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2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目随访表

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脑卒中患者随访服务记录表

脑卒中患者随访服务记录表

2家庭
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 禁 深静脉炎 其他 完全自理 完全不能自理 冠心病 高血压 高脂血症 便失
嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 禁 深静脉炎 其他 完全不能自理 高血压 高脂血症 便失
部分自理 糖尿病
完全 其他检查 服药依从性
1规律 2间断
3不服药
1规律
2间断
3不服药
不规律服药原因 不服药原因 目前治疗措施/康复治疗 患者接受管理程度 此次随访分类/效果评价 医生建议 下次随访日期 居民签名（关系） 随访医生签名
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练 生活方式调节 其他 完全接受 勉强接受 不接受
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式 日前症状 并发症情况 生活能否自理 其他个人病史 血压（mmHg） 体 征 血糖（mmol/L） 身高（cm） 体重（kg) 其 用药 情况 他 用法 日吸烟量 生 活 方 式 日饮酒量 运 动 支/天 两/天 次/周 克/天 1良好 1良好 2一般 2一般 3差 3差 1良好 1良好 分钟/次 支/天 两/天 次/周 克/天 2一般 2一般 3差 3差 分钟/次 药物名称 BMI: BMI: 姓名： 年龄： 年 月 1门诊 2家庭 日 3电话 4其他 无 遂 无 1门诊 档案号： 年 月 日 3电话 4其他
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练 生活方式调节 其他

脑卒中中危、高危人群随访表

脑卒中中危、高危人群随访表

脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。

脑卒中中危、高危人群随访表

脑卒中中危、高危人群随访表

脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。

2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案

2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案

2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案一、任务与要求1、各省（区、市）项目地区及任务数2013年8月至2014年3月31日，完成120万例40岁以上脑卒中高危人群筛查和干预工作任务。

其中，北京市7个项目地区4.2万例；天津市3个项目地区1.8万例；河北省9个项目地区5.4万例；山西省7个项目地区4.2万例；内蒙古自治区5个项目地区3万例；辽宁省8个项目地区4.8万例；吉林省7个项目地区4.2万例；黑龙江省6个项目地区3.6万例；上海市3个项目地区1.8万例；江苏省11个项目地区6.6万例；浙江省8个项目地区4.8万例；安徽省9个项目地区5.4万例；福建省9个项目地区5.4万例；江西省8个项目地区4.8万例；山东省13个项目地区7.8万例；河南省13个项目地区7.8万例；湖北省7个项目地区4.2万例；湖南省9个项目地区5.4万例；广东省6个项目地区3.6万例；广西省7个项目地区4.2万例；海南省3个项目地区1.8万例；重庆市3个项目地区1.8万例；四川省9个项目地区5.4万例；贵州省3个项目地区1.8万例；云南省5个项目地区3万例；西藏自治区1个项目地区0.6万例；陕西省6个项目地区3.6万例；甘肃省7个项目地区4.2万例；青海省2个项目地区1.2万例；宁夏回族自治区2个项目地区1.2万例；新疆维吾尔自治区3个项目地区1.8万例；新疆生产建设兵团1个项目地区0.6万例。

筛查主要内容包括：危险因素初筛、体格检查、实验室检查和颈动脉超声检查等。

2、继续完成2011、2012年度项目筛查出的高危人群的干预、追访及干预追访信息的上报工作。

二、项目筛查点与筛查对象选取原则本项目是以社区、乡镇常住居民为基础的脑卒中筛查工作，要求项目开展前确定待筛查人群。

从本地区第六次全国人口普查数据、当地户籍管理部门或居民健康档案获得目标人群的人口学信息，建立待筛查对象的详细人口档案。

1、确定项目筛查点每个项目基地分别在城市社区和农村乡镇各选择一个项目筛查点，必须做到整群抽样。

脑卒中患者随访服务记录表

脑卒中患者随访服务记录表

脑卒中患者随访服务记录表高坪乡卫生院脑卒中患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。

为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄（一）居住环境以安静清洁、空气流通、阳光充足、温度、湿度适宜、生活起居方便为好。

（二）保持良好的卫生习惯，顺应气候的变化，注意冷暖而随时更衣。

（三）做到生活规律，劳逸结合。

要保持有效的休息和充足的睡眠。

（四）起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢。

(五) 平时外出时多加小心，防止跌跤。

（六）临睡前宜用热水泡脚。

（七）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。

二、饮食调养（一）以卫生、新鲜的清淡素食为主。

（二）不暴饮暴食。

禁烟酒、浓茶、咖啡等刺激之品。

（三）在选择食物时，应注意选择低盐、低糖和脂肪、胆固醇含量较低的食物。

低脂肪的食物包括：绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、番茄等。

胆固醇含量相对不高的食物有：瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、鱼类和奶类。

（四）适当多食豆制品、蔬菜、水果和降脂的食物。

常见的降脂食物有：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼等。

（五）少食或忌食动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄、肥肉、动物油、奶油、花生、巧可力等高胆固醇、高脂、高热量的食物。

（六）可选服一些有助降压、降脂及提高机体免疫功能的中药或中成药，如山楂、枸杞子、冬虫夏草等。

三、肢体功能锻炼（一）主动活动。

让患者养成循序渐进的锻炼的好习惯，主动床上运动，如床上翻身、起立训练、桥式运动、内收肌与内旋肌的夹腿运动等。

（二）被动活动。

主要操作包括各患肢关节各方面的被动运动，活动的顺序为先大关节、后小关节，运动幅度从大到小根据不同的部位可取卧位、坐位，需家属帮助做各种动作，如屈伸、旋转、前弯、侧弯等活动，无论做什么活动都应让患者主动配合被动进行。

四、语言功能训练从简单发音到双音、生活常用语，给患者听音乐、听广播，逐步训练，让患者多开口，鼓励有文化者读报，家属陪护人员主动与患者交流，鼓励患者说话，使患者早期开口。

脑卒中患者随访服务记录表

脑卒中患者随访服务记录表

并发症情况
无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失
禁 深静脉炎 其他
禁 深静脉炎 其他
生活能否自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
其他个人病史
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
体 征
用药 情况
血压（mmHg） 血糖（mmol/L）
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
档案号：
年月 日
年月 日
1门诊 2家庭 3电话 4其他
1门诊 2家庭 3电话 4其他
日前症状
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他
此次随访分类/效果评价
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
医生建议
下次随访日期 居民签名（关系）
随访医生签名 注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。
生活方式调节 其他
两/天 次/周 分钟/次
克/天 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差
1规律 2间断 3不服药 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练
生活方式调节 其他
患者接受管理程度
完全接受 勉强接受 不接受
身高（cm） 体重（kg) 其他 药物名称
用法
BMI:
BMI:

卒中健康管理随访登记表

卒中健康管理随访登记表
卒中健康管理随访登记表
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
初次随访日期：
随访次数：
随访日期：
随访方式：
医生签名：
随访项目：
1. 生活方式指导
- 饮食：控制摄入总热量、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加粗纤维、维生素和矿物质的摄入。

- 运动：推荐适量的有氧运动，如散步、游泳、骑自行车等。

- 戒烟和限酒：建议戒烟限酒，减少心血管疾病的风险。

- 控制体重：保持适当的体重，避免肥胖。

2. 用药情况
- 根据医生的建议按时按量服用药物。

- 如有不良反应或不适应情况，请及时告知医生。

3. 慢性病管理
- 控制高血压：定期测量血压，按时服药，注意饮食控制。

- 控制血脂异常：定期检查血脂，按时服药，注意饮食控制。

- 控制糖尿病：定期测量血糖，按时服药，注意饮食控制。

4. 病情管理和预防
- 定期复查脑血管影像学检查，如颅脑 CT、MRI 等。

- 关注症状的变化，如出现头痛、头晕、言语不清、肢体无
力等，请及时就医。

备注：。

脑卒中随访服务记录表


□蛛网膜下腔出血
□蛛网膜下腔出血
□蛛网膜下腔出血
□蛛网膜下腔出血
□大脑半球左侧 □大脑半球右侧 □大脑半球左侧 □大脑半球右侧 □大脑半球左侧 □大脑半球右侧 □大脑半球左侧 □大脑半球右侧
□脑干 □小脑 □不确定
□脑干 □小脑 □不确定
□脑干 □小脑 □不确定
□脑干 □小脑 □不确定
□无症状 □头眼歪斜 □半身不遂 □无症状 □头眼歪斜 □半身不 □无症状 □头眼歪斜 □半身不 □无症状 □头眼歪斜 □半身不
其他：
其他：
其他：
其他：
用药情况
□使用 □不使用
□使用 □不使用
□使用 □不使用
□使用 □不使用
用药依从性
□规律 □间断 □不服药
□规律 □间断 □不服药
□规律 □间断 □不服药
□规律 □间断 □不服药
康复治疗的方式
□无 □按摩 □针灸 □运动 □无 □按摩 □针灸 □运动 □无 □按摩 □针灸 □运动 □无 □按摩 □针灸 □运动
□无症状 □构音障碍 □失语 □面瘫 □感觉障碍 □昏迷 □头疼 □呕吐 □共济失调□眩晕 □意识障碍 □癫痫 □右侧肢体障碍 □左侧肢体障碍
□无症状 □构音障碍 □失语 □面瘫 □感觉障碍 □昏迷 □头疼 □呕吐 □共济失调□眩晕 □意识障碍 □癫痫 □右侧肢体障碍 □左侧肢体障碍
□无症状 □构音障碍 □失语 □面瘫 □感觉障碍 □昏迷 □头疼 □呕吐 □共济失调□眩晕 □意识障碍 □癫痫 □右侧肢体障碍 □左侧肢体障碍
其他：
其他：
闹卒中并发症
□无症状 □呼吸道感染 □褥疮 □无症状 □呼吸道感染 □褥疮 □无症状 □呼吸道感染 □褥疮 □无症状 □呼吸道感染 □褥疮

脑卒中患者随访记录表

□/□/□
□/□/□
□/□/□
能否自理
1完全自理
2部分自理
3完全不能自理
□/□/□
□/□/□
□/□/□
□/□/□
康复治疗方式
1按摩
2针灸
3运动训练
4其他方式
□/□/□/□
□/□/□/□
□/□/□/□
□/□/□/□
吸烟情况（支/天）
饮酒情况（两/天）
运动频率（次/周）
每次持续时间（分钟/次）
身高
CM
体重（Kg）
新卒中情况
1构音障碍2失语
3面瘫4感觉障碍
5左侧肢体瘫
6共济失调7昏迷
8右侧肢体瘫9头疼10呕吐11意识障碍12眩晕13癫痫
14没有症状
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
其他新发症状
6分水岭脑梗死7未分类脑卒中
□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□/
脑卒中部位
1大脑半球左
2大脑半球右
3脑干
4小脑
ห้องสมุดไป่ตู้5不确定
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
目前症状
1嘴、眼歪斜
2半身不遂
3舌强言蹇
4智力障碍
5其他症状
6没有症状
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
个人病史
1冠心病

卒中随访表

脑卒中患者随访表
姓名
年龄
住址
联系电话
住院号
入院诊断
1.脑血栓形成2.脑栓塞3.腔隙性脑梗死
出院诊断பைடு நூலகம்
1.脑血栓形成2.脑栓塞3.腔隙性脑梗死
出院转归
1.痊愈2.好转3.加重4.死亡
健康处方
1.适当运动2.规律作息3.保持情绪稳定4低盐低脂低热量清淡饮食（多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类、豆类）7.戒烟8.限酒
康复方案
1.无2.按摩3.针灸4.运动训练5其他方式
药物使用
方案
1.单用阿司匹林肠溶片2.单用氯吡格雷片
3.联合双抗4.降脂5.控制血压6.控制血糖
检查结果
检验结果
随访结局
1.控制满意2.控制不满意3.不良反应4.并发症
随访医生
签名
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支架术后再狭窄
狭窄率(0=无狭;1=1-49%;
2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）
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内膜剥脱术（CEA）
术后：□□年□□个月
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CEA术后再狭窄
狭窄率(0=无狭;1=1-49%;
2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）
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四
用途
运动习惯
□经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者)□运动缺乏或轻体力劳动者(锻炼次数<3次/周且<30分钟/次)
膳食习惯
□口味偏咸□口味偏油吃蔬菜（□≥5天/周 □≤2天/周）吃水果（□≥3天/周 □很少或偶尔吃）喝牛奶或酸奶（□≥200ml/天且≥5天/周 □很少或偶尔喝）
三、相关检查检验项目
(
3.1体格检查
形态(1=不规则,0=规则)
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溃疡(1=有,0=无)
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回声(1=强回声,2=中等回声,
3=低回声,4=混合回声)
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狭窄或闭塞
狭窄率(0=无狭;1=1-49%;
2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）
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支架术（CAS）
术后：□□年□□个月脑卒中出 Nhomakorabea后是否接受肢体康复治疗：□是□否
接受康复治疗的地点：□三级医院□二级医院□社区医院□家里□其他场所：___________
本次随访周期内因心脏病住院或急诊
是
否
发病时间1：□□□□年□□月
入院方式：□急诊住院□门诊住院□其他医疗机构转诊入院□门急诊治疗□其他诊疗方式，_______
心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定型心绞痛
是
否
发病时间1：□□□□年□□月
入院方式：□急诊住院□门诊住院□其他医疗机构转诊入院□门急诊治疗□其他诊疗方式_______
出院诊断：□脑梗死（□心源性□非心源性）□TIA（短暂性脑缺血发作）□脑出血□蛛网膜下腔出血
发病时间2：□□□□年□□月
入院方式：□急诊住院□门诊住院□其他医疗机构转诊入院□门急诊治疗□其他诊疗方式_______
高血压：□有（□接受降压治疗□未接受降压治疗）□无
2.3生活方式
吸烟
□有
□否
若正在吸烟，吸烟史□□年（按整数计），目前平均吸烟____支/天
若已戒烟，戒烟史□□年（按整数计），曾经吸烟□□年，平均吸烟____支/天
饮酒
□有
□否
饮酒史：大约□□年（按整数年计）□经常大量饮酒（高度白酒＞50度，≥3次/周、≥2两/次）□偶尔饮
3.4颈动脉超声（3月、6月不用随访）
本次随访或最近一次测量：检查时间：□□□□年□□月□□日
检查结果：□全部正常□任一部位有异常（可多选）
异常类型
异常项目
责任病灶部位
左侧
右侧
颈总
窦部
颈内
颈总
窦部
颈内
内膜IMT
增厚(IMT≥1.0mm) ( 0=否,1=是)
□
□
斑块
数量
□无(n=0)□单发（n=1）□多发（n≥2）
现测血压（□左侧□右侧）：收缩压SBP□□□(mmHg) /舒张压DBP□□□(mmHg)
若为高血压患者，请填写如下内容（科研型基地选填项目））：
平常血压（□左侧□右侧）：收缩压SBP□□□(mmHg) /舒张压DBP□□□(mmHg)
平常血压测量频率：□≥1次/周□1-3次/周□不规律测量□未测
身高：______cm体重：______cm BMI：______
_______
%
□↑/□正常/□↓
3.2.2血脂
3.2.2.1甘油三酯TG
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
3.2.2.2总胆固醇TCHO
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
3.2.2.3低密度脂蛋白胆固醇LDL-C
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
3.2.2.4高密度脂蛋白胆固醇HDL-C
附件7
脑卒中高危人群筛查和干预项目随访表
（适用于城市社区及农村乡镇脑卒中高危人群随访）
随访时间：□□□□年□□月□□日
随访轮次（距离建档时间）：□第一次（1-3个月）□第二次（4-6个月）
□第三次（7-12个月）□第四次（13-24）个月□其他新增随访，□□年□□月
随访方式：□“面对面”随访□非“面对面”随访（具体方式_______） （注：电话随访仅限3个月、6个月）
主要危险因素（本次随访需要重新对各危险因素变化进行再评估，系统自动显示最新脑卒中筛查评估结果）：
□脑卒中（□首发□再发）□短暂脑缺血发作□高血压□血脂异常□糖尿病□心房颤动□吸烟□明显超重或肥胖
□缺乏运动□卒中家族史□冠心病□颈动脉狭窄
脑卒中危险自动分级（本次随访需要重新评估各危险因素变化情况，系统自动显示最新脑卒中危险分级结果）：
种类
药品名称（化学名称）
4.1降压
□利尿药
□钙拮抗剂
□β受体阻滞剂
□ACEI
□ARB
□其他
4.2降糖
□磺脲类
□格列奈类
□α-糖苷酶抑制剂类
□双胍类
□格列酮类
□胰岛素
□其他
4.3降脂
□他汀类（包括血脂康）
□贝特类
□烟酸类
□树脂类
□胆固醇吸收抑制剂
□其他
4.4抗凝
□维生素K拮抗剂
□华法林
□增加抗凝血酶活性
4
□严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人
5
mRS得分
入院方式：□急诊住院□门诊住院□其他医疗机构转诊入院□门急诊治疗□其他诊疗方式，_______
心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定型心绞痛
□心力衰竭□心律失常，类型_______，□其他诊疗方式，_______
本次随访周期内否新增下列疾病诊断
房颤：□有□无
糖尿病：□有（□接受降糖治疗□未接受降糖治疗）□无
随访机构类型：□基地医院□城市社区□农村乡镇
随访医师：
联系电话：
患者身份证号：______________________________________
患者姓名：
患者联系方式是否改变：□否□是，（新通讯地址省市区/县街道/村号
住宅电话□□□□-□□□□□□□□手机□□□□□□□□□□□
日常就诊场所：□三级医院□二级医院□社区医院□其他，请详述______
□心力衰竭□心律失常，类型_______，□其他
发病时间2：□□□□年□□月
入院方式：□急诊住院□门诊住院□其他医疗机构转诊入院□门急诊治疗□其他诊疗方式_，______
心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定型心绞痛
□心力衰竭□心律失常，类型_______，□其他
发病时间3：□□□□年□□月
□普通肝素□水蛭素□低分子肝素
□凝血因子抑制剂
□达比加群
□其他
4.5抗血小板
□环氧化酶1抑制剂
□阿司匹林
□ADP受体拮抗剂
□氯吡格雷
□抑制血小板磷酸二酯酶
□双嘧达莫□西洛他唑
□其他
4.6降同型半胱氨酸
□叶酸
□VitB12
□VitB6
4.7中药治疗
□中成药
□汤药
4.8其他药物
五、mRS评分
（改良Rankin量表，仅脑卒中患者需要填写）
3.2实验室检验
检查时间：□□□□年□□月□□日
机构类型：□基地医院□社区或乡镇医院
类型
检查指标
数值
单位
标识
3.2.1血糖
3.2.1.1空腹血糖GLU
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
血糖测量频率：□≥3次/周□1-2次/周□1-2次/月□不规律测量□未测
3.2.1.2糖化血红蛋白HbA1c（糖尿病人必做）
出院诊断：□脑梗死（□心源性□非心源性）□TIA（短暂性脑缺血发作）□脑出血□蛛网膜下腔出血
发病时间3：□□□□年□□月
入院方式：□急诊住院□门诊住院□其他医疗机构转诊入院□门急诊治疗□其他诊疗方式_______
出院诊断：□脑梗死（□心源性□非心源性）□TIA（短暂性脑缺血发作）□脑出血□蛛网膜下腔出血
评分时间:□□□□年□□月□□日
第_____次评分
评分机构:□基地医院□社区或乡镇医院
选项
评分值
□完全无症状
0
□尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活
1
□轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活
2
□中度残疾，需部分帮助，但能独立行走
3
□重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
3.2.3同型半胱氨酸HCY(有条件地区开展)