肝胆管结石急性发作期中医临床路径实施方案

中医临床路径实施方案
1.疾病分类与分期：根据中医疾病诊断的特点，将疾病进行分类和分期，以便于综合分析和治疗。

2.诊疗标准与流程：根据中医理论和实践经验，制定出标准化的诊断和治疗流程，包括病史采集、中医四诊观察、辅助检查、诊断判断、治疗方案制定等环节。

3.病例管理与讨论：建立中医临床路径的管理制度，对每个病例进行记录和分析，并定期组织临床讨论，提高医生的诊疗水平和临床路径的质量。

4.中药方剂与治疗方案：根据中医辨证施治的原则，制定出中药方剂和治疗方案，包括药物的配方与计量、治疗的时间与顺序等，以达到个体化的治疗效果。

5.临床指导与培训：建立中医临床路径的培训机制，对医生进行培训和指导，提高其对中医临床路径的认识和实施能力。

6.评估与调整：对中医临床路径进行定期的效果评估和调整，根据实际情况对指南进行更新和优化，提高其临床实用性和权威性。

中医临床路径的实施方案需要针对具体的疾病和临床情况进行制定，同时还需要考虑医疗机构的实际情况和资源配置。

通过临床路径的制定和实施，可以提高中医诊疗的标准化程度，加强医疗质量的管理，对于推动中医临床实践的规范化和提高患者的治疗效果具有积极的促进作用。

胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径（年版）一、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）（：）行胆囊切除胆总管切开取石胆总管管引流术（）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南普通外科分册》（人民卫生出版社，年，第版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，年，第版）。

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.症状：平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸。

.体征：无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。

.辅助检查：超、、或怀疑或提示胆总管结石。

.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常或轻微升高，血清总胆红素及结合胆红素正常或轻微升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

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（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南普通外科分册》（人民卫生出版社，年，第版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，年，第版）。

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.根据术前检查所获得的资料，初步判断肝内外胆管结石是否产生急性梗阻、胆管或和胆囊有无炎症。

.手术治疗：（）诊断明确，无手术禁忌症，择期手术者；（）胆囊切除胆总管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）胆总管管引流术（为基本术式），适用于：酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。

①肝内外胆管多发结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；②伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期；（）胆囊切除胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形空肠吻合、胆管狭窄成形游离空肠段吻合、胆管狭窄成形组织补片修复等术式），适用于结石沿肝内胆管树局限分布于个或个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，以及受累肝脏区段主肝管的狭窄，或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄；彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。

（）胆囊切除胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发性结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或和肝叶段的肝内胆管癌。

中医院临床路径【实施方案】一、背景和目的：中医院临床路径是指在中医院内，根据患者疾病特点和治疗过程中的规律，制定一套符合中医特色的治疗方案和流程，以提高医疗质量、效率和患者满意度为目的的管理工具。

本实施方案旨在规范中医院临床路径的制定和实施过程，确保其顺利推行和有效实施。

二、实施步骤：1. 组建中医院临床路径制定小组，由院内相关科室的专家和管理人员组成，负责中医院临床路径的制定和更新工作。

2. 定期收集和整理患者病例资料、临床经验和新的医学研究成果，与制定小组成员共享和讨论，为制定中医院临床路径提供科学依据。

3. 制定中医院临床路径时，需根据不同疾病的特点和治疗需求，明确疾病的临床分类、诊断标准、治疗原则、中药方剂、针灸疗法、康复治疗等内容，确保路径的科学性和实用性。

4. 中医院临床路径制定完成后，需组织相关科室的医生和医护人员进行培训和学习，以确保其正确理解和适应路径的内容和流程。

5. 制定中医院临床路径的科室需要建立相关的管理制度和流程，并对路径进行定期评估和更新，及时调整和优化路径内容。

6. 制定和实施中医院临床路径时，需加强与医保部门的沟通和合作，以确保路径的合理性和可行性，并争取相关政策和经费支持。

三、评估和效果：1. 中医院临床路径实施后，需定期对路径的执行情况进行评估，包括路径的执行率、路径依从性和路径效果等方面，以判断路径制定的合理性和实施的效果。

2. 根据评估结果，及时调整和优化中医院临床路径的内容和流程，以提高路径的科学性和实用性。

3. 中医院临床路径的实施效果需要与患者满意度和医疗质量等指标进行关联对比，以评估路径实施对医疗服务的影响和改进效果。

四、风险和挑战：1. 中医院临床路径的制定和实施需要充分考虑中医药特色和患者个体化治疗需求，避免过度标准化和机械执行。

2. 中医院临床路径的实施需要充分调动医务人员的积极性和创造性，加强培训和宣传，提升医务人员的意识和理解。

3. 路径的实施需要充分考虑患者的意愿和选择，避免给患者造成不必要的困扰和不适。

急性咳嗽病中医临床路径（住院）路径说明：本路径适用于西医诊断为上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作的住院患者。

一、急性咳嗽病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为急性咳嗽病（TCD编码：BNF011）。

西医诊断：第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10 编码：J06.903）或急性支气管炎（ICD-10 编码：J20.904）或慢性支气管炎急性发作（ICD-10 编码：J44.101）。

慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎经门诊治疗3～7天后症状未见好转，且血常规为白细胞计数<10×109/L、中性粒细胞百分比<75%的患者进入本路径。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001-94）。

（2）西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）。

2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》。

急性咳嗽病临床常见证候：风热犯肺证风寒袭肺证风燥伤肺证痰热郁肺证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T4-2008）及中华中医药学会《咳嗽中医诊疗专家共识意见》（2011版）。

1.诊断明确，第一诊断为急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作）。

2.患者适合并接受中医药治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作）的患者。

2.有明确的感冒或呼吸道感染或慢性支气管炎病史。

3.胸部X线未见明显异常。

4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

5.当患者继发或合并细菌感染，不进入本路径。

胆总管结石临床路径（县医院版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）行胆总管切开取石+T管引流术。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。

⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。

⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。

1.急诊手术：并发急性胆管炎的急诊行胆总管切开取石+T管引流术。

2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的可择期行胆总管切开取石+T管引流术或内镜下取石术。

（四）标准住院日为14-16天。

（五）进入路径标准。

⒈第一诊断必须符合ICD-10:K80.5胆总管结石疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院第1-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型+RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声、心电图、胸部X线平片、腹部X线平片。

2.根据患者病情可选择检查项目：腹部CT 、MRCP等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予；③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；⑤使用本药前须进行皮试。

中医临床路径实施方案一、前言中医临床路径是指以中医特色为基础，结合临床实践和病例经验，制定出一套标准化的治疗方案和路径，以确保病人在接受中医治疗过程中得到最优质的医疗服务。

本方案旨在推进中医临床路径在医疗机构的实施，以提升中医临床治疗效果和病人满意度。

二、中医临床路径制定和优化1.专家组成员的选择：由医疗机构邀请具有一定临床经验和研究能力的中医学专家组成。

2.制定流程：根据病种特点和临床需求，制定详细的流程和时间节点。

3.收集和分析证据：对相关疾病的中医治疗方法、药物和疗效进行搜集，并进行系统性的评价和分析。

4.制定治疗方案：基于证据分析和临床实践，制定出符合中医理论和实际情况的治疗方案，并进行专家讨论和修订。

5.梳理临床路径：根据治疗方案，将治疗过程分解为不同的环节和任务，并确定每个环节的负责人。

6.优化临床路径：在实施中对临床路径进行不断优化和修正，以适应不同患者的差异和临床实践的变化。

三、中医临床路径的实施过程1.引导病人：医疗机构应在诊疗前向患者详细解释中医临床路径的内容和优势，并征得患者的同意。

2.设置信息系统：临床路径的执行依赖于信息系统的支持，医疗机构应建立标准化的电子病历系统，并与临床路径相关的数据进行录入和管理。

3.分工协作：根据临床路径的工作流程，确定各个环节的责任人和工作内容，并加强部门之间的协作与沟通。

4.规范操作流程：临床路径执行过程中，要求医务人员按照相关操作规程进行操作，确保操作的标准化和规范化。

5.提高患者参与度：让患者参与到临床路径的执行中，加强患者的健康教育和指导，提高患者对治疗过程的理解和支持。

6.监控执行情况：医疗机构应建立有效的监控机制，定期对临床路径的执行情况和效果进行评估和反馈。

7.优化改进工作：根据评估和反馈结果，对临床路径进行不断优化和改进，提高中医临床路径的质量和效果。

四、中医临床路径的评价与改进1.患者满意度评价：通过问卷调查和定期的满意度评估，了解和掌握患者对中医临床路径的满意程度和改进建议。

胆囊结石中医诊疗方案胆胀（结石性胆囊炎）中医诊疗方案胆囊炎是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。

胆囊炎，与胆石病常为因果关系。

胆囊炎症多先有胆囊结石，当胆石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖，发生感染而致胆囊炎;也有一部分无结石性胆囊炎，是由于胆囊功能异常，排空功能障碍，或致病细菌自血循环传播而引起。

胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起，少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。

而胆道经常的感染发生炎症，尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染，又是原发性胆管结石的致病因素。

本病属于中医的胆胀、胁痛范畴。

一、诊断西医诊断参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《外科学》（第六版）的诊断标准进行诊断。

中医诊断参照全国高等中医药院校教材《中医外科学》（2002版，主编XXX）的诊断标准进行诊断。

西医诊断尺度：1.病史：患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作，有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史。

2.症状：（1）腹痛，常为右上腹或上腹中部，大多向右肩背部放射。

2）大多数患者在腹痛发作的同时，均有不同程度的恶寒发热。

3）可伴恶心呕吐、黄疸等症状。

3.体征：在慢性间歇期体征不明显，急性炎症期可有体温上升或黄疸，上腹部压痛明显，或有反跳痛，或可触到肿大之胆囊，XXX征阳性，XXX征阳性。

4.检查1)慢性间歇期实验室检查变革不明显，急性发作期可见白细胞上升，中性降低，GPT、转肽酶、胆红素均降低，尤其是直接胆红素降低明显，提示阻塞性黄疸。

2)B型超声：胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚，正常胆囊壁厚度不超过0.4cm，若超过此限度往往表示有过慢性炎症。

若在B超上见有强光团并拖有声影者则表示该处为结石。

3)CT、MRI为胆道疾病的诊断提供了更为准确有效的信息，但多在与其他原因引起的胆道梗阻作鉴别时应用，不做为诊断胆石症的常规手段。

西医鉴别诊断1．急性胰腺炎，临床表现为急性上腹痛，多位于中上腹部，呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，并向左腰背部放射，常伴中度发热、恶心、呕吐，易与胆石症殽杂。

胁痛（胆囊结石）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《胆囊炎中医诊疗专家共识意见》（1）发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时缓解。

（2）可伴有口苦、嗳气、腹胀、恶心、食欲不振等消化不良症状。

（3）有或无右上腹压痛。

2.西医诊断标准参考《胆石症中西医结合诊疗共识意见》、《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》。

（1）反复发作性的右上腹痛，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。

腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。

（2）可伴有恶心、腹胀等消化不良症状，极少引起黄疸，部分患者可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy's征（+）。

（3）辅助检查：超声、腹部CT或核磁共振MRI诊断或提示胆囊结石。

（4）曾经手术、介入或内镜治疗证实胆囊结石。

具备第（1）～（2）项可诊断，兼有第（3）或第（4）项可确诊。

（二）分期诊断1.急性发作期：出现明显的腹痛，位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛陈发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心、呕吐，胆囊区压痛，Murphy’s征（+），超声检查诊断或提示胆囊结石。

2.慢性进展期：无明显临床症状，或仅有轻度上腹或右上腹不适、隐痛、、嗳气、腹胀、大便不畅等症状。

（三）证候诊断参考《胆囊炎中医诊疗专家共识意见》。

1.肝郁气滞证：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦。

舌苔薄白，脉弦。

2.肝胆湿热证：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

3.瘀血阻络证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块。

舌质紫黯，脉沉涩。

4.肝络失养证：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，伴口干咽燥、心烦、头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。