住院病历质量控制

医院病历质量控制制度引言概述：医院病历是医疗过程中重要的文书记录，对于医疗质量和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。

为了确保医院病历的质量和准确性，医院需要建立完善的病历质量控制制度。

本文将从五个方面，即病历书写规范、病历审核制度、病历归档管理、病历质量评估和病历培训与教育，详细阐述医院病历质量控制制度的相关内容。

一、病历书写规范：1.1 医务人员应按照规定的格式填写病历，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

1.2 病历中的文字应准确、清晰、完整，并使用规范的医学术语，避免使用模糊、含糊不清的词语。

1.3 医务人员应及时记录病情变化和治疗效果，确保病历的连贯性和完整性。

二、病历审核制度：2.1 医院应设立专门的病历审核部门或委员会，由经验丰富的医务人员组成，负责对病历进行审核。

2.2 病历审核应包括对病历的完整性、准确性、合理性和合规性进行检查，确保病历符合法律法规和医疗规范要求。

2.3 审核结果应及时反馈给医务人员，并对存在问题的病历进行整改和追踪。

三、病历归档管理：3.1 医院应建立科学的病历归档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。

3.2 病历应按照患者的个人信息和就诊时间进行分类归档，并采用数字化管理方式，避免病历的遗失和损坏。

3.3 病历的归档管理人员应定期进行病历的整理、清点和备份，确保病历的完整性和可靠性。

四、病历质量评估：4.1 医院应定期进行病历质量评估，对病历的书写规范、审核制度和归档管理进行评估和改进。

4.2 评估结果应及时反馈给医务人员，并对存在问题的环节进行改进和培训。

4.3 病历质量评估应结合医疗质量管理体系，与医院的绩效考核和医疗纠纷处理相结合，形成闭环管理。

五、病历培训与教育：5.1 医院应定期组织病历书写、审核和归档管理的培训与教育活动，提高医务人员的专业素养和病历质量意识。

5.2 培训内容应包括病历书写规范、医学术语的正确使用、病历审核标准和病历归档管理要求等方面。

病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构保障医疗质量、提高医疗服务水平的重要手段。

通过建立科学合理的病历质量管理控制制度，可以有效规范医务人员的行为，提高病历的准确性和完整性，保障医疗安全。

一、规范病历书写要求1.1 确保病历书写规范化：规范病历书写格式，包括病历首页、病程记录、医嘱等内容，统一字体、字号、行间距，确保易读性。

1.2 强调病历书写规范性：要求医务人员书写病历时必须使用规范术语、避免使用缩写词，确保病历内容准确无误。

1.3 加强病历书写培训：定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和规范意识，确保病历质量。

二、加强病历审核监督2.1 设立病历审核机构：建立病历审核部门，负责对医务人员书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和完整性。

2.2 强化审核标准：制定病历审核标准，明确审核人员的审核范围和标准，确保审核工作的严谨性和公正性。

2.3 定期开展病历审核培训：对审核人员进行定期培训，提高其审核水平和技能，确保审核工作的质量。

三、建立病历质量评估机制3.1 制定病历质量评估标准：明确病历质量评估的指标和标准，建立科学合理的评估体系，对医务人员的病历质量进行评估。

3.2 定期开展病历质量评估：定期对医务人员的病历质量进行评估，发现问题及时纠正，提高病历质量。

3.3 建立奖惩机制：对病历质量较好的医务人员赋予奖励，对病历质量较差的医务人员进行处罚，激励医务人员提高病历质量。

四、加强信息安全管理4.1 加强病历信息保密：建立严格的病历信息保密制度，禁止未经授权的人员查阅、泄露病历信息，保护患者隐私权。

4.2 定期进行信息安全培训：对医务人员进行信息安全培训，加强其信息安全意识，确保病历信息的安全性。

4.3 建立信息安全监督机制：建立信息安全监督机制，定期对病历信息进行检查，发现问题及时处理，保障病历信息安全。

五、建立病历质量管理制度5.1 确立病历质量管理责任部门：明确病历质量管理的责任部门和责任人，建立健全的管理机制，确保病历质量管理工作的顺利进行。

住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。

三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。

2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。

3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。

检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。

四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。

五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。

(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。

(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。

(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。

(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。

(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。

(6)无麻醉记录或缺手术记录。

(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。

(8)首页医疗信息未填写。

(9)手术病例缺手术安全核查表。

(10)手术病例缺手术风险评估表。

(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。

(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。

2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。

住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。

建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。

2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。

3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。

全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。

责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。

持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。

二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。

病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。

科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。

2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。

病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。

病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。

科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。

三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。

完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。

准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。

及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。

医院住院病历质量监控管理规定住院病历质量监控管理规定文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001为了保证医院的诊疗质量，XXX医院制定了病历质量检查的规定。

各临床科室的主任负责监控本科室的病历质量，并成立病历质量管理小组进行管理。

一、主管医师各住院医师应按照《病历书写基本规范》书写病历，并对书写质量负责。

二、科室病历质控小组1.科主任应对本科室诊疗质量及病历质量负主要领导责任，保证诊疗组织工作规范、有效，保证病历质量。

2.科主任有选择地检查住院医师的病历、病程记录，特别是对危重症、急症、疑难病症、抢救和单病种病历进行重点检查。

3.通过病案检查，审核诊疗小组长对住院医师病历质量控制的结果。

4.检查住院后前三天、手术后前三天的病程记录，有无主治医师查房记录。

5.检查病程记录中，上级医师查房对疾病诊断、治疗、检查、手术是否记录全面、及时、准确及有无上级医师签字。

6.检查病历讨论的质量，包括诊断是否正确及病历（疑难、危重、术前、死亡等病历）讨论的质量。

7.病程记录中是否记录了住院医师、主治医师对诊断、治疗的分析。

8.检查方法包括查房中检查和每周一次的科室病案质量的讲评。

9.科主任将每月检查病历的情况记录在科室病历质量记录本中，医疗质量管理办公室将定期到各科室检查科室质控情况。

三、医疗质量管理办公室1.医疗质量管理办公室每月到各科室进行诊疗质量及病历质量督查，并记录结果，分析、提出整改意见后反馈给科室。

2.月底组织各科室主任或专家进行病历质量考核，并将考核结果全院通报及处罚。

3.医疗质量管理办公室通过医务管理及医疗质量监测等信息系统对病案质量进行监测，并及时通知科室整改。

四、病案科由病案科组织专家，按照病历质量检查标准每月例行抽查，抽查结果纳入每月医疗质量考核。

1.出院病案是否内容完整，有无缺项。

2.病案排列顺序是否正确。

3.病案书写、各级医师签字是否清楚，有无涂改。

病历质量管理控制制度一、制度目的二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室，包括住院、门诊、急诊、手术、检验等。

三、责任部门和责任人1.院务委员会：负责对病历质量进行监督和管理，对医疗机构的病历质量进行评估和审核。

2.医务部：负责制定和监督各项病历质量管理制度的执行情况。

3.临床科室主任：负责本科室的病历质量管理和监督。

4.医务人员：负责完整、准确地填写病历，并按照相关规定进行病历审核和修订。

四、病历书写规范1.病历必须填写清楚，字迹工整，不得使用涂改液。

2.病历必须填写日期、时间、医师姓名和职称。

3.病历必须按照病历模板和标准填写，并根据患者实际情况填写完整。

4.手写病历必须使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔或彩色笔。

五、病历审核和修订1.每份病历必须经过科室主管医师审核，确保病历的准确性和完整性。

2.审核医师对病历存在问题或不足的部分，应提出修改意见，并及时进行病历修订。

3.病历修订必须使用正规授权的修订章或修改线进行标记，不得直接修改或删除原始内容。

4.病历修订后，必须注明修订的日期、时间和修订人员的姓名及职称。

六、电子病历管理1.医疗机构使用电子病历系统进行病历管理，必须确保系统的安全性和机密性。

2.医务人员必须按照操作规范和权限要求使用电子病历系统，不得私自访问、修改或删除他人的病历数据。

3.电子病历系统应具备完善的备份和恢复机制，确保数据的安全和可靠性。

4.电子病历系统必须进行定期更新和维护，确保系统的稳定和性能。

七、病历归档和保存1.病历必须按照规定的分类和排序进行归档，确保病历的整洁有序。

2.病历归档必须标明归档日期、归档人员的姓名及职称。

3.病历必须进行定期保存，原始病历保存时间不得少于10年，电子病历保存时间不得少于20年。

4.病历保存期满后，必须进行安全销毁，确保病历的机密性和防止数据泄露。

八、病历质量评估和监督1.委派专人负责病历质量的评估和监督工作，对病历进行定期抽查和复核工作。

病历质量控制制度一、引言病历是医院日常工作中重要的组成部份，对于医疗质量和安全具有重要意义。

为了确保病历的质量和准确性，本医院制定了病历质量控制制度。

本制度旨在规范病历的书写、管理和审核流程，提高病历的质量，确保医疗工作的科学性和规范性。

二、病历书写规范1. 病历基本信息(1) 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。

(2) 主诉：患者的主要症状和就诊原因。

(3) 现病史：详细描述患者当前的病情和病史。

(4) 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。

(5) 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、各系统检查等。

2. 诊断和治疗方案(1) 临床诊断：根据患者的症状和体征，明确诊断。

(2) 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

(3) 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

3. 病程记录(1) 日常病程记录：每日记录患者的主要症状、体征、治疗情况等。

(2) 手术病程记录：对于手术患者，详细记录手术过程、术中情况和术后处理等。

(3) 术后病程记录：记录患者术后恢复情况、并发症等。

4. 出院记录(1) 出院诊断：根据患者的病情和治疗结果，明确出院诊断。

(2) 出院医嘱：详细记录患者出院后的治疗方案、用药建议等。

(3) 出院小结：对患者的住院情况进行总结，包括治疗效果、建议和注意事项等。

三、病历管理流程1. 病历书写(1) 由主治医生负责书写病历，确保病历的准确性和完整性。

(2) 病历应当及时书写，不得迟延。

2. 病历审核(1) 医务科负责对病历进行审核，确保病历的规范性和科学性。

(2) 审核内容包括病历的书写规范、诊断和治疗方案的合理性等。

3. 病历归档(1) 病历应当按照患者住院号进行归档，确保病历的顺序和完整性。

(2) 病历归档后，应当妥善保管，防止丢失或者损坏。

四、病历质量控制1. 病历质量评估(1) 定期进行病历质量评估，评估内容包括病历的完整性、准确性和规范性。