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职业卫生监督检查表
企业名称法人代表联系电话
地址行业分类主管部门
一、企业基本情况：
现有职工总人数；接触职业病危害因素人数人；存在的主要职业病危害因素名称：
二、机构和人员设置：
1、是否设有或指定职业病防治管理机构：ˇ□有□无
2、职业病防治纳入法定代表人目标责任制：□是□否
3、配备职业卫生专业人员数：专职人；兼职：人。
4、是否制定有职业病防治计划和实施方案：□是□否
5、每年职业病防治经费预算落实：
三、职业病危害项目申报：□已申报□未申报
四、职业病危害告知
1、合同告知：□有□无；
2、上岗前培训：□有□否；
3、警示标识：□有□无；
五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数；正常运行数。
2、应急救援预案：□有□无；
3、应急救援设备：□无□有，种类种，数量
六、符合职业卫生要求的个人防护用品，配备数；使用数；
七、年作业场所职业病危害因素监测情况：□已监测□未监测
八、健康监护
1、职业卫生健康监护制度：□有□无
2、上岗前职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
3、在岗间职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
4、离岗时职业健康检查（年）应检人数；实检人数；体检率%。
九、现有职业病人数：人。
十、上年度是否发生急性职业病危害事故：□是□否；次数起；中毒人数：人；死亡人数人。
十一、职业卫生档案：□有□无
十二、其他
被检查人（签名）：年月日
检查人（签名）：年月日
备注：每次检查结束后，将检查表整理完整后报卫生监督所职业卫生监督科一份。
2015 年职业健康检查机构监督检查表机构名称负责人联系人资质证号监督项目机构管理情况体检表格和检查内容监督项目电话邮编陕卫职健字 [] 号有效期年月日至年检查内容组织机构情况（有独立的法人资有□无□是否取得体检资质开展工作取得□未取得□职业健康检查医师执业医师证书：有□无□ 证号：名姓名：专业技术职务任职资格：有□无□证号：是否有职业病诊断资格：是□否□；从事健康检查工作三年以上：是□否□个人资料：姓名□、性别□、出生年月□、出生地□、身份证号码□、婚姻状况□、教育程度□、家庭住址□、现工作单位□联系电话□ ;职业史：起止时间□、工作单位□、车间（部门）□、班组□、工种□、接触职业病危害（危害因素的名称，接触两种以上应具体逐一填写）□、接触时间□、防护措施□；个人生活史：吸烟史□、饮酒史□、女工月经与生育史□；既往史：预防接种与传染病史□、药物及其过敏史□、过去的健康状况及患病史□、是否做过手术及输血史□、患职业病及外伤史等□体检类别：上岗在岗期间□、离岗时□、应急照射□、事故照射□体检单位是否加盖公章是□否□检查内容上岗前检查项目在岗期间检查离岗前检查项应急 / 事故照必检项目：必检项目：必检项目：必检项目：体检医学史□、职业医学史□、职业医学史□、职业应急/ 事故照表格史调查□；内科史调查□；内科史调查□；内科射史□、医学检查□、皮肤科常规□、皮肤科常规□、皮肤科常规史□、职业史检查□；眼科检检查□；眼科检检查□；眼科检调查□；详细项目查（色觉□、视查（色觉□、视的内科□、外查（色觉□、视力□、晶体裂隙力□、晶体裂隙力□、晶体裂隙科□、眼科□、灯检查□、玻璃灯检查□、玻璃灯检查□、玻璃皮肤科□、神职业健康检查报告报告内容：受检单位□，应检人数和实检人数□，职业健康检查时间□，地点□，职业病危害因素名称□，职业健康检查类别□，职业健康检查项目□，职业健康检查及评价依据□。
职业检查机构信息□，职业健康检查报告书签发相关内容□，受检单位职业卫生概况，放射危害因素对人体健康的影响□，职业健康检查结果及分析□。
