住房公积金提取申请表

附件10住房公积金提取申请表住房公积金提取材料清单一、基础材料：1.《住房公积金提取申请表》（一式三联）；2.本人身份证件；3. 职工配偶提取住房公积金，还需提供夫妻关系证明。

二、资金证明用途材料：1．购买商品房：备案登记的购房合同；2．购买保障性住房（经济适用房、限价商品房、集资建房）：购房合同（协议）；3．购买二手房：房屋买卖契约，过户后的房产证或房产过户受理回执单；4．购买拆迁安置住房：拆迁安置补偿协议，有效付款凭证或催款通知书；5．购买公有住房：单位出售公有住房计算表，单位出售公有住房申请表；注：购买异地自住住房的，除规定材料外还需本人或配偶在该地工作的社保证明材料或系该地居民的有效证件。

6．建造、翻建自住住房：《建筑工程施工许可证》或施工备案证明材料；7．大修自住住房：《房屋所有权证》，房屋所在地有资质的房屋鉴定部门出具的大修C级房屋鉴定书；8．偿还个人住房贷款本息：（1）偿还个人住房商业贷款本息的：个人住房商业贷款借款合同（含借款人、还款期限、借款期限等主要信息），当期偿还贷款明细单(银行盖章)；（2）偿还个人住房公积金贷款本息的：填写《住房公积金提取申请表》或《住房公积金约定还贷提取申请表》；（3）偿还异地个人住房贷款本息的：个人住房贷款借款合同，当期偿还贷款明细单(银行盖章)；9．提前偿还个人住房公积金本息：贷款方同意提前还贷的证明；10．支付房租：实际工作地房产管理部门出具的无房产证明（无房产证明的查询结果最近一个月内有效）；11．装修自住住房：房产证或购房合同（协议）；12．出境定居：公安部门注销户籍的证明材料或永久居留权证明;13．离、退休：退休证（达到法定退休年龄可不提供）;14．死亡或被宣告死亡：继承人或受遗赠人的身份证，医院出具的职工死亡证明或法院宣告死亡的证明，公证部门对该继承权或受遗赠权出具的公证书或人民法院作出的判决书、裁定书或调解书，继承人或受遗赠人为无民事行为能力或限制民事行为能力的，还需提供监护证明、监护人的身份证;15．支付子女大中专院校学费：职工与子女关系证明，学校出具的学费缴纳通知书或学费缴纳凭证，民政部门出具的低收入家庭证明；16．患重大疾病：基本医疗保险报销结算单或二级甲等以上医院诊断证明和住院专用收据；（提取直系亲属的，还需提供直系亲属关系证明）17．遇到不可预见的重大事故、灾难：有关部门出具的事故、灾难证明材料，个人承担费用的明细发票，单位或街道办事处出具的家庭生活严重困难的证明；（提取直系亲属的，还需提供直系亲属关系证明）18．完全丧失劳动能力，并与单位终止劳动关系：工作单位所在地劳动部门出具的职工完全丧失劳动能力鉴定证明或《残疾证》（一级至四级），与单位解除劳动关系证明。

滨州市住房公积金提取申请表尊敬的滨州市住房公积金管理中心：您好！当您面临购房、还贷、租房等各种与住房相关的资金需求时，住房公积金的提取可能成为您解决问题的重要途径。

为了能够顺利提取住房公积金，您需要填写一份滨州市住房公积金提取申请表。

以下是关于这份申请表的详细介绍和填写指南。

一、申请表的基本信息1、个人信息在申请表的开头部分，您需要填写您的姓名、身份证号码、联系电话、工作单位等基本信息。

请务必确保这些信息的准确性和完整性，以便住房公积金管理中心能够及时与您取得联系，并核实您的身份和提取资格。

2、提取类型接下来，您需要在申请表中选择您的提取类型。

常见的提取类型包括购买自住住房提取、偿还购房贷款本息提取、租赁自住住房提取、大修自住住房提取、离休退休提取、完全丧失劳动能力并与单位终止劳动关系提取、出境定居提取、死亡或者被宣告死亡提取等。

请根据您的实际情况选择相应的提取类型，并在对应的选项上打勾。

3、提取金额在填写提取金额时，请根据您的提取类型和相关规定，合理确定您的提取金额。

例如，如果您是购买自住住房提取，提取金额一般不得超过购房总价；如果您是偿还购房贷款本息提取，提取金额一般不得超过您的贷款本息余额。

请务必仔细阅读住房公积金提取的相关政策和规定，以确保您填写的提取金额符合要求。

二、申请表的填写要求1、字迹清晰填写申请表时，请使用黑色或蓝色钢笔、签字笔，字迹要清晰、工整，不得涂改。

如果填写有误，建议您重新填写一份申请表，以确保信息的准确性。

2、如实填写请务必如实填写申请表中的各项信息，不得提供虚假材料或隐瞒真实情况。

一旦发现您提供的信息不实，住房公积金管理中心有权拒绝您的提取申请，并可能追究您的法律责任。

3、签名和日期在申请表的末尾，您需要签名并填写申请日期。

签名要与您的身份证姓名一致，日期要填写您提交申请表的当天日期。

三、申请表的提交方式1、线下提交您可以将填写完整的申请表及相关证明材料，亲自提交至滨州市住房公积金管理中心的办事大厅。

开户银行
帐号
序号
职工姓名
个人明细帐号
提取原因
申请提取金额
核定金额
1
2
第四联：审核后退单位留存
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
合计
单位审核意见：
盖章
负责人签字：
分中心或管理部意见：
盖章
核定人签字：
负责人签字：
年月日金额单位：元
单位名称
单位公积
金帐号
开户银行
帐号
序号
职工姓名
个人明细帐号
提取原因
申请提取金额
核定金额
1
2
第二联：市中心或管理部（分中心）登记备查帐
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
合计
单位审核意见：
盖章
负责人签字：
分中心或管理部意见：
盖章
核定人签字：
负责人签字：
淄博市住房公积金提取申请表
年月日金额单位：元
淄博市住房公积金提取申请表
年月日金额单位：元
单位名称
单位公积
金帐号
开户银行
帐号
序号
职工姓名
个人明细帐号
提取原因
申请提取金额
核定金额
1
2
第一联：市中心或管理部（分中心）记帐
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
合计
单位审核意见：
盖章

□离休、退休 □出境定居 □享受城镇最低生活保障
□完全或部分丧失劳动能力以及遇到其他突发事件造成家庭生活严重困难
□与所在单位终止劳动关系未重新就业满五年或者造成家庭生活严重困难
□其他情形（□与单位终止劳动关系 □患重大疾病 □错缴退回）
申请提取
金额
元。
（请打√选取）
提 取 方 式
1、□本人银行卡
开户银行名称浙江省Fra bibliotek房公积金提取申请表
申请人姓名
身份证件（□身份证□其他）号码
委托办理（请打√选取其一）
□单位经办人 □其他委托代理人
申 请 人 婚 姻 状 况
□已婚□未婚
□离异□丧偶
联系电话
（请打√选取）
申请提取原因
□购买自住住房□建造自住住房□翻建自住住房□大修自住住房
□偿还购房贷款本息 □租赁自住住房 □职工死亡或被宣告死亡
银行卡号
2、□其他账户
收款单位
开户银行
银行账号
兹保证以上所填内容及提供的资料属实，并由本人或委托代理人按规定提取住房公积金。
申请人或委托代理人（签章）：
委托代理人身份证号码：
年 月 日
以下内容由公积金中心工作人员填写：
受理意见：
该职工符合住房公积金提取条件,资料齐全,可提取金额元。
受理人员：
审核意见：
经审核，同意提取。
审核人员：
备 注
□需公积金贷款的□无需公积金贷款的□需委托按月提取的

附件10住房公积金提取请求表缴存银行： 名年代日姓团体公积金账号证件号码 证件范例 联络□身份证□其余＿＿＿单元称号账户称号转入账户 账 号开户银行请选择下述提取情况的一种，并在□中打√□01购商品房□02购保障性住房 □05购私有住房 □03购二手房□06修建、翻建自住住房 □04购置拆迁安顿住房 □07年夜修自住住房 □10领取房租□08归还住房存款本息 □11装修自住住房□14逝世亡或被宣布逝世亡 □09提早还贷 □12出境假寓□13离、退休□15患严重疾病□16领取后代年夜中专院校膏火□17碰到弗成预感的严重事变、灾害 □19其余□18完整损掉休息才能，并与单元停止休息关联请求人申明1.自己契合住房公积金提取前提，请求提取金额＿＿＿＿＿＿＿＿＿元；2.自己已按规则供给证实资料，许诺向住房公积金治理机构提交的资料跟本 请求表所填写的信息均完好、实在、正当、无效，无任何与现实不符的状况，如 存在虚伪申报或漏报行动，请求人情愿承当由此发生的响应义务。

请求人署名：年代日住房公积金治理机构受理及考核看法该职工契合提取前提，所提交资料已核查原件，拟赞同提 初审 看法取￥：＿＿＿元。

署名：年月日提取资料已复核,赞同提取。

复核 看法署名： 年 月日备注：①联:管帐住房公积金提取资料清单一、根底资料：1.《住房公积金提取请求表》〔一式三联〕；2.自己身份证件；3.职工夫妇提取住房公积金，还需供给伉俪关联证实。

二、资金证实用处资料：1．购置商品房：存案注销的购房条约；2．购置保障性住房〔经济实用房、限价商品房、集资建房〕：购房条约〔协定〕；3．购置二手房：屋宇交易左券，过户后的房产证或房产过户受理回执单；4．购置拆迁安顿住房：拆迁安顿弥补协定，无效付款凭据或催款告诉书；5．购置私有住房：单元出卖私有住房盘算表，单元出卖私有住房请求表；注：购置异地自住住房的，除规则资料外还需自己或夫妇在该地任务的社保障明资料或系该地住平易近的无效证件。

提取 方式
房屋 地址
提取 金额
□个人储蓄提取 □约定提取（○半年 ○一年）
□首期房款
□公积金贷款按月还贷 □组合贷款的商业贷款按月还贷
注：若申请提取首期房款或组合贷款的商业贷款按月还贷的，则默认同时申请提取公积金贷款按月还贷。
百
十万千ຫໍສະໝຸດ 百 十元角分注：提取金额填写阿拉伯数字
*非住房 消费
*转入账 户信息
□我已认真阅读上述内容，遵守上述承诺。
申请人签名：
年月日
银行名称
账户类型
账号 （提取额度大于一万元时，收款账户需为一类账户）
* 婚姻 状况：
□已婚
□单身
家庭 成员 信息
姓名
姓名 姓名
证件类型
证件类型 证件类型
配偶信息 证件号码
未成年子女信息 证件号码 证件号码
本人郑重承诺：此次用于申请提取住房公积金的所有材料符合提取条件，且提供的信息及相关材料真实有效。本人同意授权 住房公积金管理中心通过有关部门核查与我本次提取有关的信息，包括但不限于房产信息、婚姻信息、户籍等信息。若承诺失 实，本人愿意承担以下后果：
□01离休、退休
□02出境定居
□03下岗失业满一年
□04死亡或被宣告死亡
□05非本市户口与单位解除劳动关系
□06完全丧失劳动能力并与单位解除劳动关系
□07自愿缴存者账户连续停缴满半年(自愿结息）
□08自愿缴存者账户连续停缴满半年(自愿提取）
注：以01至07条件提取的需同时注销个人住房公积金账户。
姓名
1.终止提取行为，在规定期限内退还违规提取的资金； 2.违规信息予以登记并随个人账户转移； 3.失信信息报送相关管理部门，接受联合惩戒； 4.违规提取的资金全额退回5年内不能申请提取住房公积金； 5.涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。 本人提取的住房公积金优先偿还住房公积金贷款本息，若本人产生住房公积金贷款逾期且未及时清偿的，住房公积金中心将 停止办理约定转账支付。

贷后是否变更业务（变更利率、变更还款方式等）
是□否√
同意将提取的资金转入缴存人提供的储蓄存折（或储蓄卡）银行账户，同意住房公积金管理机构通过相关部门核查申请材料，保证所提供的资料真实、正确，如有虚假或错误，缴存人应无条件返还所提取的资金至原账户，并承担相应的法律责任。
备注：1、关联账户须缴存人本人办理，如银行账户发生变化、丢失、销户、账户冻结等情况，缴存人须及时到住房公积金管理机构办理变更手续，否则造成损失责任由缴存人负责；
住房公积金提取申请表（填写样版）
（红色字为必填个人信息项）
缴存人姓名
张三
公积金账号
婚否
是√否□
身份证号码
44xxxxxxxxxxxxxx08
是否代办
是□否√
配偶是否缴存公积金
是√否□
单位名称
xxxxxx股份有限公司
联系手机号码
137600xxxx5
□已关联账户
□关联账户账号
6222xxxxxxxxxxxxxx
账户发行银行
建设银行
提取原因（按提取原因填√）
□非贷款购买自住住房பைடு நூலகம்
□贷款购买自住住房
□非贷款建造自住住房
□贷款建造自住住房
□大修自住住房
□离休、退休
□出境定居
□非本省户籍调动到外省
□租房结束期：年月
□非本市户口与单位解除劳动关系
□失业
□死亡
□其他
是否更换提取住房
否√是□新住房地址
是否组合贷款
是√否□
中心网站/热线电话：0758-123292017年5月10日
2、缴存人须提供以下银行肇庆分行及其分支机构发行的本人活期储蓄存折或储蓄卡进行账户关联（外地银行账户不能关联）：

温州市住房公积金提取申请表申请人联系：温州市住房公积金治理中心制办理住房公积金提取须知一、提取住房公积金的条件职工发生以下情形之一，且在规定提取时限和次数之内的，能够申请提取职工住房公积金账户内的存储余额：一、购买、建造、翻建、大修自住住房的；二、归还因购买、建造、翻建、大修自住一般住房而引发的住房消费贷款的；3、因无房而租赁住房自住支付房租的；4、享受城镇居民最低生活保障或特困职工待遇的；5、职工本人、配偶及其直系亲属因患重病、大病造成家庭生活严峻困难的；6、持续失业两年以上且家庭生活严峻困难的；7、离休、退休的；八、完全丧失劳动能力与所在单位终止劳动关系或大体丧失劳动能力且与所在单位终止劳动关系未从头就业的；九、与所在单位终止劳动关系后，未从头就业满五年的；10、出国、出境居住的；1一、非本市、县（市）城镇常住户籍的进城务工人员与单位终止劳动关系，再也不在本市、县（市）从头就业的；1二、户口迁出本市、县（市），迁入地未成立住房公积金制度的；13、死亡或被宣告死亡的（由其继承人或受遗赠人提取）。

职工购买、建造、翻建、大修自住住房如提取本人住房公积金账户中存储余额仍不足的，其配偶、父母、子女还能够提取其自己住房公积金账户中的存储余额；职工归还因购买、建造、翻建、大修自住一般住房而引发的住房消费贷款如提取本人住房公积金账户中存储余额仍不足的，其配偶还能够提取其自己住房公积金账户中的存储余额；职工因无房而租赁住房自住支付房租如提取本人住房公积金账户中存储余额仍不足的，其配偶及其同居住的父母、子女还能够提取其自己住房公积金账户中的存储余额。

二、提取住房公积金的时限和次数一、职工因购买、建造、翻建、大修自住住房而发生的提取，应在购买、建造、翻建、大修发生时提出，最迟应在购买、建造、翻建、大修发生后的6个月内提出。

对没有申请个人住房公积金贷款的，能够在购买、建造、翻建、大修发生后的一年内提出。

同一内容的购买、建造、翻建、大修自住住房的提取，一样给予提取一次，最多不得超过两次。

提 取 方 式
1、□ 本人银行卡
开户银行名称
银行卡号2、□ 其Biblioteka 账户收款单位开户银行
银行账号
兹保证以上所填内容及提供的资料属实，并由本人或委托代理人按规定提取住房公积金。
申请人或委托代理人（签章）：
委托代理人身份证号码：
年 月 日
经办人：
复核人：
备 注
□职工死亡或被宣告死亡 □离休、退休 □出境定居 □享受城镇最低生活保障
□完全或部分丧失劳动能力以及遇到其他突发事件造成家庭生活严重困难
□与所在单位终止劳动关系未重新就业满五年或者造成家庭生活严重困难
□其他情形
申请提取金额
元。（按月委托提取金额以住房公积金管理中心核定为准，无需职工填写。）
（请打√选取）
住房公积金提取申请表
申请人姓名
身份证件（□身份证□其他）号码
委托办理（请打√选取其一）
□配偶 □父母 □子女 □ 其他委托代理人
申 请 人 婚 姻 状 况
□已婚□未婚 □离异□丧偶
联系电话
（请打√选取）
申请提取原因
□购买自住住房□建造自住住房□翻建自住住房□大修自住住房
□偿还购房贷款本息（□按月委托提取） □租赁自住住房 （□按月委托提取 ）

广西壮族自治区直属单位和中直驻邕单位 住房公积金提取申请审批表
年 单位名称
个人住房 公积金账号
月ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日
单位代码 姓名 身份证号码 申请金额 备注
□购买单位房改房 □扩建自住住房
申 请 人 及 所 在 单 位 填 写
□购买单位集资房 □自建住房 □购买二手房
□购买市场运作建房 □翻建、大修自住住房 □提前还贷
金额
中心专管员签名： 年 月 日
□购商品房、经济适用住房
□支付房租
提 □偿还商业银行贷款 □偿还住房公积金贷款 □组合贷款 取 □领取低保 □遇重大疾病或其它突发事件造成家庭生活困难 原 □出境定居 因 □离退休 □辞职、解除劳动合同、被除名 □调离广西 □其他
申请人(或继 承人）签 名：
□死亡或失踪
(此栏填写住房公积金还贷信息)
单位审核意见： 经审核，情况属实，请给予提取 （转移、销户）手续。 (单位盖章) 年 月 日 联系电话： 审核意见： 同意支取金额: ￥___________
(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分
联系电话:
年
月
日
单位专管员（签名）： 历史提取记录 时间
南宁 住房 公积 金管 理中 心区 直分 中心 审批

住房公积金约定提取登记申请表
单位名称
申请人姓名
手机号码
单位账号
申请人个人账号
住房公积金开户行
建行朝阳支行
住房公积金卡号
房屋建筑面积
是否办理住房贷款
□是 / □否
贷款类型
□住房公积金贷款 □商业住房贷款 □组合贷款
所购房屋类型
□商品房 □经济适用住房 □两限房 □职工住宅
□腾退旧房 □集资建房 □二手房 □其他
所购房屋地址
提取频次
按照资金中心的有关规定执行
3个月
6个月
12个月
备注
申请人签字：
年 月 日
单位预留印鉴：
年 月 表说明
1.提取频次不需填写，由资金中心审批后确定。
2.手机号码为必填项，需如实、合规填写。
3.房屋建筑面积以购房合同或房屋所有权证相关内容为准。
4.所购房屋地址需按照“ 省（市） 区/县 路/街 （小区） （具体门牌号）”格式填写完整。
5.本申请表1式2份，审批通过后经办银行留存1份，申请人留存1份。

六安市职工住房公积金提取申请表
提取人姓名
身份证号码
单位名称
单位公积金账号
申请提取金额 （大写）
是否办理公积金贷款
选择提取原因 （请在选择的
提取原因前 打“√”）
□购买商品自住住房 □拆迁安置住房 □偿还商业住房贷款本息 □离休、退休
□职工与单位终止劳动关系
（小写）
□是
□否
□建造、翻建、大修自住住房
□本市无住房租赁自住住房 □偿还公积金贷款本息 □出境定居 □职工在职期间死亡或被宣告死亡
提取人签字：
联系电话：
年月日
公积金中心初审 同意提取金额
经办人签字： 年月日
注意事项： 1、提取公积金一般由本人办理 ，本人无法来我中心办理的 ，可委托其配偶或单位经办人代办 ；代办人除
提供所需材料原件，还需提供代办人身份证原件以及相关证件 （配偶需提供结婚证的原件 ）； 2、提取住房公积金有关政策和规定如有变动 ，以申请办理时的政策和规定为准 。
ห้องสมุดไป่ตู้
银行 账户 信息
转入提取本人银行账户 （需携带提取人有效的六安本地借记卡或银行存折 ）
个人姓名：
开户银行：
银行账号：
申请人 承诺事项
本人保证此次用于提取住房公积金的所有材料真实 ，如有虚假，本人愿意依 法承担相应的法律责任 ，无条件返还提取款项并同意将虚假情况录入不良信息系 统。本人同意住房公积金提取业务办理机构通过人民银行征信系统等渠道核查本 人购房、贷款等相关信息 。

住房公积金提取申请表(原稿)
申请人信息
姓名：__________ 身份证号码：__________
单位名称：__________ 单位代码：__________
住房公积金账号：__________
联系电话：__________
提取原因
请选择以下一项，填写对应的信息。

•[ ] 购买、翻修、建造住房
–房屋地址：__________
–房屋面积：__________平方米
–购房/翻修/建造时间：__________年__________月
–房屋所有权归属情况：[ ] 本人 [ ] 配偶 [ ] 共同所有•[ ] 子女教育
–子女姓名：__________
–子女身份证号码：__________
–学校名称：__________
–入学时间：__________年
•[ ] 珍爱生命，远离疾病
–疾病名称：__________
–医院名称：__________
–医疗时间：__________年
•[ ] 退休
–单位名称：__________
–单位代码：__________
–退休时间：__________年
提取金额
请选择以下一项，填写对应的信息。

•[ ] 全部提取
•[ ] 部分提取，提取金额为：__________元（不得超过账户余额）
申请人签字确认
我承认填写的以上信息是真实准确的，并同意遵守住房公积金管理规定。

如果填写的信息有误，我将自行承担后果。

申请人签字：__________ 日期：__________年__________月__________日。

提取须知职工符合下列情形的可以申请提取住房公积金（一）在本市购买、建造、翻建、大修具有所有权的自住住房和异地购房的。

1、购买商品房的，提供3年内的《商品房买卖(销售)合同》或《房屋所有权证》或契税发票。

2、购买二手住房的，提供已过户于本人名下的《房屋所有权证》或契税发票。

3、购买拆迁安置房的，提供拆迁安置合同或协议。

4、购买保障性住房的，提供购房合同及缴款证明。

5、购买农村社区住房的，提供购房合同或协议以及缴款证明。

6、在城镇、乡镇、农村建造、翻建住宅的，提供建设部门施工许可证；大修的须出具该房屋行政管理部门出具的房屋需要大修的证明或危房鉴定证明、购买建筑材料及其他施工费用的发票。

7、异地购房。

异地购房是指职工本人或配偶、父母、子女在武威地区以外购买住房的情形。

购房职工须提供异地房地产管理部门登记备案的《商品房合同》或《房屋所有权证》或契税发票。

以上购房支取中要件时间确定以《商品房合同》签订日期、《房屋所有权证》登记日期、契税发票日期任一日期中最近的日期为准，三年内可以提取一次。

购房人的配偶、父母、子女提取住房公积金须提供：配偶出具与购房职工的结婚证，父母和子女出具家庭成员关系证明(户口簿或公安机关出具的户籍证明)。

（二）偿还购买自住住房贷款本息的。

房产抵押公积金贷款和住房公积金联保贷款只须提供公积金中心信贷部门出具的还款余额单即可；商业银行购房贷款须提供银行借款合同和银行还款余额清单。

（三）租赁住房的。

租住公租房的，提供房屋租赁合同（协议）、租金缴纳证明；租住商品住房的，提供房产管理部门当年出具的本人及配偶无自有产权住房的证明和房屋租赁合同，单身的还须提供单身证明。

（四）离、退休的。

提供组织、人社部门的离、退休证明。

（五）调离或户口迁出武威市行政区域的。

调离的提供有关部门（单位）调动证明；户口迁出的提供户口迁出证明。

（六）与单位解除劳动、人事关系的。

企业职工提供单位解除劳动关系证明；属于机关事业单位辞职、解聘、开除的，提供人社等有关部门的批文。

公积金提取申请表缴存银行：年月日姓名证件类型：□身份证□其他＿＿＿住房公积金提取申请表个人公积金账号：证件号码：单位名称：联系账户名称：转入账户账号：开户银行：请选择下述提取情形的一种，并在□中打√01购商品房□02购保障性住房□03购二手房04购买拆迁安置住房□05购公有住房□06建造、翻建自住住房07大修自住住房□08偿还住房贷款本息□09提前还贷10支付房租□11装修自住住房□12出境定居13离、退休□14死亡或被宣告死亡□15患重大疾病16支付子女大中专院校学费□17遇到不可预见的重大事故、灾难18完全丧失劳动能力，并与单位终止劳动关系□19其他申请人声明：1.本人符合住房公积金提取条件，申请提取金额为＿＿＿＿＿＿＿＿＿元；2.本人已按规定提供证明材料，承诺向住房公积金管理机构提交的资料和本申请表所填写的信息均完整、真实、合法、有效，无任何与事实不符的情况，如存在虚假申报或漏报行为，申请人愿意承担由此产生的相应责任。

申请人签名：年月日住房公积金管理机构受理及审核意见：该职工符合提取条件，所提交材料已核对原件，拟同意提初审取￥：＿＿＿元。

意见签名：年月日复核意见：提取材料已复核，同意提取。

签名：年月日备注：①联：会计住房公积金提取材料清单：一、基础材料：1.《住房公积金提取申请表》（一式三联）；2.本人身份证件；3.职工配偶提取住房公积金，还需提供夫妻关系证明。

二、资金证明用途材料：1．购买商品房：备案登记的购房合同；2．购买保障性住房（经济适用房、限价商品房、集资建房）：购房合同（协议）；3．购买二手房：房屋买卖契约，过户后的房产证或房产过户受理回执单；4．购买拆迁安置住房：拆迁安置补偿协议，有效付款凭证或催款通知书；如果职工完全丧失劳动能力并与单位解除劳动关系，需要提供以下两种证明文件之一：工作单位所在地劳动部门出具的职工完全丧失劳动能力鉴定证明或《残疾证》（一级至四级），以及与单位解除劳动关系证明。

住房公积金提取申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
所在单位：
单位地址：
邮政编码：
提取原因：
（请在以下选项中选择适用的原因，并在相应选项前打“√”）□ 购买自住住房
□ 偿还商业性个人住房贷款
□ 支付租房押金
□ 大病医疗
□ 住房装修或大修
□ 子女教育
□ 租房
□ 其他（请注明具体原因）：
提取金额：
提取金额（大写）：
提取金额（小写）：
住房公积金账户信息：
公积金账号：
开户银行：
开户地点：
账户余额：
申请人声明：
本人确认提供的信息真实、准确，并同意遵守住房公积金提取相关规定。

如有提供虚假信息或违反规定的行为，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
单位意见：
单位意见：
单位名称：
单位地址：
邮政编码：
联系电话：
单位负责人签名：
日期：
住房公积金管理中心审批意见：
住房公积金管理中心意见：
审批人签名：
日期：
注：请申请人在填写完毕后，将申请表交至所在单位，由单位代为提交至住房公积金管理中心进行审批。

审批结果将以书面形式通知申请人。