外伤性腹膜后血肿的护理查房

腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激 腹腔神经丛，腹痛是最常见的症状， 部分病人可有腹胀和腰背痛；查体一 般均有腹部压痛，血肿巨大或有血液 渗入腹腔者可出现腹部腹膜刺激征。 诊断的首要任务是要和腹盆腔脏器伤 相鉴别。腹部症状较腹腔脏器伤者出 现较晚且较轻。有以“肠梗阻”而误 行剖腹探查报道。
二、病史汇报
• 查体：T：36.6℃ ，HR：76次/分，R：20 次/分，BP:132/88mmHg • 神志清楚，精神差,急性面容,推入病房。 • 左侧腹部触痛明显，无反跳痛,左肾区叩痛（ +）,右侧正常。 • 21:20腹部CT示：脾脏挫裂伤，左肾挫裂伤 伴被膜下血肿，胰腺体尾部损伤可能，左腰 大肌损伤，腹膜后血肿，腹膜腔积液。 L1L2L3椎体左侧横突骨折。请泌尿外科会 诊，建议手术探查。
①中央型 3.分型 ③盆腔型
②肋腹型 ④复合型
①中央型：血肿位于中部，上达横膈， 下至骨盆上缘，侧方至腰肌内缘，其 中 A型：合并有大血管损伤，如腹主动 脉、下腔静脉、肾动静脉、肠系膜周围血肿
②肋腹型:血肿位于腰肌和直肠的侧方， 髂嵴上方和膈肌下方。 早期多出现血尿，尤其是肉眼血尿， 此时肾挫伤的诊断多可明确，易考虑 到腹膜后血肿的可能，故此类误诊率 最低；
腹胀
预期目标：腹胀缓解，大便正常 护理措施： （1）给予心理护理，缓解患者焦虑情绪。 （2）遵医嘱给予“奥曲肽” 0.1mg 皮下注射每日2 次，抑制肠液分泌，缓解腹胀，开塞露灌肠、生 大黄泻下。 （3）予以少量米汤口服，促进胃肠蠕动。 （4）注意观察肠鸣音次数，倾听患者主诉。 效果评价：患者血肿压迫肠腔和腹腔神经丛受压， 该护理问题一直存在
气体交换受损
预期目标：呼吸困难和缺氧症状改善，能有效的咳嗽咳 痰 护理措施： （1）观察患者的呼吸形态、频率等。 （2）遵医嘱使用机械通气，做好机械通气相关护理。 （3）注意病人的神志变化。 （5）动态监测患者血气分析及水电解质的变化。 效果评价：患者6-21术后经口气管插管接呼吸机辅助呼 吸，6-23完全脱离呼吸机，并给予持续鼻导管给氧， 现患者能自主咳嗽排痰，但略感胸闷，脉氧波动明显 （93-96%），自拔除气管插管后每日血气提示氧分压 进行性下降，右肺渗出影增加，考虑轻度ARDS可能， 此护理问题一直存在
二、病史汇报：辅助检查
• 片子
• 术后查血常规：白细胞15.45×10^9/L，中性百分 比89.1%，红细胞2.18×10^9/L，血红蛋白99g/L， 红细胞压积20.1%，血小板99×10^9/L。 • 6-22晨复查血常规：白细胞11.92×10^9/L，中性 百分比93.8%，红细胞3.07×10^9/L，血红蛋白 69g/L，红细胞压积28.3%，血小板121×10^9/L。 • 6-24血常规示白细胞数18.78*10^9/L、中性粒细胞 比例82.6%、血红蛋白82g/L、血小板131*10^9/L。
营养失调
预期目标：体重稳定或增加，血生化检查正常 护理措施： （1）静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、 氨基酸、卡文等。 （2）鼻饲饮食，尽量保证蛋白质的供给。 （3）提供多种维生素、果汁。 效果评价：患者营养状况良好，生化指标中白 蛋白38.6g/L,球蛋白31.3g/L，但因患者血肿 压迫肠腔和腹腔神经导致胃排空缓慢，腹胀 情况一直存在，肠内营养进展不顺利，该护 理问题一直存在
一般资料： 床号：5床 姓名：刘帅奇 性别：男 年龄：41岁 职业：工人 既往史：腿部手术史 主诉：腹部外伤疼痛12小时
二、病史汇报
• 患者6月21日上午8时许，在工作中不慎从 约4米高处摔下，致左侧腹部受伤。当时无 昏迷，无恶心呕吐。感左侧腹部疼痛，家人 急送我院就诊。 • 门诊给予全胸片检查，未见明显异常。 • 给予对症治疗。
• 症状体征 腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度 、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状，部 分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3 。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和 反跳痛、肠鸣音减弱或消失。 腹部大血管（腹主动脉及下腔静脉）损伤引 起的腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。由于 迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经 抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示 本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制 出血。
组织灌流量不足
预期目标：生命体征平稳，尿量正常 护理措施： （1）密切观察生命体征，心电图， SPO2、CVP 变化。 （2）尽量减少患者的搬动，以减少出血。 （3）建立静脉通路，遵医嘱快速补液。 （4）严格遵医嘱用药，准确记录出入量,监测每小 时尿量。 效果评价：入院后急诊行剖腹探查术，目前血流动 力学稳定，目标已实现
二、病史汇报
• 已施手术：剖腹探查：脾切除+腹腔引流术 • 术后转入我科行监护治疗。 • 入科后予以呼吸机辅助通气、有创血压监 测，止血、输血、抑酸、补液、镇静、升 压、抗感染、免疫调节等治疗。
二、病史汇报
• 2013-06-22 置入股静脉导管 • 2013-06-23 脱机带管训练，经口插管给氧 （3L/min） • 2013-06-24 患者血压渐稳定，停用去甲肾 ，并拔除经口气管插管改鼻导管吸氧（ 2L/min）
二、病史汇报
• 患者于2013-06-21 23：00在全麻下行剖腹 探查术。探查见：腹腔大量暗红色血性液体 约2000ML。腹膜后巨大血肿，脾脏脾门处 可及不规则挫裂伤，活动性出血。肝脏、胰 腺、胃肠仔细探查，未见明显活动性出血。 • 留置胃管、导尿管、颈内静脉、脾窝、盆腔 引流管一根。 • 术后诊断：脾破裂、左肾挫伤、后腹膜巨大 血肿。
5.以下情况需手术处理
• ①以腹部钝性伤后有明显的失血性休克或 腹膜炎体征; • ②证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤; • ③骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有 大血管损伤者; • ④穿透伤所致的腹膜后血肿; • ⑤非手术治疗后患者血压,脉搏及一般情况 仍未好转，或者一度好转，但又迅速恶化 者。
• 手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血 肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对 其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和 大小进行一次估计。如血肿有进展，则应 切开后腹膜寻找破损血管，予以结扎或修 补；如无扩展可不予切开，因完整的后腹 膜对血肿可起压迫作用，使出血得以自控 。
二、病史汇报
• 回家后患者疼痛持续，晚19时许患者自觉腹 部疼痛难忍，家人陪同再次入我院就诊。 • 门诊给予腹部B超检查示：脾大伴回声改变 （考虑脾破裂，不能排除左肾破裂可能）脾 门及左中腹见大面积等回声区。 • 腹腔穿刺见不凝血。 • 拟“腹部闭合性损伤”收住急诊外科进一步 治疗。
二、病史汇报
腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临 床表现并不恒定，并常固有合并损伤而被 掩盖。一般说来，除部分伤者可有腰胁部 瘀斑外，突出的表现是内出血征象、腰背 痛和肠麻痹；伴尿路损伤者则常有血尿。 血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借 直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起。
• 诊断检查 B超或CT检查可帮助诊断。如后腹膜破 损而使血液流至腹腔内，经腹腔穿刺或灌 洗具有一定诊断价值。
感染
预期目标：患者伤口干燥无渗血渗液，无感染发生， 体温及实验室检查结果正常 护理措施： （1）遵医嘱使用抗生素。 （2）加强营养及支持疗法，提高机体抵抗力。 （3）严格无菌操作，消毒皮肤，定期更换切口敷料， 保持敷料干燥。 （4）保持各引流通畅，定时更换引流袋。 效果评价：患者切口愈合良好，自6-26起持续低热， 最高达38.5℃。6-27：白细胞21.98×10^9/L，中性 百分比78.2%，C反应蛋白129mg/L，血象及CRP较 前明显有升高，提示有感染，观察右颈内静脉导管 周围有硬结，不能排除导管相关性感染，于6-27拔 除颈内静脉，目标未实现
三、护理诊断
1. 2. 3. 4. 5. 组织灌注量不足：与血容量减少有关 疼痛：与创伤有关 气体交换受损： 与肺通气、换气障碍有关 腹胀：与疾病有关 感染 ：与放置导管、身体创伤、机体抵抗力下 降有关 6. 营养失调：与机体需要，疾病消耗有关 7. 水电解质平衡紊乱：与疾病有关 8. 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 9. 恐惧、焦虑：与环境陌生、担心疾病愈后有关 10. 知识缺乏：知识来源受限 11. 潜在并发症：血肿腔破裂、膈下脓肿
• 如血肿来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静 脉、肝静脉胰腺或腹膜后的十二指肠的损 伤，不论是否扩展，原则上均应切开后腹 膜予以探查，以便对受损血管或脏器作必 要的处理。
• 剖腹探查时如见后腹膜已破损则应探查血 肿。 • 探查时应尽力找到并控制出血点，无法控 制时可用纱条填塞，静脉出血常可因此停 止。 • 填塞的纱条应在术后4-7日逐渐取出，以免 引起感染。 • 感染是腹膜后血肿最重要的并发症。
③盆腔型:血肿局限盆腔内，侧方不超过 髂嵴。 盆腔型腹膜后血肿多因骨盆骨折而引 起，骨盆出血量较大，骨盆X线检查可 辅助诊断。
④复合型:血肿广泛，包括上述两种以上
4.常用的辅助检查
• 腹部X线平片，可见腰大肌影模糊或消失;空 腔脏器受压、移位;若十二指肠第三段破裂 ，于第一腰椎前方可见气体影。 • CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及 腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常 软组织影，是一非常有价值的诊断方法。 • 选择性动脉造影，不仅可明确出血部位， 并可用于治疗。
疼痛
预期目标：患者疼痛症状能得到有效控制 护理措施： （1）遵医嘱使用使用镇静，镇痛药物，q4h监测 镇静评分，维持患者最佳镇静状态。 （2）损伤部位尽量减少搬动，保持有效固定， 翻身时动作轻柔。 （3）给予患者心理支持 效果评价：患者入院后间断应用了咪唑安定、芬太 尼等镇静镇痛药物，疼痛得到有效控制，药物于 6-23已停用，患者无疼痛主诉，目标已实现
动脉：腹主动脉
腹主动脉从膈的
主动脉裂孔沿脊柱左 前方下降，至第四腰 椎平面分为左、右髂 总动脉。其右侧邻下 腔静脉。
静脉：下腔静脉
下腔静脉由左、 右髂总静脉在第5腰椎 右侧汇合而成。下腔 静脉收集下肢、盆部 和腹部的静脉。