**市人平易近病院之马矢奏春创作肠外营养药物应用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素,包含热量（碳水化合物、脂肪乳）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素,以抑制分化代谢、促进合成代谢,并保持细胞、器官机关与成效的需要.营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都邑影响患者的恢复治疗,是以,规范化的营养支持模式势在必行,从而避免在营养支持过程中产生不合理现象,最大程度包管为患者供应安然、合理、有效、经济的营养支持.一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良,经口或经肠道营养素摄入缺乏,且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者.（二）胃肠成效障碍.（三）胃肠道壅塞、消化道瘘、短肠分化征.（四）重症活动期炎症性肠病,无法耐受肠内营养支持.（五）重症胰腺炎,肠内营养消掉不良反应或热量供应缺乏时,须联合应用肠外营养.（六）重症胰腺炎,无法耐受肠内营养时.（七）放射性肠炎.二、肠外营养的禁忌证（一）稍微水、电解质混乱,酸碱平衡掉落调.（二）休克、器官成效衰竭终末期.（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不成治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者,生活质量差、任何治疗方法均无显著改进传染感动,此时肠外营养也无显著益处,反而会增加患者心理和经济承担.2、胃肠道成效正常或有肠内营养适应证者：对吸收肠外营养支持的患者,应留心不雅察胃肠道成效恢复情况,及时有肠外营养过渡到肠内营养.3、患者一般情况优胜,估量需要肠外营养少于5天者.4、原病发需连忙进行急诊手术者.5、估量产生肠外营养并发症的安全性大于其可能带来的益处者.6、心血管成效混乱或稍微代谢混乱尚未控制或处于更正时期.7、脑去世亡或临终或不成逆晕厥.三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药,在配方上应凸起个体化的特点.（二）TPN的配方没有统一的处方,处方设计应周全推敲,包含是否有应用TPN的指证、患者的年事、性别、体重或体概略积及病情.（三）合理处方设计应周全理解患者的营养状态、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾成效等.（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值,应尽量达到合理的个体化配方.（五）处方设计还应推敲各营养红分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的成分.四、营养风险筛查评估器械（一）主不雅周全评价方法（SGA）★（附件一）（二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二）五、计算所需热量（一）按照Harris Bennedict（BEE）公式计算：男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A低度应激=1.3×BEE 稍微应激=2.0×BEE中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE注：应激状态是指机体在饥饿,创伤,传染后和疾病时的代谢变更反应,交感神经引起的高代谢状态,使机体的静息能量花费（REE）增加.能量花费增加幅度比想象低,创伤、传染时视其稍微程度REE可增加20%～30%,只有大面积烧伤的REE才会增加50%～100%,常日的择期手术,REE仅增加约10%旁边.一般按照创伤,传染和疾病的稍微程度来评估机体的应激状态,用轻,中,重度来分程度.（二）按照氨基酸的需要量和热氮比粗略计算（见下表）：如：以体重50kg中度应激为例计算热量及分拨：1、计算需氮量：50×0.2=10g按照热氮比计算需要的热量（中度应激150:1）10×150=1500kcal2、按照患者个体情况调节：体温/性别/年事体温：38度,总热量增加10%；性别：女性,总热量削减10%；年事：大于70岁,总热量削减10%；3、按照双能源原则,热量由葡萄糖和脂肪供应,一般糖脂比1:1（50：50）；肺病/肿瘤1：1.5（40：60）⑵脂肪热卡：1500×50%=750kcal折合为30%250ml的脂肪乳：750÷750/瓶=1瓶六、各类主要的营养要素（一）液体量在正常尺度下,人体液体量以1500ml/20kg作底子尺度,每增加1kg则增加20ml液体量.可视临床情况加以调解,鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需削减液体量,但总体积一般很多于1500ml.成人天天需水量30～40ml/Kg/d,儿童天天需水量50～100ml/Kg/d.（二）葡萄糖每克葡萄糖氧化后可产生4kcal的热量.葡萄糖是TPN的主要热能来源,成人葡萄糖每日供应量应在2～7g/kg之间不等,但当机体处于应激状态（如创伤、手术、传染、烧伤等）,溘然大幅度调解输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者,易造成机体的内源性胰岛素渗出缺乏而消掉高血糖反应,是以在参加葡萄糖同时还要及时弥补外源性胰岛素,一般可从8～10g 葡萄糖参加1U胰岛素开始,往后按照监测血糖、尿糖的生化数据来调解葡萄糖和胰岛素的用量,而新生儿、婴儿需糖则更多,葡萄糖的日供应量应增至12～30g/kg,以知足机体的需要.（三）脂肪乳每克脂肪乳可产生热量9kcal旁边.脂肪乳能知足正常成人每日热量需要的20～50%.可与葡萄糖作为双能源供应非蛋白质热量,可以起到避免和逆转肝脏浸润、下降高血糖反应、改进呼吸和代谢的应激状态,并能供应必须脂肪酸,与糖的热卡比为1:1～3,但对于血脂偏高者,应适当下降脂肪乳的占据比例,而对于脂代谢掉落常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳.脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮忙其吸收,与氨基酸联用可提高后者在体内的应用率,节约机体蛋白质的花费,起到双重更正负氮平衡的传染感动.留心：脂肪乳单独应用,滴注时间应大于6小时以上！（四）氨基酸氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源,以更正机体蛋白质供应缺乏所引起的恶性轮回,而不是主要作为供应机体的能量所用.是以,在供应氨基酸的同时,还必须供应足量的非蛋白质热卡,以免氨基酸被作为能源花费而造成的浪费.留心：氨基酸不建议单独应用！（五）电解质主要传染感动是保持血液酸碱平衡和电解质平衡,保持机体内幕形稳定,介入人体细胞的正常代谢,保持人体生命和各脏器的心理成效.有试验证实,当溶液中一价阳离子Na+大于100mmol/L,K+大于50mmol/L时,将导致脂肪乳损掉落稳定性；二价阳离子Ca2+大于1.7mmol/L,Mg2+大于3.4mmol/L时,可连忙引起沉淀.（六）维生素、微量元素今朝我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量.（七）磷制剂1.成分：甘油磷酸钠.⑴成人肠外营养的磷弥补剂.⑵磷缺乏患者.稍微肾成效不全、休克和脱水患者禁用.本品过敏者禁用.⑴肾成效障碍患者应慎用.⑵本品系高渗溶液,未经稀释不克不及输注.⑶留心控制给药速度.⑷长期用药时应留心血磷、血钙浓度的变更.七、肠外营养液配制的底子要求为确保患者肠外营养药物应用的安然、有效、经济,为包管药物溶液系统稳定,作以下要求：（一）电解质1、K+浓度最大为50mmol/L（10%氯化钾打针液35ml/L）,Na+浓度最大为100mmol/L（10%氯化钠打针液60ml/L）,单价离子（K+,Na+）总浓度应小于130～150mmol/L.2、Ca2+浓度最大为 1.7mmol/L（10%葡萄糖酸钙打针液5ml/L）,Mg2+浓度最大为3.4mmol/L（25%硫酸镁打针液3ml/L）,二价离子（Mg2+,Ca2+）总浓度应小于5～8mmol/L.3、留心控制钙磷浓度,当钙磷乘积（Ca2+ mmol/L×P mmol/L）＞72时,会破坏无机钙和磷的稳定性；当钙磷需要较多时,须应用有机磷制剂,如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯.4、如患者病情需要弥补电解质量超出上述量,请另选择通路弥补；若有葡萄糖氯化钠打针液、复方氯化钠打针等含电解质输液,应将所含电解质计入.如：5%葡萄糖氯化钠打针液500ml内含4.5g氯化钠,相当于4.5支的10%氯化钠打针液；卡文（1440ml）内含相当于10%氯化钾打针液18ml.（二）总容量不低于1.5L.（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1,1:1:1或2：1:0.5.（四）糖脂比：葡萄糖/脂肪乳40：60～60:40；热氮比：非蛋白热卡/氮量 100～200kcal：1g.（五）混淆液中葡萄糖最终浓度（g/ml）为10%～23%,最好小于15%,有利于混淆液的稳定；如外周途径则＜10%,削减刺激.（六）丙氨酰谷氨酰胺打针液在混淆液中的最大浓度不该超出3.5%.TPN天天供应氨基酸的最大剂量为2g/kg体重,经由过程丙氨酰谷氨酰胺打针液供应的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内,且经由过程丙氨酰谷氨酰胺打针液供应的氨基酸的量不该超出全部氨基酸供应量的20%.（七）ω3 -鱼油脂肪乳打针液应与其他脂肪乳同时应用.脂肪输注总剂量为体重一日1～2g/kg.所供应的鱼油应占每日脂肪的输注量10～20%.（八）脂溶性维生素打针液最多用1支,高脂血症患者中如处方中没有应用脂肪乳则不克不及应用脂溶性维生素打针液.短期应用TPN时,因体内有储备可不必脂溶性维生素打针液.水溶性维生素打针液天天可用1～2支；多种微量元素打针液一般天天用1支.维生素C打针液会显著影响TPN的稳定性,并且维生素C极易产生氧化,降解为草酸（与钙产生反应形成不稳定的草酸钙）,建议维生素C打针液不参加TPN.（九）人体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素.当然需要量少,但具有主要的心理成效,可影响RNA、DNA的合成,抗体的生成等,但无目的的弥补微量元素可能引起微量元素中毒,是以,只有在困惑微量元素缺乏及长期应用TPN时,才干经由过程生化检测决定是否弥补微量元素及弥补微量元素的量.应用TPN1个月以上的必须赐与弥补.（十）胰岛素的用量一般从每8～10g葡萄糖参加1U胰岛素开始,往后按照检测血糖、尿糖的生化数据来调解胰岛素的用量.为了更好的控制血糖,支持自力通路泵入.（十）其他非营养药物禁止参加TPN中,另择通路输注.附件一姓名住院号主不雅周全评价方法（SGA）主不雅症状的变更1、体重变更 A、无变更或增加 B、﹤5%C、﹥5%2、炊事项更 A、无变更或增加 B、稍微变更C、显著变更3、胃肠道症状 A、无 B、较轻C、较重4、应激反应 A、无 B、轻度C、重度5、活动才能 A、减退 B、能起床走动 C、卧床安歇人体测量成果6、肌肉花费 A、无 B、轻度C、重度8、踝水肿 A、无 B、轻度C、重度注：①体重变更：推敲以前6各月或近2周的,若以前5个月变更显著,但近1个月无损掉落或增加,或近2周经治疗后体重稳定,则体重损掉落一项不予推敲.②胃肠道症状：至少中止2周,有时一两次不予推敲.③应激参照：大面积烧伤、高热、或大量出血属应激；长期发烧、慢性腹泻属中应激；长期低烧或恶性肿瘤属低应激.④评价成果中,有五项以上属于C组或B组,可以为重度或中度营养不良.测定人体组成的营养评价方法（BCA）人体测量成果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良1、占理想体重 A、80—90% B、60—80%C、﹤60%2、肱三头肌皮褶厚度占人群尺度（男性12.5mm,女性16.5mm）A、80—90%B、60—80%C、﹤60%3、上臂肌围占人群尺度值（男性25.3cm,女性23.5cm）A、80—90%B、60—80%C、﹤60%4、体质指数（kg/ c㎡） A、17—18.5 B、16—17C、﹤16生化数据6、肌酐身高指数 A、80—90% B、60—80%C、﹤60%7、血红蛋白（g/L） A、30—35 B、25—30C、﹤259、前白蛋白（mg/L） A、160—180 B、120—160C、﹤120评价成果：优胜□ 一般□ 不良□ / 过剩□ （轻□ 中□ 重□）医师签名：日期：附件二住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、患者材料二、疾病状态三、营养状态四、年事五、营养风险筛查评估成果营养风险筛查NRS（2002）营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐应用的住院患者营养风险筛查方法.NRS（2002）总评分包含三个部分的总和,即疾病稍微程度评分+营养状态低减评分+年事评分（若70岁以上加1分）.1.NRS（2002）对于营养状态下降的评分及其定义：（1）0分：定义——正常营养状态（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重损掉落5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%.（3）中度（2分）：定义——2个月内体重损掉落5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%.（4）重度（3分）：定义——1个月内体重损掉落5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%.（注：3项问题任一个适合就按其分值,几项都有按照高分值为准）2.NRS（2002）对于疾病稍微程度的评分及其定义：（1）1分：慢性疾病患者因消掉并发症而住院治疗.患者虚弱但不需要卧床.蛋白质需要量略有增加,但可以经由过程口服弥补剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床,如腹部大手术后,蛋白质需要量响应增加,但大多半人仍可以经由过程肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持,蛋白质需要量增加并且不克不及被肠外或肠内营养支持所弥补,但是经由过程肠外或肠内营养支持可使蛋白质分化和氮损掉落显著削减.3.评分红果与营养风险的关系：（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）标明患者有营养不良或有营养风险,即应该应用营养支持.（2）总评分＜3分：每周复查营养评定.往后复查的成果假如≥3分,即进入营养支持程序.（3）如患者筹划进行腹部大手术,就在初次评准时按照新的分值（2分）评分,并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）.附件三临床经常应用肠外营养液配方组成表氮（g）糖（g）脂肪（g）能量（kcal）钠（mmol）钾（mmol）周围 8～10 200～250 50～70 1300～1700 80 50尺度 10～14 250～300 50～100 1500～2200 100 60～80中度应激 12～16 250～300 50～100 1500～2200 100～120 75～100重度应激 12～18 250～300 50～100 1500～2200 100～120 80～100肾成效衰竭ａ 6～12 250～300 50～70 1500～1900 个体化个体化肝成效衰竭ｂ 4～10 200～250 25～60 1200～1700 80 40～60传染ｄ 10～16 150～250 50～70 1300～1900 100 60～100重度营养不良ｃ 8～16 150～250 50～80 1200～1800 50～70 80～100心力衰竭 10～14 150～250 50～70 1200～1700 50～70 80～100多脏器衰竭ｃ 10～14 150～300 50～80 1200～2000100～120 60～100糖尿病 10～14 200～250 50～70 1300～1700 100 80脂肪不耐受 10～14 300～400 0～20 1500～1600 100 80短肠分化征 7～14 200～350 20～100 1000～2400 50～250 50钙（mmol）镁（mmol）磷（mmol）微量元素维生素容量（ml）周围 5 8 10～12 根本量根本量 2500～3000尺度 5 8 12～16 根本量根本量 2250～3000中度应激 5 10 10～20 根本量根本量 2500～3000重度应激 6 10 10～20 根本量+锌硒根本量+B1 2500～3500肾成效衰竭ａ 6 个体化个体化个体化增加剂量个体化肝成效衰竭ｂ 6 个体化 10～16 个体化根本量 2000～3000传染ｄ 5 6～8 10～20 个体化增加剂量+B1 2500～3000重度营养不良ｃ 6 10～16 20～40根本量+锌硒铜增加剂量 2000～2500心力衰竭 6 10～12 15～25 根本量+锌硒根本量+B1 2000～2250多脏器衰竭ｃ 6 6～8 10～20 个体化+锌硒根本量+B1 2000～3500糖尿病 6 8～10 15～40 根本量根本量 2500～3000脂肪不耐受 6 8～10 10～20 根本量根本量 2500～3000短肠分化征 9 10 10 根本量+锌铜增加剂量 1500～2500引自：临床营养根本（第3版）,Lubos Sobotka主编,蔡威译,2007年注：a、肾成效衰竭推荐配方；b、肝成效衰竭推荐配方；c、推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；d、强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和电解质可按照患者需要和（或）额外损掉落量弥补；需要时添加胰岛素；维生素底子量：水乐维他1支,维他利匹特1支；微量元素底子量：安达美1支；锌铜硒：需要时弥补；维生素B1：按照实际情况弥补10～200mg/d.附件四：我院肠外营养制剂及其成分1、卡文1440ml成分氨基酸34g 电解质：Na+ 32mmol（折合氯化钠1.9g）氮5.4g K+ 24mmol（折合氯化钾1.8g）葡萄糖97g Mg2+ 4mmol（折合硫酸镁0.5g）脂肪51g Ca2+ 2mmol（折合葡萄糖酸钙0.9g）总热量1000kcal HPO42- 11mmol重量渗透压约750mOsm/L 容量渗透压830 mOsm/kg水PH值约 5.6 糖脂比：43/57 热氮比166.7:1 2、脂肪乳系列药品名称规格热量20%脂肪乳（C14-24） 250ml 500kcal20%中长链脂肪乳（C6-24） 250ml 488kcal 机关脂肪乳 250ml 490kcalω-鱼油脂肪乳 100ml 112kcal3、复方氨基酸打针液的种类和差别药品名称规格总氨基酸量（含氮量）复方氨基酸（18AA-Ⅰ） 500ml 35g（5.6g）复方氨基酸（8.5%18AA-Ⅱ）250ml 21.25g（3.5g）复方氨基酸（18AA-V） 250ml 8.06g（1.3g）支链氨基酸（3AA） 250ml 10.65g（1.7g）丙氨酰谷氨酰胺（力肽20%）100ml 20g（3.2g）4、复方氯化钠打针液每500ml含：5、转化糖电解质每250ml含：葡萄糖6.25g,果糖6.25g,氯化钠0.365g,氯化钾0.465g,氯化镁0.0715g/250ml,热量50kcal.附件五脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)打针液(卡文)可添加物及限量注：此表由华瑞制药有限公司供应附件六日照市人平易近病院胃肠外营养医嘱单姓名科室床号住院号。
