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围手术期的安全抗凝北京协和医院连利珊李拥军管珩近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物（Oral anticoagulant, OAC）治疗。
抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中，如房颤患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）等。
在围手术期，由于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致的反弹性高凝状态，是术后并发血栓的主要因素。
在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为50%，即使在预防性抗凝治疗下也存在1%～3%的血栓发病率[1]。
当长期接受OAC治疗的患者需要进行择期或限期手术时，考虑到围手术期易发生血栓的可能性，OAC是否继续治疗方面应十分慎重。
同时，长期接受OAC治疗患者存在凝血机制的下降，使各种器官出血的风险增加，在围手术期需要严密监测各项凝血指标。
所以，对于围手术期长期进行OAC治疗的患者如何减少血栓的发病率，及降低术后的出血风险，保证患者的安全性是一个十分重要的临床问题[2]。
本文根据ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结，重点介绍桥联抗凝。
1．桥联抗凝在长期接受华法林等OAC治疗的患者需要接受择期和限期手术时，ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策略。
桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险[3-4]。
具体做法为：在术前5 d停止OAC，当国际标准化比值（International normalized ratio, INR）控制在1.8以下时，开始进行肝素（Unfractionated Heparin, UFH）、低分子肝素（Low molecular weight heparin, LMWH）的替代治疗。
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。
药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血。
术前应进行详细的病史询问和查体如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等；值得注意的是一定要询问是否正在服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林等药物。
1.急诊手术的紧急处理（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。
但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。
停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。
使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 负荷剂量0.4μg/（kg·min），以1μg/（kg·min）的速率维持滴注。
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略规划围手术期抗凝抗血小板治疗是指患者在手术前后需要继续接受抗凝和/或抗血小板治疗。
这类治疗有助于预防术后血栓、栓塞和心血管事件的发生，但也会增加手术出血风险。
因此，在围手术期进行抗凝抗血小板治疗时，就要确定出血风险和血栓风险之间的平衡点，并采取适当的应对策略。
围手术期抗凝抗血小板治疗的应对策略规划包括以下几个方面：1.准确评估患者的血栓风险和出血风险：在制定抗凝抗血小板治疗方案之前，需要对患者的疾病特点、手术类型、术后出血风险、术后血栓风险等进行全面评估。
血栓风险评估包括评估患者的静脉血栓栓塞症（VTE）风险和心血管病风险。
出血风险评估包括评估患者的患有出血性疾病、具有出血倾向、手术切口位置等因素。
2.个体化治疗方案的制定：根据对患者血栓风险和出血风险的综合评估，制定个体化的抗凝抗血小板治疗方案。
对于高血栓风险和低出血风险的患者，可以继续原有的抗凝抗血小板治疗方案；对于高出血风险的患者，可能需要暂时中断抗凝抗血小板治疗；对于高血栓风险和高出血风险的患者，需要进行更加谨慎的治疗策略制定。
3.抗凝抗血小板药物的管理：在围手术期，需要根据药物的特点和手术类型来调整抗凝和/或抗血小板药物的剂量和使用时间。
对于口服抗凝药物（如华法林），需要根据国际标准化比率（INR）来调整剂量，并在手术前适当的时间停药。
对于抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），需要根据药物的半衰期和手术出血风险来确定停药时间。
4.出血风险的控制：在围手术期，需要采取措施来减少出血风险。
这包括减少手术时的创伤和手术时间，提前纠正出血性疾病导致的凝血功能异常，保持血小板数和血形态学参数在正常范围等。
对于高出血风险的患者，可考虑采用局部止血措施，如局部注射止血药物、使用局部止血剪辑器等来控制手术出血。
5.心血管病风险的控制：在围手术期，还需要采取措施来预防术后心血管病事件的发生。
这包括进行合适的术前心血管评估和处理，如进行冠状动脉造影术和支架置入等。
