住院病历质控标准

东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣 2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣 2 分；首页空项，一处扣 0.5 分；出院记录空项，一处扣 0.5 分；诊疗经过不具体，扣 3 分；出院医嘱不具体，扣 3 分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣 0.5 分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣 2 分；主诉与现病史不一致，扣 2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣 1 分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣 2 分；无专科情况，扣 2分；专科情况过简，扣 1分；主要诊断不规范，扣 2 分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣 0.5 分；病历特点不简要或无重点，扣 2 分；拟诊讨论无分析，扣 4 分；拟诊讨论分析简单，扣 2分；需鉴别无鉴别诊断，扣 2 分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣 1 分；主治医师查房不及时，扣 3 分；主治医师查房无分析，扣 2 分；主治医师分析不到位，扣 1 分；主任医师查房不及时，扣 3分；主任医师查房无分析，扣 2 分；主任医师分析不到位，扣 1 分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣 0.5 分；病程记录不及时或缺如，一处扣 1 分；医嘱有抢救病程无记录，扣 2 分；病程记录书写不全，扣 1 分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣 1 分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣 2 分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣 2 分；月小结不规范或缺如，一处扣 1 分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣 4分、讨论内容简单扣 2 分、内容不规范扣 1 分；死亡病历未讨论扣 4 分、内容简单扣 2分、不规范扣 1 分；重大、危重、新开展手术未讨论扣 4分、内容简单扣 2 分、书写不规范扣 1 分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣 2 分；会诊科室不明、时间不全，扣 1分；会诊不及时扣 2 分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣 2 分；会诊时间填写不全扣 1 分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣 3 分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣 2 分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣 3 分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣 2 分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣 1 分；各种签字不全，一处扣 0.5 分；只签姓不签名一处扣 0.5 分；各种检查报告不全，一处扣 3 分；报告内容不具体、结果不明确，扣 2 分；病历排列顺序混乱或不规范，扣 1 分；涂改、错别字，一处扣 0.5 分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣 1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣 1 分；缺少其他各项协议，一处扣 2 分；缺少术前小结，扣 5 分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣 2 分；医嘱填写不规范，一处扣 2 分；药物剂量或用法错误，一处扣 2 分；药物名称不规范，一处扣 1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣 1 分；体温单记录漏项，一处扣 0.5 分现岗病历：上级医师审阅不及时、签字不及时，每份扣 5 分；各种报告单不及时粘贴、病历排序混乱，每份扣 5 分；病程记录完成不及时，每份扣 10 分；手术记录、麻醉记录、 72 小时病情告知等协议书书写不及时，每份扣 10分。

住院病历内涵质控一、引言住院病历是记录患者疾病诊疗过程的重要文件，它反映了医生的诊断思路和治疗方案，是医疗质量的直接体现。

为了保障患者的诊疗质量和权益，住院病历的内涵质控至关重要。

本文将详细介绍住院病历内涵质控的要点，包括病历书写规范性、诊断依据充分性、病情分析完整性、医嘱开具合理性、病程记录及时性、诊疗操作规范性、辅助检查必要性、知情同意书签署完整性、传染病报告及时性和病历归档及时性等方面。

二、病历书写规范性病历书写是住院病历的基础，其规范性直接关系到病历信息的准确性和完整性。

医生在书写病历时，应当遵循医学术语，准确描述患者的症状、体征、实验室检查结果等，确保病历内容清晰、准确、完整。

三、诊断依据充分性诊断依据是医生确诊疾病的依据，其充分性直接关系到诊断的准确性和可靠性。

医生应当详细记录患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果等信息，为诊断提供充分的依据。

四、病情分析完整性病情分析是对患者病情的全面评估和分析，其完整性有助于医生制定合理的治疗方案。

医生应当对患者病情进行全面分析，包括病因、病理生理变化、疾病分期分级等情况，以确保治疗方案的科学性和有效性。

五、医嘱开具合理性医嘱是医生对患者治疗的指导和建议，其合理性直接关系到患者的治疗效果和安全。

医生在开具医嘱时，应当根据患者的具体情况和诊疗需要，制定科学合理的治疗方案，并遵循诊疗规范和用药原则。

六、病程记录及时性病程记录是对患者病情变化和治疗过程的实时记录，其及时性有助于医生及时调整治疗方案和判断预后。

医生应当及时记录患者的病情变化、治疗方案调整和治疗效果等信息，确保病程记录的真实性和可靠性。

七、诊疗操作规范性诊疗操作是医生对患者进行治疗的过程，其规范性直接关系到患者的治疗效果和安全。

医生在进行诊疗操作时，应当遵循诊疗规范和操作规程，确保操作的科学性和安全性。

医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。

根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施（一）优秀病历：评分≥95分。

在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。

（二）甲级病历：评分＜95分≥90分。

每份病历奖励责任人100元。

（三）乙级病历：评分＜90分≥80分。

不奖不扣。

（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。

每份扣病历责任人200 元。

质控员有连带责任，扣罚质控员50元。

（五）等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。

质控员有连带责任，扣罚质控员150元。

（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。

1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。

3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。

（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。

2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。

3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。

（八）附住院病历质量检查评价考核表。

（九）附住院病历单项否决内容。

二、运行病历质量评定措施（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。

（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。

《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。

第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。

第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。

2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。

3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。

4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。

第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。

2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。

第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。

组织开展病历质量检查与评估。

对病历质量问题进行审议和处理。

组织病历质量培训与教育。

2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。

组织本科室病历质量自查与整改。

及时上报病历质量问题。

参与病历质量培训与教育。

3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。

组织开展全院性病历质量检查。

对病历质量问题进行调查和处理。

4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。

组织护理病历的质量检查与培训。

5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。

提出病历质量改进建议。

监督病历质量整改措施的落实。

6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。

确保病历数据的准确性与安全性。

第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。

完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。

同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。

门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。

入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。

出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。

此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。

药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。

对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。

如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。

此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。

现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。

术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。

对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。

此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。

如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。

既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。

体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。

表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。

对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。

辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。

初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。

首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。

病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。

日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。

精品文档[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。

2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。

3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。

4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。

（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。

5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。

6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。

注：科室住院医师每人每月以400元作为病历绩效，丙级病历每人次扣10元，乙级病历每人次扣5元。

全院每月定期进行病历质控，病历质控按山东省住院病历质量评价标准执行。

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住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。

为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。

首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。

医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。

另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。

其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。

完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。

这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。

此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。

医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。

对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。

最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。

医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。

同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。

综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。

医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

住院病历书写质控考核评分标准
住院病历书写质控考核评分标准
医疗机构名称:
年
检查时间:
住院病历考核说明：
1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；
2、检查终末质量时
3、病历满分100分：》90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，V 75分丙级病案；
4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；
6病历中的护理部分按护理质量进行评估；
7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；
8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。

病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。

为了保证病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。

本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。

二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历完整性评分（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等是否完整。

（2）主诉：患者主诉是否详细、准确。

（3）现病史：患者现病史描述是否清晰、完整。

（4）既往史：患者既往史包括个人病史、家族病史等是否详细、完整。

（5）体格检查：患者体格检查是否详细、准确。

（6）辅助检查：患者辅助检查结果是否记录完整。

（7）诊断：患者诊断是否明确、准确。

（8）治疗方案：患者治疗方案是否详细、合理。

2. 病历规范性评分（1）书写规范：病历书写是否规范、清晰，包括字迹工整、用词准确等。

（2）术语使用：医学术语使用是否准确、规范。

（3）格式统一：病历格式是否统一，包括标题、段落、字号等。

（4）符号使用：符号使用是否规范，如逻辑符号、单位符号等。

（5）签名盖章：医生签名和盖章是否齐全、规范。

3. 病历准确性评分（1）诊断准确性：医生对患者的诊断是否准确。

（2）用药准确性：医生对患者的用药方案是否准确。

（3）手术操作准确性：医生对患者的手术操作是否准确。

（4）治疗效果评估准确性：医生对患者治疗效果的评估是否准确。

4. 病历记录时效性评分（1）门急诊病历：门急诊病历是否及时完成。

（2）住院病历：住院病历是否及时完成。

（3）手术病历：手术病历是否及时完成。

三、病历质量控制评分标准的要求1. 评分标准应具有客观性和可操作性，评分标准应明确具体的要求。

2. 评分标准应根据不同科室、不同病种的特点进行调整和补充。

3. 评分标准应定期进行评估和修订，以适应医疗质量控制的需求。

4. 评分标准应与医疗机构的质量管理体系相结合，形成闭环管理。

四、病历质量控制评分标准的实施1. 建立评分标准的培训计划，对医务人员进行培训，使其熟悉评分标准的要求。

病历书写质控指标
病历书写质控指标是评估病历书写质量的重要标准，以下是一些常见的指标：
1. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体检、辅助检查结果、诊断、治疗计划等内容，确保病历完整。

2. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括患者的症状、体征、检查结果、诊断等，避免出现错别字、数据错误等问题。

3. 及时性：病历应在规定的时间内完成，以保证患者的治疗和护理能够及时进行。

4. 逻辑性：病历中的内容应具有逻辑性，各部分之间的描述应连贯、合理，能够反映患者的病情变化和治疗过程。

5. 规范性：病历应按照规定的格式和要求进行书写，使用规范的医学术语和符号，避免使用模糊不清或容易产生歧义的表述。

6. 一致性：同一患者的病历应保持一致性，不同医生之间的记录应相互衔接，避免出现矛盾或重复的内容。

通过对以上指标的评估，可以发现病历书写中存在的问题，及时进行改进和提高，从而提高医疗质量和患者安全。

住院病历质量与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是：一、病案首页准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

二、入院记录（一）要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。

（二）一般项目填写齐全。

（三）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

（四）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

（五）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

（六）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

（七）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

三、病程记录（一）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

（二）日常病程记录要求：1、对病危患者每天至少记录一次病程记录。

2、对病重患者至少二天记录一次病程记录。

3、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

4、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

5、要记录更改重要医嘱的原因。

6、辅助检查结果异常的处理措施。

7、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

8、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

9、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

四、上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

五、上级医师日常查房记录要求（一）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

（二）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

六、手术科室相关记录（含介入诊疗）。

（一）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。

（二）术前一天病程记录/术前小结。

（三）对二级及以上非急诊手术需行术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。