职业健康监护档案表-模板.doc

职业健康监护档案表
姓名
单位
电话
建档日期
劳动者基本情况表
单位姓名性别民族出生日期家庭地址
工种学历技术职称
职业健康检查表编号所在作业场所名称
职
业
史
既
往
史
职
业
病
危
害
接
触
史
职业健康检查情况表
上岗前检查情况
检查日期结论检查机构
在岗期间检查情况
检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构
离岗时检查情况
检查日期结论检查机构
教育培训情况表
培训日期培训内容培训机构
作业场所职业病危害因素检测情况表
作业场所 检测 检测机构
复测 复测
名
称 检测结论
日期
复测结论
日期
机构
职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期职业病种类诊断机构
治疗情况
治疗日期病情处方治疗机构主治医师。

档案编号：此处暂不用填写劳动者个人职业健康监护档案
单位：XXX有限公司
*名：***
性别：男或女
建档时间：此处暂不用填写
目录
1．劳动者个人信息卡
2．工作场所职业病危害因素检测结果
3．历次职业健康检查结果及处理情况
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
劳动者个人信息卡
工作场所职业病危害因素检测结果
历次职业健康检查结果及处理情况
注：
1)检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2)检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3)人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4)现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

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档案编号：职业健康监护档案表
姓名
性别
出生年月
工作单位
电话
建档日期
一、个人基本资料
二、既往史
三、职业史和职业病危害因素接触史
职业健康检查情况表
教育培训情况表
作业场所职业病危害因素检测情况表
注：1、相应作业场所职业病危害因素监测结果可见本单位职业健康监护管理档案中，相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表或用人单位职业卫生档案中作业场所职业病危害因素检测评价档案。

职业病诊疗情况
职业健康检查结果及处理情况
注：附历年职业健康体检表及相关处理资料。

四、职业病诊疗等相关资料
注：附历年职业病诊断治疗及相关处理资料。

附件6档案编号：劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

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职业健康监护档案
姓名：
单位：
电话：
建档日期：
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员工健康体检记录表
出生日
出生
既往病
医师意见裸眼视
矫正视
医师意见
鼻及鼻医师意见/ mmHg
呼血脉
心肺功
肝、脾、双
腹部查
医师意见
辅心电检肝肾功结乙肝两对
血型血常规
精品文档．
精品文档
职业健康监护档案表一、工作人员基本情况
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二、职业健康检查情况表
精品文档．精品文档
三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况
监测单
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四、个人剂量监测结果
精品文档．
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五、职业病诊疗情况表
精品文档．精品文档
精品文档．。

职业健康监护档案表
姓名
单位
电话
建档日期
劳动者基本情况表单位姓名性别民族出生日期家庭地址工种学历技术职称职业健康检查表编号所在作业场所名称职
业
史
既往
史
1
职
业
病
危
害
接
触
史
职业健康检查情况表
上岗前检查情况检查日期结论检查机构
在岗期间检查情况检查日期结论检查机构复查项目复查结论复查机构
2
离岗时检查情况
检查日期结论检查机构
教育培训情况表
培训日期培训内容培训机构
3
作业场所职业病危害因素检测情况表作业场所检测复测复测检测结论检测机构复测结论名称日期日期机构
4
职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期职业病种类诊断机构
治疗情况
治疗日期病情处方治疗机构主治医师
5
6。

职工健康监护档案******有限公司从业人员职业健康监护档案①公司内接触职业危害的岗位员工一人一档。

②本档案作为接触职业危害员工的体检、检查记录存入员工档案，应对接触职业危害的员工体检情况按时填写。

员工离岗后，应对员工进行体检，档案记录公司与员工各执一份。

职业病和疑似职业病人的报告卫生局、卫生监督所：我公司于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人进行职业健康检查（体检机构有相应资质），结果发现疑似职业病人人。

经职业诊断机构诊断后确诊职业病人（诊断机构有相应资质），特此呈报（见名单）。

（盖章）年月日职业病危害事故处理和报告记录离厂、退职、退休职业病审查记录表职业危害因素告知书先生/女士：一、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十条的规定，我公司应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知您，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。

在劳动合同期间，您的工作岗位发生变更并且变更的岗位存在职业病危害因素时，公司将重新告知并请您签署。

二、您所在区域的岗位,存在职业病危害因素。

如防护不当，该职业危害因素可能对您的身体造成一定程度的损害。

在本岗位，公司已按照国家有关规定，对职业危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放合适的个人防护用品。

三、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十一条规定，我公司将对您进行上岗前和在岗期间职业安全卫生培训，指导您正确使用相关的职业病防护设备和个人职业病防护用品。

四、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条的规定，我公司应当安排您进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知您。

您有义务按照公司的要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。

职业健康检查费用由本公司承担。

五、根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十一条的规定，一旦您患上职业病，本公司将按照《工伤保险条例》的相关规定执行。

六、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，您有义务履行以下规定：自觉遵守用人单位制定的本岗位职业卫生操作规程和制度；正确使用职业病防护设备和个人职业病防护用品；积极参加职业卫生知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业病危害隐患事故应当及时报告用人单位；树立自我保护意识，积极配合用人单位，避免职业病的发生；离职时，应该按照公司的规定参加离职时的职业健康体检。

职业健康监护档案表-模板.docWORD格式职业健康监护档案姓名：单位：电话：建档日期：专业资料整理WORD格式员工健康体检记录表姓名性别出生日期出生地民族婚否既往病史裸眼视力矫正视力左右眼眼疾色觉听力耳鼻耳疾左右喉鼻及鼻窦内呼吸次 / 分脉搏次/ 分血压/mmHg 心肺功能肝、脾、双肾腹部查体科胸片辅助心电图检查肝肾功能乙肝两对半血结果：体说明检结医师意见：医师意见：医师意见：医师意见：专业资料整理WORD格式果7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：体检日期：年月日专业资料整理WORD格式职业健康监护档案表一、工作人员基本情况姓名：单位：性别：民族：出生日期：家庭地址：工种：学历：技术职称：职业健康检查表编号：所在作业场所名称：职业史既往职包括起止时间，工作单位，工种，职业病危害因素，防护业措施。

病危害接触史专业资料整理WORD格式二、职业健康检查情况表上岗前检查情况检查日期结论检查机构在岗期间检查情况检查日期结论检查机构离岗时检查情况检查日期结论检查机构专业资料整理WORD格式三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况监测时危害因检测结评价情处理结监测单位间素果况果专业资料整理WORD格式四、个人剂量监测结果监测时间监测结果监测机构备注专业资料整理WORD格式五、职业病诊疗情况表诊断情况诊断日期职业病种类诊断机构治疗情况治疗日期病情处方治疗机构主治医师专业资料整理。

附件5 档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业健康检查机构资质证书2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5．职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）表5-1 职业健康检查结果汇总表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-2 职业健康检查异常结果登记表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-3 职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-4 疑似职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。

经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。

对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。

附件：1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名单及处理情况单位盖章年月日表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表表5-6 职业健康监护档案汇总表附件6 档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：目录1．劳动者个人信息卡（表6-1）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料表6-1 劳动者个人信息卡档案号：表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：注： 1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。