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第60卷 第1期2024年02月青岛大学学报(医学版)J O U R N A LO FQ I N G D A O U N I V E R S I T Y (M E D I C A LS C I E N C E S)V o l .60,N o .1F e b r u a r y2024[收稿日期]2023-10-12; [修订日期]2023-11-07[基金项目]山东省中医药科技项目(M -2022008)[第一作者]张晓峰(1972-),女,主治医师㊂[通信作者]刘泳(1977-),男,硕士,副主任医师㊂E -m a i l :l r 136876@163.c o m ㊂超声诊断心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔1例并文献复习张晓峰1,袁馨2,赵璐2,苏欣悦2,刘泳2(1 青岛市第五人民医院/青岛大学附属青岛市海慈医院西院区,山东青岛 266033; 2 青岛大学附属青岛市海慈医院/青岛市中医医院)[摘要] 目的 探讨心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔的超声心动图特点及治疗方法㊂方法 回顾性分析1例心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔病人的超声心动图表现及外科手术治疗经过㊂结果 病人术前超声心动图提示心尖部心肌夹层合并室间隔穿孔,射血分数39%㊂经多学科会诊后病人同意外科手术治疗,遂行室间隔穿孔修补术+冠状动脉旁路移植术+主动脉内球囊反搏术㊂病人病情稳定后出院㊂结论 超声心动图是心肌夹层及室间隔穿孔的首选诊断方法㊂心肌梗死后心肌夹层合并严重并发症应积极手术治疗㊂[关键词] 心肌梗死;室间隔破裂;超声心动描记术;心脏外科手术[中图分类号] R 542.22;R 541 [文献标志码] B [文章编号] 2096-5532(2024)01-0148-03d o i :10.11712/jm s .2096-5532.2024.60.019[开放科学(资源服务)标识码(O S I D )][网络出版] h t t ps ://l i n k .c n k i .n e t /u r l i d /37.1517.R.20240320.1508.001;2024-03-22 21:05:03U l t r a s o u n dd i a g n o s i s o fm y o c a r d i a l d i s s e c t i o n a n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n a f t e rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n :a c a s e r e po r t a n d l i t e -r a t u r e r e v i e w Z HA N GX i a o f e n g ,Y U A N X i n ,Z HA OL u ,S UX i n y u e ,L I UY o n g (Q i n g d a oF i f t hP e o p l e sH o s p i t a l /Q i n g d a o U n i v e r s i t y A f f i l i a t e dQ i n g d a oH a i c iH o s p i t a lW e s tC a m p u s ,Q i n gd a o 266033,C h i n a )[A b s t r a c t ] O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e e c h o c a r d i o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s o fm y o c a r d i a l d i s s e c t i o na n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p -t a l p e rf o r a t i o na f t e rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o na n d r e l a t e d t r e a t m e n tm e t h o d s . M e t h o d s Ar e t r o s p e c t i v e a n a l ys i sw a s p e r f o r m e d f o r t h e e c h o c a r d i o g r a p h i cm a n i f e s t a t i o n sa n ds u r g i c a l t r e a t m e n to fo n e p a t i e n tw i t h m y o c a r d i a l d i s s e c t i o na n d i n t e r v e n t r i c u l a rs e p t a l p e r f o r a t i o na f t e rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . R e s u l t s P r e o p e r a t i v ee c h o c a r d i o g r a p h y s h o w e dt h a t t h e p a t i e n th a da p i c a lm yo c a r d i a l d i s s e c t i o na n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n ,w i t h a n e j e c t i o n f r a c t i o n o f 39%.A f t e rm u l t i d i s c i p l i n a r y c o n s u l t a t i o n ,t h e p a t i e n t a g r e e d t o r e c e i v e s u r g i c a l t r e a t m e n t ,a n d t h e n i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n r e p a i r ,c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t i n g ,a n d i n t r a -a o r t i c b a l l o o n c o u n t e r p u l s a t i o n w e r e p e r f o r m e d .T h e p a t i e n tw a sd i s c h a r g e d w i t hs t a b l ev i t a l s i g n s . C o n c l u s i o n E c h o c a r d i o -g r a p h y i s t h e p r e f e r r e dd i a g n o s t i cm e t h o d f o rm y o c a r d i a l d i s s e c t i o na n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n ,a n ds u r gi c a l t r e a t m e n t s h o u l db e p e r f o r m e d f o rm y o c a r d i a l d i s s e c t i o nw i t h s e v e r e c o m p l i c a t i o n s a f t e rm yo c a r d i a l i n f a r c t i o n .[K e y wo r d s ] m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ;v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n ;e c h o c a r d i o g r a p h y ;c a r d i a c s u r g i c a l p r o c e d u r e s 心肌夹层合并室间隔穿孔是心肌梗死的罕见并发症之一[1],其发生率极低,但病死率较高[2]㊂心肌梗死后夹层多发生在左心室前壁,合并室间隔穿孔时极为特殊且病情危重[3]㊂超声心动图能在诊断早期清晰显示局部心内膜侧心肌回声中断㊁心外膜侧心肌回声连续性㊁心肌夹层破口㊂超声心动图可实时分析夹层发生部位的血流动力学参数[4]㊂夹层合并室间隔穿孔是严重的心肌梗死机械并发症,适时通过积极外科手术修补室间隔穿孔及受损心肌,可极大改善此类危重症病人的预后[5]㊂本文回顾性分析1例急性下壁心肌梗死后心肌夹层及心尖间隔穿孔病人的超声心动图特点,探讨其外科手术治疗经过㊂1 病例报告病人,男,56岁㊂因反复胸痛㊁胸闷数月余,加重1周,口服硝酸甘油不能缓解 就诊于我院心内科㊂病人既往有高血压病史5年,血压最高21.28/14.63k P a ;有吸烟史30余年㊂查体:血压19.42/10.51k P a ,双肺满布哮鸣音,心率109m i n -1,二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级杂音㊂实验室检查:肌酸激酶同工酶5.26μg /L ,B 型钠尿肽3739.8n g /L ㊂心电图示:Ⅱ㊁Ⅲ㊁a V F 导联病理性Q 波,V 4导联S T 段抬高(图1)㊂超声心动图显示:①左心房室扩大,左心室前壁㊁下壁及后间隔运动低平,射血分数39%;②左心室心尖部可见1个无回声腔,收缩期扩大,舒张期缩小,无回声腔区域可见菲薄的心内膜回声失落,心外膜保持完整(图2A );③左心室短轴切面见前间隔右心室面心肌回声连续性中断,中断0.31c m ,彩色多普勒血流显像示该处收缩期左向右分流花色血流信号,室间隔右心室面分流口测得该处峰值流速4.74m /s ,压差12.90k P a (图2B ~D )㊂超声诊断:心尖部心肌夹层并血肿形成,室间隔下段穿孔,左心室壁节段性运动异常,左心室收缩舒张功能降低㊂冠状动脉造影显示:左前降支完全闭塞,远端血管冠状动脉造影血流分级0级(图3A )㊂病人在我院心内科保守治疗16d ,经多学科会诊后病人同意手术治疗,择期行室间隔穿孔修补术+冠状动脉旁路移植术+主动脉内球囊反搏(I A B P )术,术中可见心室前壁1期张晓峰,等.超声诊断心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔1例并文献复习149窦性心律,Ⅱ㊁Ⅲ㊁a V F 导联病理性Q 波,V 4导联S T 段抬高㊂图1 病人入院心电图及心尖部室壁瘤形成,切开左心室前壁及心尖部可见夹层假腔及室间隔下段的穿孔,穿孔内径为1c m (图3B )㊂由于病人心功能较差,行I A B P 术㊂10d 后循环稳定,拔除I A B P ㊂3周后,病人病情稳定出院㊂2 讨 论心肌夹层是亚急性心脏破裂的一种特殊表现形式[6]㊂梗死的心肌在没有再灌注治疗的情况下,会在3~5d 内发生凝固性坏死,此时进入大量的嗜中性粒细胞,细胞死亡后释放溶解酶,使得梗死心肌破坏并穿孔[7]㊂在高压血液的冲击下,梗死区薄弱的心肌心内膜断裂,血液进入肌层,由于心肌的特殊构成,会形成螺旋型或匍匐型通道㊂随着时间推移,该通道慢慢扩大,但此时心外膜依旧保持完整,即形成心肌夹层[5,8]㊂若形成的心肌夹层另一侧心外膜及心肌纤维完整,夹层可逐渐扩大或形成血肿[9];若夹层另一侧心外膜及心肌破裂,则可以发生室间隔穿孔,亦可以发生心室游离壁破裂[10]㊂对于心肌夹层的诊断,临床上首选超声检查,该检查具A :灰阶超声示心内膜断裂,破口直径0.95c m ,血液进入肌层;B :灰阶超声示室间隔菲薄,局部回声中断,中断0.31c m ;C :彩色多普勒血流成像示中断处左向右蓝色分流束;D :室间隔右心室面分流口频谱图显示峰值流速4.74m /s㊂图2病人灰阶超声及彩色多普勒血流成像图像A :术前冠状动脉造影图像,左前降支完全闭塞(箭头);B :术中见左心室心尖部心肌夹层假腔(箭头)㊂图3 病人术前冠状动脉造影图像及术中所见150青岛大学学报(医学版)60卷有无创㊁安全㊁性价比高㊁可床旁操作等优点[11]㊂超声心动图及彩色多普勒检查能早期准确找到破口位置,可以测量夹层大小㊁夹层破口直径以及分析夹层血流动力学改变,有助于临床医生进一步掌握病情进展,修正诊疗方式㊂室间隔心尖部穿孔发生时易漏诊[12]㊂本文病例更为复杂,急性下壁心肌梗死后左心室心尖部夹层形成导致左心室重塑[13],心尖部扩大,心尖完全显示难度大幅增加,常规超声扫查可能极易漏诊心尖间隔穿孔㊂本文病例夹层破口直径0.95c m,超声图像显示清晰,通过常规超声心动图及彩色多普勒检查即可明确夹层破口位置㊁夹层盲腔范围㊁伴有室间隔心尖部穿孔的血流动力学改变,因此未再联合左心超声造影检查㊂但是若发生破口过小的心肌夹层,或者进一步观察心肌夹层盲腔的连续性,普通超声检查难以获得满意图像㊂此时可以联合超声造影进行诊断,通过造影剂观察心肌灌注情况,寻找小破口位置,这对外科手术治疗的术前诊断㊁鉴别诊断与术前评估有关键性作用㊂有研究表明,超声造影在辅助明确左心室心尖部异常㊁心肌梗死后并发症时有重要意义[14]㊂心肌夹层㊁血肿合并室间隔穿孔预后较差㊂原则上,心肌夹层诊断后要立即治疗,有研究表明,心肌夹层病人不经治疗,其病死率极高[10,15-17]㊂本文病例外科手术治疗救治方案相对完善㊂术前拟采取冠状动脉旁路移植术+室间隔修补术+心脏破裂修补术,术中探查见左心室心尖部心肌紊乱㊁坏死伴附壁血栓形成,发生穿孔位置于室间隔下段可见,穿孔内径为1c m㊂由于病人心功能差,术前评估心脏射血分数39%,心脏复跳后植入I A B P辅助循环㊂通过I A B P 术,病人心肌耗氧可以减少,心脏后负荷降低,从而降低了术后死亡率[18]㊂综上所述,超声心动图是心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔的首选诊断方法㊂救治过程中根据病人实际情况制定积极的个体化治疗方案有助于降低手术风险和改善预后㊂[参考文献][1]R O B E R T S W C,B U R K SK H,K OJ M,e t a l.C o mm o n a l i-t i e s o f c a r d i a c r u p t u r e(l e f t v e n t r i c u l a r f r e ew a l l o r v e n t r i c u l a r s e p t u mo r p a p i l l a r y m u s c l e)d u r i n g a c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n s e c o n d a r y t oa t h e r o s c l e r o t i cc o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e[J].T h eA m e r i c a n J o u r n a l o fC a r d 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自发性冠状动脉夹层一例诊治分析并文献复习倪飞华;屈百鸣;陈曦;邬盛昌【摘要】目的提高对自发性冠状动脉夹层的发病机制、临床特征、诊断和治疗的认识.方法 2017-11-291例胸痛患者入住浙江省人民医院,诊断为自发性冠状动脉夹层,分析患者的诊治过程并进行相关文献复习.结果 1例45岁女性患者,因\"一次跳跃动作后胸痛10 h\"入院,肌钙蛋白I阳性,心电图示V1～V5导联ST段抬高,冠状动脉造影示左前降支远段鼠尾征,诊断为自发性冠状动脉夹层.经皮冠状动脉介入术(PCI)后予抗血小板、抗凝、降脂稳定斑块、抑制心肌重塑、营养心肌改善微循环等对症支持治疗,患者胸痛症状逐渐改善.随访半年时间内胸痛症状未再发.结论自发性冠状动脉夹层与冠状动脉粥样硬化性心脏病引起急性冠状动脉综合征临床表现相似,鉴别困难,而治疗和预后相距甚远.复习相关文献,提高对自发性冠状动脉夹层的认识,利于鉴别诊断.【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2019(022)014【总页数】5页(P1746-1750)【关键词】动脉瘤,夹层;自发性冠状动脉夹层;胸痛;病例报告;历史文献【作者】倪飞华;屈百鸣;陈曦;邬盛昌【作者单位】310014浙江省杭州市,浙江省人民医院杭州医学院附属人民医院全科医学科;310014浙江省杭州市,浙江省人民医院杭州医学院附属人民医院心血管内科;310014浙江省杭州市,浙江省人民医院杭州医学院附属人民医院全科医学科;310014浙江省杭州市,浙江省人民医院杭州医学院附属人民医院呼吸内科【正文语种】中文【中图分类】R692自发性冠状动脉夹层（SCAD）常发生于无冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）危险因素的中青年女性，临床表现以急性冠状动脉综合征和心源性猝死为主，但与因动脉粥样硬化引起冠心病的处理方式及预后迥异，本研究结合1例自发性冠状动脉夹层患者的临床资料复习相关文献，提高其诊断率，避免误诊、漏诊。
自发性左主干夹层心脏骤停救治成功1例李稳磊; 林忠伟【期刊名称】《《实用医学杂志》》【年(卷),期】2019(035)021【总页数】3页(P3424-3426)【作者】李稳磊; 林忠伟【作者单位】广东药科大学第一附属医院心内科广州510080【正文语种】中文患者女，42 岁，因“晕厥1 次”入院。
该患者于2012年6月29日晚间饱餐后出现胸前区疼痛，伴有紧缩感，自行服用“救心丸”后，症状稍有好转，于步行至卧室途中昏倒在地，伴意识丧失，无四肢抽搐及口吐白沫，症状持续8 min 自行清醒。
家人拨打“120”，我院医护人员到患者家中时，无法测量到患者血压，心率50 次/min，迅速予以升压、提高心率等对症处理后，患者血压、心率有回升，后收住入我院心内科。
入院查体：体温36.3 ℃，脉搏70 次/min，血压100/54 mmHg，呼吸18 次/min，患者神志清楚，自主体位，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，心界不大，心率70 次/min，心律整齐，未闻及明显杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
患者既往有“甲状腺机能亢进症”行碘131 治疗后出现甲状腺机能减退症，曾口服“甲状腺素片”治疗，近期未监测甲状腺功能。
有“高脂血症”史，未治疗。
无糖尿病、冠心病、高血压史。
入院后辅助检查：心电图示“窦性心律，未见明显ST-T 改变”。
血常规：白细胞及中性粒细胞正常，血红蛋白92 g/L。
生化：肝、肾功能正常，肌钙蛋白阴性，乳酸脱氢酶464 U/L，其余心肌酶正常。
风湿3 项（CRP、ASO、RF）无异常。
甲功示：TSH 52.02 uIU/mL，FT3 0.432 pmol/L，FT4 2.17 pmol/L，BNP 88.64 pg/mL。
血脂：总胆固醇9.80 mmol/L，甘油三酯0.81 mmol/L，高密度脂蛋白1.67 mmol/L，极低密度脂蛋白0.37 mmol/L。
急性主动脉夹层合并冠心病的诊疗策略（完整版）主动脉夹层(Ao rtic dissection, AD) 是指由于各种原因导致的主动脉内膜撕裂，主动脉内血液由内膜破口进入中膜并沿主动脉纵轴逆向或正向进展，从而形成真假双腔结构的病理改变。
AD起病急骤，死亡率高，是心血管系统少见而不罕见的急危重症。
文献报道：若不经治疗，急性Stanfo rd A型AD每小时的死亡率增加1%，3天死亡率可达50%，2周死亡率可达80%；而急性B型AD的死亡率稍低，但30天的死亡率仍可达10%，若合并有其他并发症则死亡率也可高达70%，甚至更高。
据美国和匈牙利的调查研究数据显示AD的发病率约为每年2.9-3.5/100 000，国内的发病率仍不十分明确。
尽管近年来对于AD的认识和治疗均有了长足的进步，但其死亡率仍较高。
AD的好发年龄为50-70岁，男性多于女性，约有90％的患者伴有高血压。
目前认为，高血压和动脉粥样硬化是AD最常见的危险因素。
冠心病(Co ronary heart disease，CHD)是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。
动脉粥样硬化是冠心病的基本病变，而高血压是其最常见的危险因素。
因此AD和CHD在一定程度上有着相同的危险因素和病理生理机制。
AD患者中CHD的发病率高于一般人群，但是多数研究均集中于腹主动脉夹层的患者。
据文献报道，腹主动脉夹层患者中冠心病发病率为46%-71%[1]。
但是，对于AD患者中冠心病的发病率，目前仍缺乏充分的数据。
国内一项研究对134例50岁以上同时进行主动脉造影和冠状动脉造影的Sta n dfo rd B型AD患者的临床资料及影像学资料行回顾性分析，结果显示CHD的检出率为26.1%(35例)，其中单支病变22例(16.4%)，2支病变9例(6.7%)，左主干或3支病变4例(3.0%)[2]。
本中心近3年对B型AD且行TEVAR术的患者在主动脉造影前均常规行冠脉造影检查，所有468例AD患者中发现合并冠心病的有144人(30.8%)。
心脏术后A型主动脉夹层的外科治疗（完整版）心脏术后发生A型主动脉夹层通常有两种情形，一种是术中即刻发生，另一种是术后数月或数年发生，可以发生在冠心病、主动脉夹层或瓣膜疾病术后，多见于主动脉瓣术后。
此类病例虽然罕见，但病死率高[1-4]，前者需术中更换术式即刻处理，后者一旦诊断明确也需紧急手术干预，是心外科医师值得关心研究的问题。
我们总结36例心脏手术后Stanford A 型主动脉夹层患者外科治疗的资料，分析其发病原因，总结治疗经验，以期为临床上降低此类疾病的发生率提供参考。
1 对象与方法1.1 研究对象2006年12月至2019年3月36例心脏术后A型主动脉夹层的患者接受二次手术治疗，男性30例，女性6例；年龄26~74岁，平均（53.8±11.3）岁。
首次心脏手术为非主动脉夹层手术20例，包括主动脉瓣置换9例、二尖瓣置换3例、二尖瓣成形1例、双瓣置换3例、冠状动脉旁路移植2例、主动脉根部替换1例和室间隔缺损修补1例。
首次心脏手术为夹层手术的有16例，包括单纯升主动脉替换术后主动脉弓部扩张2例，升主动脉+右半弓替换术后弓部扩张11例，Bentall+孙氏手术后右冠吻合口漏1例，升主动脉+右半弓替换近端吻合漏1例，升主替换+孙氏手术后近端吻合口漏1例。
本次手术距首次手术0.3~11年，平均（5.6±3.2）年。
1.2 研究方法1.2.1 手术选择首次手术为非主动脉夹层手术再次手术的原因均为主动脉内膜撕裂导致A型夹层，首次手术为主动脉夹层手术再次手术原因包括主动脉或冠状动脉吻合口漏、主动脉瓣反流、假性动脉瘤形成，残余主动脉或假腔增粗。
术前均经胸腹主动脉增强CT（CTA）检查及彩色多普勒超声心动图（UCG）检查，明确病变的范围与程度，综合决定手术方式。
1.2.2 手术方式手术采用静吸复合麻醉，常规中心静脉穿刺，同时建立上下肢动脉监测，监测鼻温及肛温。
34例患者深低温停循环、低流量选择性脑灌注，全身中低温（膀胱温25 ℃~29 ℃），2例因为升主动脉人工血管近端吻合口漏及Bentall术后右冠吻合口漏，在普通体外循环下阻断升主动脉人工血管灌停心脏后予以修补。
DeBakey I型主动脉夹层导致急性心肌梗死1例标签：主动脉夹层;急性心肌梗死主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症,如不及时诊治,48h内死亡率可高达50%。
随着医疗水平的提高,越来越多的主动脉夹层患者得到正确的诊治。
本病并不少见,但如此大范围的主动脉夹层累及多器官并导致急性心肌梗死的却不多见。
现将此例主动脉夹层报道如下。
1临床资料患者,男,71岁。
因间断胸骨后疼痛1天,加重伴左下肢疼痛5h于2009年11月27日急诊入院。
患者1天前无明显诱因出现胸骨后疼痛,向后背放散,5h前明显加重,呈撕裂样痛,持续不缓解,伴有大汗、恶心、呕吐胃内容物,左下肢剧烈疼痛,急来我院就诊。
既往高血压病史20余年,血压最高达160/90mmHg,平素自服中药,血压控制不详。
否认梅毒病史,梅毒血清抗体阴性,无家族遗传史。
查体:左上肢血压160/74mmHg,右上肢血压200/88mmHg,左下肢血压测不出,右下肢血压175/85mmHg,无特殊体貌,心界不大,主动脉瓣第一听诊区可闻及舒张期杂音,可闻及心包摩擦音。
双侧颈动脉、上腹部可闻及收缩期杂音。
实验室及辅助检查:心电图示V4~V6导联T波倒置,ST段下移0.1～0.2mV。
下肢动脉超声检查:左侧股总动脉不完全阻塞,股浅动脉、腘动脉完全闭塞,左侧下肢动脉急性血栓形成。
心脏超声检查:升主动脉明显扩张,主动脉瓣上升,主动脉管壁内膜剥脱,可见强回声光带漂浮,提示升主动脉夹层动脉瘤,主动脉瓣轻度返流,心包腔少量积液。
胸腹主动脉CTA成像示:主动脉夹层动脉瘤,累及冠状动脉窦口、头臂干、右侧颈总动脉、肠系膜上动脉、左肾动脉、双侧髂总动脉、右侧髂内动脉、左侧髂内、外动脉,为DeBakey I主动脉夹层;升主动脉假腔破裂出血,纵隔血肿及右肺内支气管血管束周围积血,肺动脉主干、左右肺动脉干受压变窄;心包积液。
肌钙蛋白I 0.20ng/mL,肌红蛋白57848ng/mL,CKMB 9.2ng/mL。
