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我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方分析摘要：目的探究我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方。
方法临床药师与审方药师审查静脉药品配置中心医嘱，依据临床药理学专业知识与文献剖析不合理状况。
结果不合理处方分为使用天数不合力、氨基酸补给量不足、给药不科学、胰岛素采用不合理、配伍禁忌等方法。
结论每天审核肠外营养液处方能够降低不合理医嘱，药师在静脉药品配置平台上体现专业能力，在推动我院合理用药工作中体现价值。
关键词：静脉配置中心肠外营养液不合理处方前言：静脉滴注是临床常见的给药方式，按照不完全统计，我国住院病人静脉输注给药方式的运用比例高达70%以上，然而，肠外营养液是大手术后不可以进食、癌症晚期营养摄入不够，各种进食困难、营养摄入不够等病患营养供能的主要方法[1]。
我院至2016年6月静脉给药调配中心（PIVAS）投入运行以来，大部分每天都会有病区提供肠外营养液的配制，为确保用药安全，通过临床药师对医嘱处方进行审核，发现不合理用药问题，及时向科室医生反馈并建议改正。
现将发现的各种问题进行剖析，将采用的防范方法进行讨论。
1资料与方法针对院内2020年1月-2021年1月配置的肠外营养液数量11680袋（平均一天32袋）。
临床药师通过电脑受到病患医嘱后，通过美康审方软件、药物说明书、肠外营养液配置手册等相应文件开展处方合理性剖析。
运用临床药师专业药效学、药动学与药剂学等多个方面的专业知识开展审核，重点思考药品相互作用、能量与电解质使用量、浓度、给药合理性、配伍禁忌等状况，及时找出问题与临床交流，提升病患用药安全性。
2结果肠外营养液不合理处方统计，见表1。
分类张数不合理处方比例用药时间不合理47.1氨基酸补给量不足2137.5处方给药不合理1119.6胰岛素使用不合理1628.6用药配伍不合理47.1 3处方不合理原因剖析1.用药时间不合理肠外营养治疗一般，需要持续7至10天以上才可以发挥治疗作用，假如少于五天时，就不需要采用，假如时间太长，可能会对肝脏出现不同程度的损害，严重者可能导致肝脏纤维化与肝硬化，曾有相关报道。
406例全肠外营养处方分析王健;程芳;赵然;任夏洋【摘要】目的:对我院腹部外科全肠外营养(TPN)处方进行调查分析,为临床合理用药提供参考.方法:采用回顾性分析方法,随机抽取2015年6月—2016年5月腹部外科肠外营养处方406例,对处方合理性进行分析.结果:所抽取TPN处方设计基本合理,但仍存在热量供应不足或过度,热氮比、糖脂比欠妥,丙氨酰谷氨酰胺占比过大,维生素添加不足等问题.结论:应根据患者自身特点制定个性化的给药方案,同时强化药师审方意识,及时与临床沟通,提高用药合理性.【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2017(014)004【总页数】5页(P34-38)【关键词】全肠外营养;处方分析;合理用药【作者】王健;程芳;赵然;任夏洋【作者单位】北京大学国际医院药剂科,北京 102206;北京大学国际医院药剂科,北京 102206;北京大学国际医院药剂科,北京 102206;中国医学科学院肿瘤医院药剂科,北京 100021【正文语种】中文【中图分类】R459.3全肠外营养液(Total Parenteral Nutrition, TPN)是为存在营养风险，无法通过肠内营养(Enteral Nutrition，EN)给予营养支持的患者，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等营养物质，按一定比例混合配制于营养袋中的一种静脉输液。
正确的肠外营养支持有利于维持人体生理机能，改善患者预后；而营养支持不当也会带来诸多问题。
为了解TPN处方合理性，现随机抽取腹部外科肠外营养处方进行汇总分析，以促进肠外营养的合理应用。
1.1 资料来源从静脉配置系统中随机抽取2015年 6月—2016年5月腹部外科三个病区的肠外营养处方，并在病历系统中查阅患者的基本信息。
1.2 方法处方合理性判断标准参照《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版)》、《临床肠外与肠内营养学(第2版)》、药品说明书和相关的文献及专家共识: ①总热量标准[1]：25～30 Kcal/Kg·d; ②糖脂比：(1～2):1; ③热氮比: (100～200):1; ④丙氨酰谷氨酰胺比例：其供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%; ⑤胰岛素使用与否; ⑥电解质浓度: 一价阳离子浓度＜150mmol·L-1, 二价阳离子Ca2+＜1.7mmol·L-1, Mg2+＜3.4mmol·L-1; ⑦是否添加水溶性、脂溶性维生素; ⑧ω-3 鱼油脂肪乳比例: 其所提供鱼油应占每日脂肪输入量的10%～20%;⑨重复用药。
of glutamine and antioxidants in critically ill patients [J]. N Eng J Med, 2013, 368(16):1489-1497.[6] McClave S A, Martindale R G, Vanek V W, et al.Guidelines for theprovision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ⅲ patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009, 33(3):277-316.[7] Furst P, Kuhn K S. Amino-acid substrates in new bottles: implicationsfor clinical nutrition in the 21st century [J]. Nutrition, 2000, 16(7/8): 603-606.[8] 中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册[M].北京:人民卫生出版社，2009.【参考文献】[1] 蒋朱明，于康，蔡威.临床肠外与肠内营养[M].第2版.北京:科学技术文献出版社，2010:150.[2] Zheng Y M, Li F, Zhang M M, et al. Glutamine dipeptide forparenteral nutrition in abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials [J].World J Gastroenterol, 2006, 12(46): 7537-7541.[3] Alison Avenell. Glutamine in critical care ：Current evidence fromsystematic reviews [J].Proc Nutr Soc, 2006, 65(3): 236-241.[4] 中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见[J]中国实用外科杂志, 2006, 26(10):721-732.[5] Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer P E, et al. A randomized trial全胃肠外营养液的临床使用及处方分析梁晓美，吴春美，叶伟霞（浙江省丽水市人民医院， 浙江 丽水 323000）【摘要】目的：了解本院全胃肠外营养液（TPN ）的临床使用情况，并对不合理处方进行统计分析，为提高医院安全用药水平提供参考。
肠外营养临床应用管理办法（2019 版）临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。
营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。
目前我院不同科室对营养代谢的认识还不一致，同一科室内不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规范现象。
不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。
现参照国内外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规范我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。
一、医院肠外营养药物管理体系设立肠外营养临床应用管理工作组人员包括：组长：副组长：组员：二、肠外营养的临床管理1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险筛查2002 ），大于等于3分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药方案。
2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营养医嘱。
3、营养干预后一周内应及时进行再评估。
再评估效果不佳或出现并发症及时调整用药方案，必要时可请营养科会诊。
每次再评估周期不超过一周。
三、肠外营养的药学管理1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提供能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。
不建议单独使用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。
水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。
如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审方药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。
2、肠外营养新医嘱应在16:30 前录入并发送至静配中心。
3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。
给TPN处方审核药师的一些参考一、TPN和AIO简介全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。
目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。
TPN可为那些营养不良或短期不能经口进食的病人提供肠外营养支持。
TPN目前常用的给药方法是全合一(All in One, AIO)输入法即将肠外营养所需的葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素、维生素等各种成份按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。
这几乎包括了人体所需的营养物质，通过科学的方法混合配制（选择科学、稳定的处方，严格按照无菌操作规程配制），安全地用于人体。
二、TPN的成份及特点（一）葡萄糖是供能的基本物质，每克能提供 4 kcal 能量。
葡萄糖输入人体后有明显的节氮效果。
机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300～400g为宜，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。
（二）脂肪乳其主要营养价值是供能和提供必需脂肪酸。
一般用量为每天1～2 g/kg。
输脂肪乳剂有以下几个优点：①供能量大，产热量高达9 kcal/g；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；③促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；④在创伤应激状况下也可全部被机体利用；⑤代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；⑥与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。
脂肪乳剂Intralpid有10%、20%、30%三种不同浓度，20% 乳剂所含磷脂量与等容量10%乳剂相同，而含热量加倍，因此，在提供相同热量时，用20%乳剂可使磷脂摄入量减少，避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常。
对入水量受限制者（如心、肾功能不佳入水肿病人等），用20%乳剂更为合适。
严禁将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）直接注入脂肪乳中，否则可影响脂肪微粒的稳定性。
