肺脓肿(PPT课件

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五、诊断及鉴别诊断
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（一）、诊断要点 ＊诱因。 ＊典型症状。 ＊血象。 ＊X线征象。 ＊痰、血培养。
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（二）、鉴别诊断
1、细菌性肺炎：热型多为 稽留，痰量不多无臭，X线结果 无脓腔液平，病程短。
2、空洞型肺TB：起病缓， 病程长，结核中毒症状，反复咯 血，无脓臭痰，痰找抗酸杆菌阳 性。X线有空洞但无液平，周围 炎性病变少，有卫星病灶。
肺脓肿 lung abscess
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一、定 义
肺脓肿是由多种病原菌引起 的肺部化脓性、坏死性感染。其 发病过程为：感染性炎症—坏死、 液化—由肉芽组织包裹形成脓肿。 男性多于女性。
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二、病因及发病机制
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㈠ 病因
1、病原菌：急性肺脓肿常由口腔及 上呼吸道的常存菌感染，包括厌氧、需氧 和兼性感染，以厌氧菌为主，如胨链球菌、 脆弱杆菌等。80%以上多为厌氧菌混合感 染，部份为兼性、需氧菌甚至真菌感染。 血源性肺脓肿多由金葡菌引起。
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2、血源性肺脓肿：病变可为 一侧或两侧，X线表现为散在多发 性絮状炎性病变或边缘整齐的球形 病灶、其中有小脓腔或液平，短期 变化块，吸收后遗留局灶性纤维化 或小气囊。
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（三）、肺CT
能更准确定位及发现体积 较小的脓肿，有助于体位引流或 手术治疗。
（四）、纤支镜检查
有助于明确病因，病原学 诊断及治疗。可取出异物，脓液 培养，病理活检，还可吸引痰液 行脓液灌洗。
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㈠抗 菌 治 疗
1、全身疗法 ①急性吸入性肺脓肿：首选青 霉素早期使用，640万u~960万u/d分 二至三次静滴，过敏患者改用林可 霉素1.8—3.0/d或克林霉素0.6—1.8/d， 甲硝唑，替硝唑0.4/d静滴，治疗1— 2周体温正常，症状明显减轻时可改 为肌注或口服，总疗程8—12周。直 至X线病灶基本消失。
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四、辅助检查
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（一）、实验室检查
1、血象高的白细胞数可达20~30×109//L， N90%以上，常有核左移及中毒颗粒，慢性脓 肿血象稍高或不高，红细胞及血红蛋白减少。 2、痰液：呈黄绿色脓性或脓血状，恶臭，静 置后分三层，上为泡沫，中为混浊粘液，底层 为脓性坏死组织沉淀物。痰培养可有致病菌， 但应及时送检避免污染，同时送需氧菌和厌氧 菌培养+药敏。
4、外科疗法
①保守治疗效果差的慢性脓肿。 ②并发支扩反复感染大咯血者。③ 慢性支气管—胸膜瘘者。④阻塞性 肺脓肿或肺癌并阻塞性肺脓肿。
2、机体抵抗力减弱：受凉、糖尿病 长期服糖皮质激素、恶性肿瘤。
3、诱因：各种原因引起的咳嗽反射减 弱或消失，咽部分泌.物、呕吐物误服。 4
㈡ 发 病机 制
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1、肺脓肿分型：
①吸入性肺脓肿：病原体吸 入下呼吸道→细支气管阻塞→远 端肺组织缺氧萎陷→细菌繁殖→ 肺组织充血、水肿，炎性细胞浸 润→化脓、坏死，形成脓肿。右 侧多于左侧，好发于上叶后段、 下叶背段或基底段。
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2、肺脓肿的转归：
肺脓肿
支气管
抗生素+体位引流
有液平的脓腔
脓腔消失或
存少量纤维瘢痕
液化破溃
胸膜
抗生素+局部引流
脓气胸
不同程度的胸
膜粘连、增厚
引流不畅经久
不愈超过3-6个月
慢性脓肿，易咯血痰
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三、临 床 表 现
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㈠症状 1、全身中毒症状：畏寒高热、 多汗、纳差、乏力、头痛，重者谵 妄、意识障碍等。 2、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰 初为粘液脓痰，后咯大量黄绿色恶 臭脓痰，咯血(约1/3有)，胸痛(病变 累及胸膜者)，气急，发绀，慢性脓 肿可反复发热及咯血，有贫血，消 瘦。
.6Biblioteka ②血源性肺脓肿：皮肤感染痈 疖、骨髓炎等致败血症→细菌栓 子入血→肺血管栓塞→肺组织发 生多发性化脓性坏死→多发性脓 肿。多为双肺外周部的多发性病 变，还可有其它部位脓肿(如肝、 肾)，致病菌多为以金葡菌为主的 G+菌。
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③继发性肺脓肿：A、肺内 原有疾病继发化脓性感染，如支 扩、肺TB、肺囊肿。B、肺癌引 起阻塞性肺炎脓肿。C、邻近感 染如膈下脓肿，肝脓肿，肾周脓 肿，食管穿孔穿破肺。D、化脓 性肺炎如葡萄球菌、绿脓杆菌易 形成脓肿。
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3、空洞型肺癌：中毒症状轻， 脓痰量少，空洞多呈偏心性，壁 不规则，外周有毛刺，炎性浸润 不明显，抗炎效果差，纤支镜及 病理可确诊。
4、肺囊肿继发感染：中毒 症状轻，炎症反应轻，空洞壁薄， 感染控制后可见光洁整齐的囊肿 壁，既往有肺囊肿史及胸片则易 于明确。
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六、治疗
急性肺脓肿治疗原则， 积极抗感染，痰液引流及 全身支持。
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㈡体征
与肺脓肿的大小、部位有关， 病变范围小，位置深的脓肿可无肺 部阳性体征，大而邻近胸壁的肺脓 肿可有语颤增强，叩呈浊音，呼吸 音低，闻及管样呼吸音及湿啰音， 巨大脓肿可闻空瓮音。慢性脓肿常 有杵状指(趾)、贫血及消瘦，甚至 恶病质。
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㈢并发症 1、脓胸：脓气胸或支气 管—胸膜瘘 2、化脓性心包炎。 3、脑脓肿，肾周脓肿等。
3、血培养：疑为血源性肺脓肿时应常规 送血培养。
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（二）、X线检查
1、吸入性肺脓肿：急性期：多位于上叶后 段、下叶背段或基底段，右侧多于左侧，早期呈 大片模糊浸润影，边缘不清或为团片状浓密阴影 分布在一至数个肺段。脓肿形成后脓腔出现，可 见液平，炎症吸收脓腔缩小或消失，残留纤维条 索影。慢性期：脓腔壁厚，不规则，可呈多房性 邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔移向患侧。脓胸 时患侧大片浓密影可见液平(脓气胸时)。
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若疗效不佳，应根据细菌培 养选用敏感抗生素，耐药葡萄
球菌选万古霉素2.0/d，分次静 滴，阿米巴原虫甲硝唑加量至 1-1.5/d，G-可选二、三代头孢， 奎诺硐类或联用氨基糖甙类。
②血源性肺脓肿：首选新 青Ⅱ及二、二代头孢。
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2、局部疗法
① 、环甲膜穿刺向气管内 滴入抗生素，如青霉素、庆大等， 脓腔大位于肺边缘者可经皮穿刺 吸脓及注入抗生素。
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② 、体位引流：对于一般情 况尚好，支气管通畅，咳痰顺利 者体位引流，患侧处于高位，头 低脚高，根据病变部位采取适宜 的体位引流，每日2—3次，每次 15—20分钟。辅以雾化吸入及口 服袪痰药，病重、体衰、大咯血 者禁用此法。
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3、支持疗法
补充足够的热量，维生素及 电解质平衡，必要时输氨基酸、血 浆或输鲜血。