腹腔镜直肠脱垂手术(腹侧直肠补片固定术)

直肠脱垂为直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。

各种年龄层均可发病，但多发于幼儿、老年人、久病体弱及身高瘦弱者。

该病以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外并伴随肛门松弛为主要特点。

目前对直肠脱垂的发生有两种学说。

一是滑动性疝学说；二是肠套叠学说。

也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。

而后者是全层套叠。

直肠脱垂对人体有较多危害，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血，脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险。

直肠脱垂有多种治疗方法[2]，成人直肠脱垂以手术治疗为主。

传统开腹直肠悬吊术手术时间长、出血多、手术创伤大、住院时间长。

应用传统直肠悬吊术结合腹腔镜技术，操作简单，视野清晰，手术时间短、出血少、住院时间短、手术安全。

手术要点：将直肠与盆底、侧壁加以固定，支撑、固定松弛的直肠，修复盆底解剖；折叠间断缝合直肠前壁与膀胱后壁之间腹膜，将直肠膀胱陷凹缩小上提，在直肠悬吊的同时可抬高盆底，消除直肠前凹陷松弛。

对于重度直肠脱垂伴有直肠粘膜松弛者，可同期行PPH以巩固疗效。

1 临床资料1.1 一般资料患者20例，男13例，女7例，年龄19-68岁，平均44.6岁。

病史1-30年。

20例均为直肠脱垂，均具有不同程度的排便时直肠全层从肛门脱出，不能自行回复，伴有排便不净感、肛门下坠等。

其中直肠脱垂长度10cm以下者16例，10cm以上者4例。

1.2 治疗方法1.2.1 术前准备常规术前检查：血常规、凝血五项、传染病检查、心电图、胸片等。

必要时行肠镜、钡剂灌肠等排除肠道器质性病变。

1.2.2 手术方法均采用经腹腔镜直肠悬吊术。

采用气管内插管全麻，取头低足高截石位。

于脐环上2cm穿刺建立气腹，压力10-12mmHg，置入trocar作为腹腔镜观察孔，分别于麦氏点、左侧反麦氏点置入5-10mm trocar，于脐下3cm右侧腹直肌处置入5mm trocar。

直肠脱垂……直肠脱垂Rectal prolapse大便排不尽;肛门部下坠;下腹胀痛;尿频直肠脱垂指肛管、直肠，甚至乙状结肠下端向下移位。

只有粘膜脱出称不完全脱垂;直肠全层脱出称完全脱垂。

如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠;脱出肛门外称外脱垂。

直肠脱垂常见于儿童及老年，在儿童，直肠脱垂是一种自限性疾病，可在5岁前自愈，故以非手术治疗为主。

成人完全性直肠脱垂较严重的，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血，脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险，应以手术治疗为主。

手法复位;注射疗法;直肠悬吊及固定术;脱垂肠管切除术;肛门圈缩小术.直肠脱垂指肛管、直肠，甚至乙状结肠下端向下移位。

只有粘膜脱出称不完全脱垂;直肠全层脱出称完全脱垂。

如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠;脱出肛门外称外脱垂。

直肠脱垂常见于儿童及老年，在儿童，直肠脱垂是一种自限性疾病，可在5岁前自愈，故以非手术治疗为主。

成人完全性直肠脱垂较严重的，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血，脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险，应以手术治疗为主。

病因学引起直肠脱垂的因素有以下几种。

(一)解剖因素小儿骶尾弯曲度较正常浅，直肠呈垂直状，当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持，易于脱垂。

某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，当腹内压增高时，肠襻直接压在直肠前壁将其向下推，易导致直肠脱垂。

(二)盆底组织软弱老年人肌肉松弛，女性生育过多和分娩时会阴撕裂，幼儿发育不全均可致肛提肌及盆底筋膜发育不全、萎缩，不能支持直肠于正常位置。

(三)长期腹内压力增加如长期便秘、慢性腹泻、前列腺肥大引起排尿困难、慢性支气管炎引起慢性咳嗽等因素，均可致直肠脱垂。

发病机理目前对直肠脱垂的发生有两种学说。

一是滑动性疝学说：认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝，在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，最后经肛门脱出。

直肠脱垂诊治指南美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会直肠脱垂、直肠内脱垂和孤立性溃疡综合征表现为直肠壁部分或全层脱出等解剖结构异常，并伴有盆底功能障碍。

直肠脱垂虽然是良性疾病，但脱垂物引起的不适、黏液渗出和出血以及伴发的排粪失禁或便秘都严重影响患者的生活质量。

排粪失禁的发生多由于括约肌慢性机械性牵拉损伤、直肠-肛门抑制反射的持续兴奋、阴部神经损伤及由此引起的外括约肌萎缩等；便秘的发生与排粪时直肠内套叠的肠管所致机械性阻塞、盆底协同失调和结肠蠕动减弱相关。

50岁以上的女性发病率是男性的6倍。

尽管通常认为直肠脱垂与分娩有关，但接近1/3的女性患者无分娩史。

女性60～70岁为高发期，男性为40岁以下。

直肠脱垂患者中，年轻患者的显著特征是伴发孤独症、发育迟缓和精神异常，需口服多种药物，且男性患者常有排粪障碍的主诉。

直肠脱垂的患者常有肛提肌分离、腹膜反折过深、乙状结肠冗长、括约肌松弛或骶直分离等病理解剖改变。

以往，恢复正常解剖位置是治疗直肠脱垂成功的标志，但随着对该病研究的不断深人，现有的多种手术方法都难以取得很好的效果，功能恢复渐成为关注的重点。

检索平台为MEDLINE/PubMed(美国国医学图书馆医学文献在线分析与检索系统)、Cochrane系统评价与临床试验数据库(世界循证医学数据库)。

检索索文献的年限为1978年至2010年6月。

检索关键词包括“rectal prolapse”(直肠脱垂)、“procidentia”(直肠脱垂)、“laparoscopy”(腹腔镜)、“suturerectopexy”(直肠缝合悬吊固定术)“mesh rectopexy，resection rectopexy”(直肠补片悬吊固定术，直肠切除悬吊固定术)和“perineal rectosigmoidectomy”(经会阴直肠乙状结肠切除术)。

文献中所含的参考文献也选择性地进行了查阅，所有的英文文献和成人相关研究都重新阅读。

4例成人完全直肠脱垂病人的护理干预【摘要】目的:总结直肠完全脱垂行人工网片修补术的护理经验。

方法:通过对4例直肠完全脱垂病人，给予积极心理护理、术前、术后护理及康复训练。

结果:4例成年病人功能恢复良好，生活质量得到提高。

讨论:积极完善术前准备，术后密切观察病情，及时给予干预措施，以利功能恢复，提高生存质量。

【关键词】直肠完全脱垂；聚丙烯补片；护理【中图分类号】r657.19【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）08-0282-01我科自2007年12月-2010年11月收治了4例成人完全性直肠脱垂病人，下面介绍一下这4例病人的护理体会。

1 临床资料1.1 一般资料:本组4例均为直肠完全脱垂，男3人，女1人，年龄最大的58岁，最小的34岁，平均42岁，拖出时间最长的达25年，最短的也有4年，症状均有大便时直肠脱出肿物伴排便困难并渐加重。

拖出的长度达8-10cm，除脱出症状外，均伴有不同程度的稀便、液体、气体失禁和肛门松弛。

体检均有下蹲屏气时直肠脱出，粘膜外翻，行手法复位后肛门外口扩大，肛门括约肌松弛。

其中一位女性患者伴有子宫脱垂。

1.2 手术方式:这4例均采用聚丙烯补片经腹固定直肠上段并抬高直肠膀胱凹。

1.3 结果:术前脱出的直肠无炎症、糜烂、溃疡、出血、坏死等，术后病人无排便时肿块脱出，无排便困难、无直肠狭窄无补片反应及切口感染等，病人大便能够控制，顺利出院，电话随访，病人排便功能正常，无复发，生活质量得以提高。

2 护理干预由于直肠完全脱垂在临床上较少见，收治此类病人得到我科高度重视，术前进行讨论，一方面要明确诊断，另一方面要确定最佳手术方案，预测手术风险，同时，护理部也非常重视，组织护理查房，就针对此病人存在的问题、以及如何预防并发症展开讨论，制定康复计划，并组织实施。

2.1 术前护理2.1.1 术前评估:术前我们详细了解病人的既往史、手术史、生活规律，了解病人的认知能力及对治疗的配合程度，同时，详细评估病人的肛门括约肌的功能。

直肠内脱垂的手术疗效分析摘要：在肛肠科的众多疾病之中，直肠内脱垂是比较高发的疾病之一，该病的发病特点之一为不分年龄的普遍化常见疾病，而流行病学的统计显示，该疾病多见于儿童、老年人。

但是这两类人群都是抵抗力和自理能力较低的人群，给患者本人和家庭都造成了极大的痛苦。

对于该疾病的治疗，目前临床主要是保守治疗和手术治疗，手术治疗具有比较好的效果，本文将就直肠内脱垂的手术疗效分析做一综述。

关键字：直肠内脱垂；手术；疗效；分析直肠脱垂的一般分为2种治疗方式，按传统的治疗来说，一般是经腹手术治疗和肛门入路的手术治疗，但是，这两种传统的治疗方式给病人带来的痛苦比较大，手术采用的方法和术式对组织的创伤也大，且病人的术后反应比较大，传统治疗方法的术后恢复时间相对长，直肠脱垂的另一种治疗方法就是外科手术治疗，外科手术治疗能够达到解除病痛和急症，常见的外科手术方法有三联手术、四联术式治疗、吻合器痔上黏膜环切术、经腹直肠悬吊固定术、Delorme 术等[1]。

直肠脱垂后的愈合指标一般有以下几项，第一，如果手术效果极佳，那么患者的排便情况应该与患病前大概一致，而且没有大便失禁的情况出现，患者复查直肠造影应该没有直肠内重叠的情况出现，这样的情况可称为患者的病情痊愈状况，第二种手术后的情况是患者排便应该得到改善，患者大便失禁的情况较患病之前有所减轻，而影像学的检查显示直肠内重叠影响较之前减轻。

最后一种手术的情况是病情未改善，甚至加重，出现切口的重度感染和全身脓毒血症等情况的发生，严重危及患者的生命健康。

1三联手术治疗直肠内脱垂的手术疗效分析对于直肠内脱垂的概念来说，其是指直肠粘膜层由于慢性疾病等引起的松脱而导致粘膜全层或者粘膜层向外脱出肛门之外的情况，一般见于严重的慢性疾病导致的局部抵抗力下降，治疗直肠内脱垂的手术入路可分为两种，一种是经过腹部达到治疗的目的，另外一种是从肛门入路，一般来说，经过腹部手术入路，对患者的身体损伤比较大，同时手术的综合并发症较多，而与之相对的肛门入路的手术则损伤比较小，术后患者的不良反应少，给患者带来的痛苦少。

脉3个分支周围注射(截石位11、3、7点齿状线上缘3cm 左右处),直肠内脱垂的黏膜注射,其次是可疑出血点及周围重点注射,并用“4步”注射法[1](第一步:主痔核上缘黏膜下层注射;第二步:从主痔核中间进针到黏膜下层注射;第三步:完成第2步注射后,缓慢退针至黏膜固有层再注药;第四步:主痔核下级的窦状静脉注射)内痔处理;1:1消痔灵用量在40～60m l,术毕庆大霉素8万U 涂佈于肛门内,油纱填入直肠下段起压迫作用,控制饮食1～2d 。

2　结果术后第2天拔除油纱,观察3～10d,无大便再出血;随访3个月～1年,本组病人均获治愈,未再出现大便时射血、喷血及大量血便、血疑块现象,血红蛋白渐恢复正常。

3　讨论3.1　确定出血部位在直肠非常重要　这样只局部注射用药,而不需全身用止血药。

一般有充盈的痔血管破裂出血,不难诊断,表现在患者下蹲用力大便而解不出时大出血或大便后大出血。

对多次便鲜血、量大、黑血块者,直肠镜又未发现明显出血点,此时往往想到是否为上消化道或直肠以上肠道出血。

若患者无胃十二指肠溃疡病史,胃镜、结肠镜又未发现引起出血的原因,便血为鲜血、次数多不与大便混,即使有时便出大量黑血块(直肠出血量大可反流到乙状结肠),也还应把注意力放在直肠肛管部位。

急性出血期,在肛门镜下清除积血及粪便后,用纱布填塞直肠上段,如未发现活动出血点,取出肛镜,5～10m in 后再插入时直肠腔内积有鲜血,说明出血部位在直肠,此时不要再作过多的其他检查,马上按上述方法治疗。

3.2　直肠隐匿性出血的可能原因3.2.1　内痔出血:肛门镜下可见有充血增大之痔核,下蹲大便腹压增加时,内痔血管充血破裂出血,便后痔核回缩,小破裂口隐藏黏膜下或肛隐窝内,不再出血,不易发现。

3.2.2　活血化瘀药物:老年病人在患心血管病期间,用活血化淤扩血管药物时直肠大出血,特别是有严重痔核的病人多见,是由于药物使血管扩张,原已硬化、脆弱的痔核血管破裂出血,待经过半衰期血药浓度下降或出血后血压下降、出血停止亦难发现。

第三十一章 腹腔镜直肠固定术治疗直肠脱垂近年来，腹腔镜外科手术从设备到操作技术均取得了长足进展，被广泛运用于腹部外科。

诸如疝修补、迷走神经切断术、子宫切除术等均可在腹腔镜下完成。

虽然在结直肠外科领域引进腹腔镜技术较晚，但运用此先进技术治疗结直肠良性病变具有其独到的优点，已被普遍接受。

其中最为成功的例子就是运用腹腔镜技术治疗直肠脱垂。

原因在于：①经腹手术治疗直肠脱垂效果优于经会阴手术，但直肠脱垂病人多为老年、体弱、全身情况较差者，往往难以耐受手术，而腹腔镜手术创伤小、恢复快，特别适用于此类病人；②腹腔镜技术可以为分离骶前问隙及直肠前方提供清晰的视野，减少副损伤。

本文拟介绍三种常用的腹腔镜直肠固定手术，即用内镜钉合器(EndoStapler)及合成材料的固定术、用骶骨平头钉和合成材料的固定术、以及缝合固定术，并就它们的治疗效果进行讨论。

第一节病人选择与术前准备1．手术指证 需要手术治疗的直肠脱垂，病人无不宜行腹腔镜手术的其他情况。

若患者有严重的便秘症状及(或)乙状结肠冗长，则在行直肠固定的同时应作乙状结肠切除。

2．术前准备 术前应向病人及家属充分说明手术情况，特别是术中可能转为剖腹手术，取得病人和家属的同意。

由于手术时间较长，宜用抗血栓形成制剂以防血栓形成。

有作者主张给病人穿弹力支持长袜，防止下肢血液循环障碍。

术前行常规肠道、阴道准备。

预防性运用抗生素。

3．病人体位 病人麻醉后插入鼻胃管和输尿管导管。

根据不同的手术方式，选择恰当的体位进行手术。

要求所取的体位应便于将小肠移出盆腔，清晰显露骶前间隙。

一般可取膀胱截石位，头低脚高。

术者站于病人左侧，于患者对侧膝关节处放置两台电视监视器。

(赵荣华)第二节 手术技术一、气腹的建立和穿刺点选择按标准方法用二氧化碳自动气腹机经Veress针注气产生气腹，维持压力于12 mmHg～16 mmHg。

脐下作一小切口，插入10 mm 0°或30°腹腔镜，然后作腹腔初步检查。