肝肺综合征ppt演示课件

当肺血流量较肺通气量增加时，V/Q<0.8，此时静脉
血流经通气不良的肺泡毛细血管未经充分氧合返回左 心、形成了动脉血内静脉血掺杂，称之为功能性动— 静脉血分流，例如严重COPD病人存在功能性分流。 肺不张时，肺内气体减少或无气体，而血流继续， V/Q接近于0，此时流经肺脏的血液完全未进行气体 交换而掺入动脉血，类似解剖分流，也称为真性分流 ，或称为病理性动—静脉血分流。
ICU病人低氧血症 原因及处理
缺 氧
缺氧是指任何原因所致的机体组织细胞得不到充 足的氧供，或组织细胞不能很好地利用氧进行代 谢活动的病理过程。 根据缺氧的原因和血氧的变化可将缺氧分为低氧 血症性缺氧、循环性缺氧、血液性缺氧和组织缺 氧4大类，其中低氧血症性缺氧是最常见的临床类 型。

低氧血症和组织缺氧的概念 并不完全相同
V/Q比例失调主要是引起低氧血症，是引起低氧血症
最常见的机制，对Pa(CO2)影响甚微，其原因为： （1）动、静脉二氧化碳分压差值仅为60mmHg，而 动、静脉血氧分压差值约为60mmHg，而动、静脉二 氧化碳分压差值仅为60mmHg，当(V/Q)<0.8时，混 合静脉血加入动脉血后，对Pa(O2)的影响明显大于 Pa(CO2)。 （2）V/Q>0.8或V/Q<0.8时，均可表现为(V/Q)正 常的肺通气量代偿性增加，而二氧化碳的弥散率比氧 大20倍，而且二氧化碳的解离曲线呈线性，只要正常 肺泡通气量增加，即可排出更多二氧化碳。其结果表 现为Pa(O2)下降而无Pa(CO2)升高。
低氧血症是指各种原因所致的动脉血氧分压Pa((O2) 低于同龄人的正常下限。



Pa(O2)正常范围为 100－0.3 ×年龄±5mmHg 临床上常根据Pa(O2)高低将低氧血症分为三种类型： 轻度＿Pa(O2)正常下限~60mmHg， 中度＿60mmHg＞ Pa(O2)≥ 40mmHg ， 重度＿Pa(O2) <40mmHg Pa((O2)< 60mmHg时又可称之为呼吸衰竭。

➢ 一旦发生，存活率很低，预后很差。
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诊断标准
（1996年国际腹水协会对肝肾综合征作出的诊断）
➢ 主要标准：
➢ 1.慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静 脉高压
➢ 2.GFR下降，Scr>1.5mg/dl﹤132.6umol/l﹥或 Ccr<40ml/min
➢ 3.无休克、进行性细菌感染，无胃肠道体液丢失 （反复呕吐或严重腹泻）或经肾体液丢失（腹水 不伴外周水肿患者体重下降>500mg/d,或伴外周 水肿患者失液1000g/d，持续数日），目前或最近 未使用肾毒性药物
➢ 对于腹水的肝硬化患者出现肾衰竭，不宜轻率的 拟诊为肝肾综合征，应积极寻找其他原因，尤排 除过度利尿引起血容量不足而诱发肾前性肾衰竭。
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诊断要点
➢ 严重肝病出现氮质血症，少尿或无尿，尿 浓缩（尿渗透压大于血渗透压，尿比重大 于1.020）,低尿钠（<10mmol/L）,低钠血 症，GFR显著降低，血肌酐升高，在排除 肾前性氮质血症、肾脏本身原有病变和假 性肝肾综合征后，其诊断即可成立。
肝肾综合征
焦作市人民医院
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肝肾综合征的定义
➢ 肝肾综合征时慢性肝病患者出现进展性肝 衰竭和门静脉高压时，以肾功能不全、内 源性血管活性物质一场和动脉循环血流动 力学改变为特征的一组临床综合征。该综 合征也可发生于急性肝功能衰竭。
➢ 肝肾综合征的肾功能衰竭是一种功能性病 变，是重症肝病的严重并发症。
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诊断标准
➢ 其中主要标准是肝肾综合征诊断的必备条 件，如存在附加标准则进一步支持诊断。
➢ 美国肝病学会于2007年推荐实用发生在肝 硬化基础上肝肾综合征诊断的新标准（如 下）
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诊断标准

四、胆囊切除、胆道结石手术并发症
13、术后胆管残留结石（发生率约2～3%）。 14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30%）。 上述二者需胆道镜取石或二次手术，6～8周后经胆道镜 反复多次取石，最终仍可能残留结石。 15、应激性溃疡，胆道出血。 16、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不能缓解）。 17、粘连性肠梗阻。 18、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝。 19、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25 ～30%。
四、胆囊切除、胆道结石手术并发症
手术类别：单纯胆囊切除术，胆囊切除、 胆总管探查，T管引流术，胆肠吻合术，十二指 肠乳头切开成形术，胆总管囊肿切除术。
1、麻醉意外、心脑血管意外。 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静 脉等重要血管损伤） *3、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，至肝胆管狭窄、黄 疸、胆管炎等（发生率约1～2%）。 4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率＜1%）。
五、门静脉高压症手术并发症
6、术中胃壁损伤（脾切除术）、肠道损伤，消化道 漏发生。 7、术后腹腔出血，需二次手术（患者凝血功能减退所
致）。
8、术后门静脉压力下降不理想，近期上消化道再 出血，死亡率增加，以及远期消化道出血（发生率约
10～20%）。
9、术后膈下积液、感染（脾切除术后常见）。 10、术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛， 严重者死亡。
约10～20%，死亡率约10%）。
6、术后胆漏。 7、术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘。 8、术后腹腔感染。 9、术后胃排空障碍，出现腹胀、恶心、呕吐。 10、术后门静脉系统血栓形成。 11、胰性脑病（急性胰腺炎发生率约10～20%）。 12、术后应激性溃疡，消化道出血。
七、胰腺手术并发症

补偿动脉充盈不足
肾血管收缩
水钠潴留，腹水形成
加加重重
肾血管扩张因子减少 如PGE－2
肾血流量下降 肾小球滤过率下降
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肝肾综合征
二、 肝肾综合征诊断
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肝硬化肝肾综合征诊断标准(2007年)
肝硬化腹水 血肌酐＞1.5mg/dl (133 µmol/L) 无休克
AKI 血肌酐突然增加（26.4umol/L,0.3mg/dl),或增加50%(达到 基线值的1.5倍）而不用除外其他因素影响（是否容量反应性）， 故包含HRS。
HRS vs AKI HRS诊断表面上容易，实际困难；AKI诊断不难， 但处理需区别病因，AKI诊断设立的意义在于突出了实用性。
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升高
顽固性腹水并存，过度利尿或放腹水、肾毒 性药物、消化道出血等诱因 扩容无明显疗效而透析疗法可显著延长生存 时间
6月
HRS的鉴别诊断
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急性肾损伤与肝肾综合征
HRS 肝硬化腹水，血肌酐>133umol/L（1.5mg/dl)，排除肝病本 身以外的因素（利尿剂、休克、肾毒性药物）的影响。
引起肾动脉扩张、肾血流量轻度增加、尿量增多。 酚妥拉明：a受体阻滞剂，可降低门静脉压、扩张肾血管、改善肾功能； 米索前列醇：可扩张肾血管、改善肾血流。 ③血管收缩剂
人工合成的血管加压素类似物-特利加压素或鸟氨酸加压素代表治疗方法的进步。血管加
压素类似物作用于内脏血管丰富的V1受体，可导致强烈的肠系膜血管收缩而不引起肾血管 或其他血管收缩。