门不能关闭切断汽轮机进汽，发生严重超速事故。
20点11分12秒保安油压小于1MPa报警信号才出现，此时2#汽轮机前后轴承箱已发生剧烈爆炸。
根据电厂汽轮机厂房监视录像记录，2015年6月11日20点09分29秒（显示时间与DCS时间不同步）控制室运行人员发现2号发电机负荷瞬间甩至零，其中一名运行主值跑出主控室到就地检查，在接近2号汽轮机头时前轴承箱就发生剧烈爆炸，所幸未伤及人员性命。
一、事故经过2018 年5月1日22:34分，贵定公司因雷击造成外供电线路失电，导致余热发电1#、2#机组同时跳停，当班操作员立即通过中控按钮启动应急油泵，并电话通知相关领导。
关于乌鲁木齐石油化工总厂热电厂“2·25”关于乌鲁木齐石油化工总厂热电厂“2·25”特别重大事故调查处理的批复中国石油天然气集团公司、哈尔滨汽轮机厂有限责任公司：中国石油天然气集团公司《关于报送<乌鲁木齐石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组“2·25”特别重大事故调查报告>的报告》(中油质字[1999]提279号，以下简称《报告》)收悉。
经研究，批复如下：一、1999年2月25日，中国石油天然气集团公司乌鲁木齐石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机发生超速飞车事故，设备直接经济损失1916万元。
事故发生后，中国石油天然气集团公司受国家经贸委委托，与新田维吾尔自治区经贸委等组成了联合调查组，对事故进行了调查。
事故调查程序符合有关规定。
二、同意《报告》对事故直接原因和性质的分桥。
事故的直接原因是：由于1．27兆帕抽汽逆止阀铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭；3号汽轮发电机组当班操作人员在发电机差动保护动作后，末关闭抽汽电动门就解列调压器，致使发电机超速飞车，并导致发电视组油系统起火。
这是一起责任事故。
三、同意《报告》对事故有关贵任人员的责任分析和处理意见。
请中国石油天然气集团公司按照干部管理权限落实对有关责任人员的行政处分决定，公布处理结果。
四、同意《报告》提出的防范措施建议。
乌鲁木齐石油化工总厂要切实落实防范措施，汲取事故教训，确保安全生产。
五、哈尔滨汽轮机厂有限责任公司应尽快解决1．27兆帕抽汽逆止阀铰制孔螺栓与阀臂装配尺寸不合理、阀管制造不符合图纸要求的问题，优化产品结构设计，进一步健全质量保证体系。
认真检查在用的1．27兆帕抽汽逆止阀装配尺才和阀管制造情况，对存在间题的要与用户协商，尽快整改，避免发生同类事故。
关于责任人员行政处分和事故防范措施落实情况，在用1．27兆帕抽汽逆止阀的检查和整改情况，请报国家经贸委。
国家经济贸易委员会一九九九年十暑月十二日关于报送《乌鲁木齐石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组“2·25”特别重大事故调查报告》的报告(中油质字[1999]第279号)国家经济贸易委员会：1999年2月25日，我集团公司所属乌鲁木齐石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组发生“飞车”事故。
采矿业中的矿山事故案例分析与教训总结近年来，采矿业中的矿山事故频发，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
本文将以几起典型的矿山事故为案例，分析其原因和教训，以期引起广大相关人员的关注和重视，从而减少类似事故的发生。
一、事故案例一：XX煤矿瓦斯爆炸事故XX煤矿是一家规模较大的煤矿，曾在不久前发生了一起严重的瓦斯爆炸事故。
经过调查，事故的原因主要有以下几点：1. 不合规的瓦斯抽采措施：该矿在生产过程中，瓦斯抽采措施不符合规范，没有采用有效的瓦斯抽采设备，导致矿井内瓦斯浓度超标。
2. 作业人员安全意识不强：在事故中，作业人员没有正确使用瓦斯检测仪器，对危险信号反应迟缓，没有及时采取有效的应急措施。
3. 管理层监管不严：矿山管理层对安全生产监管不到位，缺乏有效的检查和培训机制，没有及时发现和解决矿井存在的安全隐患。
从这起事故中，我们可以得到以下教训：1. 采矿企业应严格遵守瓦斯抽采规范，采用先进的瓦斯抽采设备，并及时维护和更换设备，确保矿井内瓦斯浓度不超标。
2. 培养作业人员的安全意识，加强培训力度，确保每一位作业人员都熟悉使用瓦斯检测仪器，并能够根据指示迅速采取行动。
3. 矿山管理层要加强对生产过程的监管，建立健全的安全检查制度和培训机制，及时发现和解决潜在的安全隐患。
二、事故案例二：XX铁矿坑塌事故在XX铁矿上班的工人们抱怨工作条件恶劣，环境脏乱差，在一次大规模的坑塌事故后，原因尘埃落定：1. 矿山巷道支护不力：矿山巷道的支护设施没有按照规范进行布设，缺乏足够的支护材料，导致巷道支护能力不足，造成了坑塌事故。
2. 矿山管理人员忽视安全生产：矿山管理人员对矿山内部存在的安全隐患漠视，没有及时检查和修复巷道支护设施，增加了事故发生的风险。
对于这起事故，我们可以总结出一些教训：1. 矿山巷道支护是矿山安全的基础，矿山企业应严格按照规范进行巷道支护，确保支护设施的牢固可靠。
2. 矿山企业要加强对矿山管理人员的培训，提高其对安全生产的重视和监管能力，确保矿山内部的安全隐患能够及时发现和解决。
一九九九年事故案例一、交通事故l、事故单位：运输二队事故时间：一九九九年二月二十三日事故地点：输油公司至北路油田公路1公里处事故经过：运输二队司机薛忠亮驾驶新J-05515号北京213小车在处调度室值班，去克市途中，行至上述地段，因下雨路滑，对面来车横滑，薛忠亮避让不慎下路翻车。
乘车人处调度室王丽梅受轻伤。
事故原因：操作不当，松油过猛。
预防措施：降低车速，平稳操作。
2、事故单位：修井队事故时间：一九九九年六月八日事故地点：国道312线3717公里处事故经过：特车队派往修井队(青海修井分公司)张立新驾驶的新J-050105号T815型700型泵车，在前往青海途中，行至距哈密市73公里处，在下公路走便道时，停车后又倒车时，将后车石河子市的一辆桑他那2000型小车撞坏。
事故原因：倒车不慎撞后车。
预防措施：注意观察车后情况。
3、事故单位：作业二队事故时间：一九九九年六月二十日事故地点：重油九区事故经过：作业二队驾驶员车献忠驾驶新J-00053号80T修井车前去夏71井工作，当车行至九区路段时，与乌市新疆汽修厂的新h-13763号东风卡车会车时相挂，由于新A-13763号车拉一车羊超宽，将我车倒车镜挂坏，造成事故。
事故原因：对方车超宽。
预防措施：加强交通安全教育。
4、事故单位：运输一队事故时间：一九九九年九月二十日事故地点：国道216线643公里处事故经过：运输一队驾驶员张剑9月2O日驾驶新J-05100号解放双排卡车在从东疆回试油处途中，行至国道216线643公里处(乌市石化路段)，因措施不当追尾在前面正在行驶的一辆东风翻斗车尾部，东风车又被撞在了前面一辆油罐车尾部，造成解放、东风两车损坏。
事故原因：制动不良，措施不当，判断失误。
预防措施：正确判断前方动态，及时采取措施。
5、事故单位：作业二队事故时间：一九九九年十月十七日事故地点：油田五号公路事故经过：郭金英驾驶新J-05059号铁马修井车，前去车67井抽汲，当车行至五区南油田公路十字路口(五号油田公路)处，与精河机械化公司吕广新驾驶的新E-02570号解放五平翻斗车相碰造成事故。
矿山灾害事故案例分析与教训总结随着工业化进程的加快，矿山灾害事故频频发生。
然而，每一次事故都意味着生命的丧失和财产的损失。
为了更好地防范和避免矿山灾害事故的发生，我们有必要深入研究以往的事故案例，并总结出宝贵的经验教训。
本文将以几起典型的矿山灾害事故为案例，分析其原因和教训，并提出相应的改进措施。
一、案例一：2005年山西煤矿火灾事故在2005年山西煤矿火灾事故中，数十名矿工不幸罹难。
该事故暴露了矿山安全管理体系的薄弱点，其中包括以下几个方面：1.1 事故原因分析该事故主要原因是煤矿内部积聚的可燃气体未能得到及时处理，导致着火和大规模爆炸。
此外，矿工个别违规操作和监督管理不到位也是这起事故发生的主要原因。
1.2 教训总结该事故给我们带来了以下几点教训：首先，矿山必须建立完善的可燃气体检测和处理机制，确保矿井内气体的及时排出和处理。
其次，应加强对矿工的培训和教育，提高他们的安全意识和自我保护能力。
另外，监督管理部门要加大对矿山安全的监管力度，严格执法并加强对违规行为的处罚力度。
二、案例二：2019年贵州矿山坍塌事故在2019年的贵州矿山坍塌事故中，十余名矿工被困，部分不幸遇难。
这一惨剧暴露了矿山工程建设和安全管理的不到位，其中存在以下问题：2.1 事故原因分析该事故主要原因是在工程施工过程中存在质量控制不严格、远程监测不完善等问题，导致矿山结构不稳定，发生坍塌。
2.2 教训总结该事故给我们带来了以下几点教训：首先，矿山工程施工应严格按照相关规范和标准进行，加强质量监控，确保工程的稳定性和可靠性。
其次，矿山结构和设施的远程监测系统应配置齐全，及时预警和处理潜在的安全隐患。
另外，矿山管理部门应建立健全的安全督导机制，对矿山工程的建设和运营进行定期检查和评估。
三、案例三：2013年河南矿难事故在2013年的河南矿难事故中，近百名矿工被困和死亡，敲响了矿山逃生通道和应急救援体系的警钟。
以下是该事故的原因及教训总结：3.1 事故原因分析该事故主要原因是煤矿逃生通道的设计和施工不符合要求，导致矿工在事故发生时无法及时逃生。
一、英德海螺汽轮机飞车事故案例分析一、事件现象2011年18MW一发电机组发生飞车事故，该机组于2008年并网投运，因总降上级220kV变电站出现故障，导致该发电机组解列。
前期该机组就地盘测速装臵、TSI监视盘及DEH控制系统共三个测速信号曾无反馈显示，已利用总降停电机会，对7个测速装臵进行对应检查，各速度测点均有反馈信号。
总降线路故障恢复正常后，汽轮机开始第一次冲转，当转速由1200r/min升至2700r/min过程中，在2460r/min时，出现转速通道故障报警，主汽门自动关闭，复位后汽轮机转速稳定在1200r/min，由于故障原因不明，再次进行冲转，转速设定为2700r/min，升速至2223r/min时，再次出现转速通道全故障报警，主汽门自动关闭，在冲转期间，技术人员发现DEH中PV1速度正常，PV2速度在1200r/min以后不再变化，PV3速度波动异常，决定再次对测速装臵进行检查。
为避免在检查时发电机组出现跳停，相关技术管理人员将ETS总保护进行了手动解除，在进行检查过程中汽轮机房发生巨响，现场操作人员立即打闸停机，发现发电汽轮机振动剧烈，安全阀动作，盘车电机壳体开裂。
直到6月11日恢复并网，整个过程历时45天，直接经济损失万元，间接经济损失万元。
损坏情况如下图所示。
二、原因分析1、前期在检修时，曾发现两只传感器磨损和齿轮盘松动，已分别进行了更换和紧固，误认为齿轮盘松动造成测速装臵损坏（实际为齿轮轴弯曲），未进行深入分析，是造成本次事故的直接原因。
2、在故障检查期间，专业管理人员未根据系统联锁关系，制订相应防范措施，对可能会造成的后果，考虑不到位，盲目解除ETS总保护,违反公司主机设备保护管理规定，致使机组出现故障时ETS保护不起作用，造成飞车事故的发生。
三、事件教训1、严格按照汽轮发电机组运行规程进行操作，结合汽轮发电机组升速曲线及设计原理要求，进行规范操作，确保机组长期稳定安全运行。
1999年硫铁矿汽轮机飞车爆炸事故分析
广东某硫铁矿汽轮机飞车爆炸事故分析
作者：未知来源：本站原创发布时间：2006-9-21 15:13:11 发布人：admin
1999年5月13日12时25分，广东某硫铁矿企业集团公司化工厂8万吨硫酸系统余热发电装置在试生产过程中发生一起汽轮机因飞车引起的爆炸事故，造成现场操作人员1人当场死亡、1人轻伤、设备粉碎性破坏的重大人身伤亡及设备损失事故。
1事故经过
1999年5月13日7时45分，8万吨硫酸装置动力车间发电岗位岑某、陈某、路某、赖某4人上白班，接班时，汽轮机组运行正常。
中午12时4人吃午饭时接到动力车间副主任孟某关于饭后汽轮机停车的指令，停车的目的是为了解决锅炉蒸汽孔板流量计法兰等多处漏气故障，进行计划检修。
12时10分左右，当班主操作工岑某叫陈某先到一楼把电动油泵打开，岑某自己则把同步器操作手轮退（旋）到顶。
等陈某上来后，岑某安排他进操作室解列，岑某在机头处观察汽轮机转速表。
由于转速表一直未有变化，岑某就来到操作室北门口处问陈某有没有解列，陈某回答“已解列”，但岑某发现操作屏上的指示灯经灯亮（说明仍未解列），就又返回机头处，当时现场转速表显示转速还是正常，随后又回到操作室北门口问陈某是否解列了，陈某未回答并从操作室南门口跑出。
这时岑某检查操作屏指示灯已正常（绿灯已亮），并看见陈某来到机头处手拍危急遮断器，并用手关主汽门手轮，这时岑某回到机头处，陈某讲“主汽门手轮关不动”，同时发现转速表转速达6800转/分。
当时岑某检查危急遮断器，发现已跳出，就去关主汽门，但主汽门手轮关不动。
随后岑某又拉了轴向位移遮断器，但汽轮机转速仍继续上升，转速已达7800转/分。
同时汽轮机伴随着相当大的震动声，这时岑某一边叫大家远离，一边向一楼冲去，想去关隔离门和油泵，当岑某还未到停止按钮处，就听到上面一声巨响，汽轮机飞车爆炸，并有黑烟和大量蒸汽冒出。
过后，岑某和从4万吨发电装置赶来的林某及从锅炉关气后赶来的孟某一齐救火，灭火后发现陈某卧躺在值班房南门口，不省人事，立即送往医院抢救。
事故中赖某受轻伤，路某受惊过度，被及时送化工厂医务室处理后再送云硫医院治疗。
陈某送医院后证实已死亡，经法医鉴定是外力钝器重击致胸背部开放性损伤，心肺严重挫伤死亡。
集团公司领导接到事故报告后，立即赶赴事故现场，指挥组织事故的抢救和善后工作。
封锁事故现场、清点人员、安排电器工程技术人员全面检查，关停有关供电，退出发电机并网断路器手推车，按规程组织系统装置停机；集团公司安委会成员和公安分局、安全环保卫生处、机动处等部门有关人员也立即赶到现场，展开事故现场的勘查取证等工作。
事故发生后，集团公司立即向市公安局、市劳动局、市总工会等部门报告，并上报省重化厅，邀请杭州汽轮机厂、省化建、南化设计院等单位派专家前来云硫参加5月16日的事故分析会。
集团公司并于当天下午成立了8万吨硫酸装置汽轮机事故调查组，并分工落实，立即开展事故调查工作。
2事故原因
经事故调查组初步调查分析，事故原因如下：
2.1汽轮机调节阀关闭不到位，造成发电机解列后汽轮机转速一直上升。
2.2主汽门断油后不能自动切断汽路，同时用手不能关动主汽门手轮，从而造成汽轮机飞车，最后引起爆炸。
陈某在解列后，跑到汽轮机头前按危急遮断器，接着关主汽门手轮，但是关不了。
岑某到汽轮机头前检查，即关主汽门手轮，但也关不动，再拉轴向位移遮断器，但汽轮机的转速仍然上升。
还有，事故发生后，从二楼发电房冒出大量蒸汽，都说明主汽门在断油后仍然处于打开的状态，这就是造成汽轮机飞车、进而爆炸的主要原因。
因此，初步分析认为这次事故的原因主要是由于设备本身存在着潜在的问题所造成的。
