二甲双胍临床应用专家共识解读

天 二 甲 双 胍 可 降 低 糖 化 血 红 蛋 白 释放。
的使用没有具体年龄限制。
0.6％，2000 毫克/天则可降低 1.2％，
普通片剂在胃内的溶出速度较
老年糖尿病患者合理应用二甲
且 1000 毫克/天或 1500 毫克/天时，胃 快，肠溶片和肠溶胶囊次之，缓释片 双胍治疗可以达到良好的降糖效果，
效及患者依从性，可采用简化的剂量 步降低血脂水平（与降低血糖无关）， 应立即开始给予生活方式干预，不达
方案：建议起始 500 毫克，2 次/天，如 尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL- 标者以二甲双胍作为起始治疗药物。
无明显胃肠道不良反应，2 周后可增 C）。对于单用胰岛素治疗血糖控制
10 岁及以上的糖尿病前期患儿
述不良反应可基本消失。小剂量开 始，逐渐增加剂量是减少治疗初期不
示：二甲双胍治疗 2 型糖尿病患者， 可显著降低患者血浆总胆固醇
除能力，建议血清转氨酶超过 3 倍正 常 上 限 时 应 避 免 使 用 ，血 清 转 氨 酶 轻度升高的患者使用时应密切监测 肝功能。
良反应发生的有效方法。缓释制剂 （TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-
（FPG）、餐 后
美国的一项糖尿病预防计划
二甲双胍自 1957 年问世，应用 血 糖（PPG），可 使 糖 化 血 红 蛋 白 （DPP）研究显示，二甲双胍干预治疗
于临床已有 50 多年的历史，是当前 （HbA1c）下降 1％～2％，且不受体重 3 年可使糖尿病的发生率降低 31％，
全 球 应 用 最 广 泛 的 口 服 降 糖 药 之 影响。
病理生理特征之一。机体在胰岛素
临床应用专家共识》，以指导临床医
2.超重或肥胖 2 型糖尿病患者 抵抗的代偿反应是分泌更多的胰岛
生和患者正确认识并合理使用二甲 的首选用药：临床研究结果显示，二 素，以维持正常的糖代谢。二甲双胍
双胍。
甲双胍在正常体重、超重、肥胖的 2 是一种胰岛素增敏剂，它通过改善组
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有妊娠期糖尿病史的患者，发现为 药物治疗的充血性心力衰竭和其他 损 会 明 显 限 制 其 对 乳 酸 盐 的 清 除
糖尿病前期时，应接受生活方式干 严重心、肺疾患；③严重感染和外伤、 能力。
预或二甲双胍以预防糖尿病。患者 外科大手术、临床有低血压和缺氧
5.二甲双胍与乳酸酸中毒：目前
一 旦 妊 娠 ，建 议 改 用 胰 岛 素 治 疗 。 等；④已知对盐酸二甲双胍过敏；⑤ 尚无确切的证据支持二甲双胍的使
次/天，或 2000 毫克/天，分 3 次服）。
5.用于正在接受胰岛素治疗的 则不能使用。
二甲双胍可在进餐时或餐后立 1 型糖尿病患者：对于 1 型糖尿病患
2.儿童和青少年糖尿病及糖尿
即服用，缓释剂型 1 次/天，晚餐时或 者可联用二甲双胍。临床研究发现， 病前期患儿：无需以胰岛素作为起始
餐后立即服用。考虑药物的临床疗 其不仅能减少胰岛素用量，还可进一 治疗的 10 岁及以上 2 型糖尿病患儿，
次服用。老年人及肝肾功能不全的 1 型糖尿病诊治指南，也支持 1 型糖 逆转，建议使用二甲双胍治疗，起始
患者需要调整剂量（详见：特殊人群 用药）。
3.剂型：目前国内外主要有单一
尿病患者在使用胰岛素治疗的前提 下联用二甲双胍。
6.减重效果：二甲双胍具有控制
剂 量 500 毫 克 ，3 次/天 ，最 大 剂 量 2000 毫克/天。但不推荐用于 l0 岁以 下的儿童。
二甲双胍具有良好的单药与联合治 服降糖药。
于空腹血糖升高、年龄＜60 岁Leabharlann Baidu肥
疗的疗效和安全性，以及良好的卫生
二甲双胍单药治疗疗效不佳的 胖人群，可给予二甲双胍干预。
经济学效益。无论对于血糖控制，还 患者，联合其他口服降糖药，可进一
二、作用机制
是糖尿病心血管并发症的预防，二甲 步获得明显的血糖改善。联合胰岛
慢 病 防 治 糖尿病园地
一、临床地 型糖尿病患者中的疗效相当，因此，
位与使用 体重不是使用二甲双胍治疗与否的
时机
决定因素。无论对于超重患者，还是
1.治疗 2 体重正常的患者，国内外主要糖尿病
型 糖 尿 病 的 指南均推荐二甲双胍为治疗 2 型糖
一 线 首 选 用 尿病的首选用药。
药：二甲双胍
3.对于糖尿病的预防作用：二甲
部分临床医生和患者对二甲双胍的 确心血管获益证据的降糖药物。
低餐后血糖；③减少小肠内葡萄糖吸
使 用（有 效 性 、剂 量 、用 法 、安 全 性 、
二甲双胍具有良好的安全性和 收；④促进脂肪酸进入线粒体进行脂
疗效与体重的关系等）存在认识误 耐受性，低血糖的发生率低，胃肠道 肪酸 B 氧化，减少脂肪合成，从而减
二甲双胍可降低多囊卵巢综合征患 急、慢性代谢性酸中毒，包括有或无 用与乳酸酸中毒有关，肝肾功能正常
者妊娠早期的流产率和妊娠期糖尿 昏迷的糖尿病酮症酸中毒；⑥酗酒 患 者 长 期 应 用 不 增 加 乳 酸 酸 中 毒
病的发生率。在控制孕妇体重和治 者；⑦接受血管内注射碘化对比剂 风险。
疗胰岛素抵抗方面有优势，孕早期 者，应暂时停用；⑧维生素 B12、叶酸
六、二甲双胍降糖外的益处
口服二甲双胍没有增加胎儿重大畸 缺乏未纠正者。
1.心血管保护作用：二甲双胍通
形和新生儿并发症的风险。二甲双
2.常见不良反应：常见不良反应 过有效改善糖尿病和非糖尿病患者
胍在美国糖尿病学会（FDA）妊娠期 包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消 的胰岛素抵抗，降低基础和负荷后胰
用药分级中为 B 类药物。但我国药 化不良、腹部不适及头痛。这些不良 岛素水平，起到直接或间接的心血管
也可减少患者的胃肠道症状。
C）及甘油三酯（TC）水平，但对高密
3.对维生素 B12 的吸收的影响： 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（HDL- C）改 变 不
已有多项研究显示，长期服用二甲双 明显。
6.肾功能不全患者：二甲双胍本 胍可引起维生素 B12水平的下降。建
具 有 可 靠 的 双胍是第一个被证明能预防糖尿病
短 期 和 长 期 或延缓糖尿病发生的药物。二甲双
降糖疗效，单 胍能有效地降低糖尿病前期人群发
二甲双胍临床应用 独 使 用 可 有 生2型糖尿病的风险，且具有良好的 效 降 低 2 型 耐受性和长期的有效性。但需要指
○宜华
专家共识解读 糖 尿 病 患 者 出的是，在我国预防糖尿病尚不是二 的 空 腹 血 糖 甲双胍的适应证。
糖尿病园地 慢 病 防 治
织对胰岛素的敏感性，能增加外周组
4.不同剂型的疗效区别：
体重增加，以二甲双胍为基础的联合
织对葡萄糖的摄取和利用，减少脂肪
各种剂型的主要区别在于给药 治疗能减轻上述药物对体重增加的
酸氧化代谢，抑制肝糖输出。
后 制 剂 中 药 物 的 溶 出 释 放 行 为 不 影响。
三、剂量与临床疗效
成分的二甲双胍普通片（每片 250、 体重的作用。研究表明，新诊断的 2
3.心力衰竭患者：需要药物治疗
500 或 850 毫克）、二甲双胍缓释片或 型糖尿病患者二甲双胍单药治疗 16 的充血性心力衰竭是二甲双胍使用
胶囊（每片或每胶囊 500 毫克）、二甲 周 ，可 使 体 重 正 常（BMI 为 18.5～ 的禁忌证。但有研究显示，二甲双胍
成的复方制剂。
格列酮类和胰岛素药物治疗，会伴有 南也指出，如果肾功能正常，二甲双
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慢 病 防 治 糖尿病园地
胍可用于病情稳定的心力衰竭患者。 ≥132 微摩尔/升、女≥124 微摩尔/升， 会造成肝损害。但肝功能受损者使
4.妊娠期糖尿病（GDM）患者： 或 eGFR＜45 毫升/分钟禁用；②需要 用二甲双胍时应谨慎，因为肝功能受
双胍肠溶片或胶囊（每片或每胶囊 23.9）、超 重（BMI 为 24.0～27.9）、肥 本身不会导致心力衰竭，也不会对心
250 毫克），以及与其他口服降糖药 胖（BMI≥28.0）患者，体重分别下降 力衰竭患者造成不良影响。2014 年
（如磺脲类药物或 DPP-4 抑制剂）组 1.47、2.81、2.92 千克。而用磺脲类、 美国糖尿病学会（ADA）的糖尿病指
量”。开始时服用 500 毫克/天或＜ 1000 毫克/天，1～2 周后加量至 1000 毫克/天，继续 1～2 周加量 1 次。最 佳剂量为 2000 毫克/天（1000 毫克，2
从性。 合格的药物制剂，在相同的给药
剂 量 下 ，各 种 剂 型 间 应 具 有 生 物 等 效性。
因此，年龄并非二甲双胍治疗的 禁忌，但需要监测肾功能。肾小球滤 过 率 在 45～60 毫 升/分 钟 的 老 年 患 者，应减少剂量，如果＜45 毫升/分钟
加至 1000 毫克，2 次/天。
不佳的患者，如果联合二甲双胍，可 经 3 个月有效的生活方式干预（饮食
可根据患者状况个体化治疗，每 降低胰岛素用量 10％，减少使用胰 控 制 、运 动 150 分 钟/周 ，减 轻 体 重
日总剂量 1500～2550 毫克，分 2～3 岛素所带来的体重过度增加。中国 5％～10％）后，代谢异常指标仍无法
肠道反应并无显著性差异。
再次之。因每种制剂给药后血药浓 较少的低血糖风险对老年人有一定
二甲双胍起效的最小推荐剂量 度峰值、达峰时间、表观半衰期等参 益处，但需要定期监测肾功能（3～6
500 毫克/天，成人最大推荐剂量 2550 数存在一定的差异，所以多剂量给药 个月检查 1 次）。80 岁以上患者肾小
且在中年腹型肥胖的患者中干预效
一。近年来，虽然有多个新型降糖药
在相似的基线条件下（糖化血红 果 最 佳 。 2012 年 国 际 糖 尿 病 联 盟
物上市，但二甲双胍仍是在全球使用 蛋白水平），最佳有效剂量（2000 毫 （IDF）全球 2 型糖尿病指南推荐，预
量迅速增加的经典口服降糖药物。 克／天）的降糖疗效显著强于其他口 防糖尿病最好选择生活方式干预，对
区。例如：因担心胃肠道反应未能 反应多为一过性，不导致肾脏损害， 轻胰岛素抵抗；⑤改善糖尿病前期状
发挥二甲双胍的剂量优势；因担心 长期使用不增加高乳酸血症和乳酸 况，提高胰岛 B 细胞对血糖的应答；
二甲双胍损害肝肾功能和引起乳酸 酸中毒的风险。与其他降糖药物相 ⑥ 升 高 胰 高 血 糖 素 样 肽（GLP- 1）
酸中毒等，使一些原本可从二甲双 比，具有更好的成本效益比。如无禁 水平。
胍 治 疗 中 获 益 的 患 者 错 失 治 疗 良 忌证，二甲双胍是 2 型糖尿病药物治
2.二甲双胍是一种胰岛素增敏
机。为此，多位内分泌临床专家、药 疗的首选药物，且应一直保留在糖尿 剂：胰岛素抵抗是 2 型糖尿病的主要
学专家共同参与制订了《二甲双胍 病治疗方案中。
1.二甲双胍的降糖作用机制：二
双胍都有明确的临床证据。因此，二 素可降低血糖、改善血脂，同时减轻 甲双胍治疗糖尿病的作用机制包括：
甲双胍已经成为全球控制糖尿病的 核心药物。
然而，在临床实际工作中，仍有
胰岛素引起的体重增加，减少胰岛素 用量。该药具有心血管保护作用，是 目前唯一被糖尿病指南推荐为有明
①通过直接抑制肝脏的糖异生降低 空腹血糖；②通过提高外周组织（肌 肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用，降
监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠 反应的发生常见于药物治疗的早期 保护作用。
期妇女。
（大多发生于前 10 周），绝大多数患
2.改善血脂：二 甲 双 胍 能 够 改
5.肝功能不全患者：二甲双胍 者可耐受。随着治疗时间的延长，上 善脂肪的合成与代谢。多项研究显
不 经 过 肝 脏 代 谢 ，无 肝 脏 毒 性 。 肝 功能严重受损会明显限制乳酸的清
毫 克/天 ，最 佳 有 效 剂 量 2000 毫 后的达稳时间也不一致。
球滤过率（eGFR）＜45 毫升/分钟除
克/天。
缓释片（胶囊）和肠溶片（胶囊） 外，如掌握好适应证，从小剂量起始，
2.剂量调整原则：二甲双胍的剂 相对于普通片剂而言，可减少给药后 在合理监测条件下，应用二甲双胍仍
量调整原则为“小剂量起始，逐渐加 的胃肠道反应，提高患者的用药依 可取得良好的效果。
同。普通片剂在胃内崩解释放；肠溶
四、特殊人群用药
1.最小、最大及最佳使用剂量： 片在从胃排空到肠道后崩解释放；缓
1.65 岁以上老年患者：中国老
二甲双胍的降糖效果与剂量（500～ 释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢地 年糖尿病诊疗措施专家共识，把二甲
2000 毫克/天）呈正相关。500 毫克/ 溶出、释放；肠溶胶囊在肠道内溶出、 双胍作为一线首选用药，对二甲双胍