医学影像-肝门胆管癌的影像诊断与病理联系

肝内胆管细胞癌核磁共振影像学诊断及鉴别诊断进展摘要：目的：探讨肝内胆管细胞癌患者的核磁共振成像表现。

方法：选取我院患者进行核磁共振影像检查肝内胆管细胞癌30例，共50个病灶。

观察核磁共振影像表现包括形态和边缘，密度、信号和强化特点，灶周和肝外改变，同时将病理改变与核磁共振影像表现相对照。

结果：核磁共振影像诊断肝内胆管细胞癌30例患者中，18例为结节型，12例为块状型。

经病理检验，30例患者镜检结果，14例患者可见典型的腺癌样结构，4例患者中为中低分化腺癌，4例患者为乳头状腺癌。

结论：肝内胆管癌的核磁共振影像主要表现为血供少，但有极少部分肿瘤表现为血供多。

肝内胆管细胞癌核磁共振影像表现具有特征性，并与其病理基础相关。

认识以上特征与病理改变，能提高诊断的准确性。

关键词;肝内胆管细胞癌；核磁共振影像学；鉴别诊断Antipathetic bile duct carcinoma progress in nuclear magnetic resonance (NMR) imaging diagnosis and differential diagnosisAbstract: Objective:On patients with antipathetic bile duct carcinoma of nuclear magnetic resonance (NMR) imaging manifestations.Methods:Select our hospital patients for nuclear magnetic resonance (NMR) imaging of 30 cases of antipathetic bile duct carcinoma, a total of 50 lesions.Observation of nuclear magnetic resonance (NMR) imaging performance including shape and edge, density, signal, and the characteristics of the reinforcement, stoveand extra hepatic change, at the same time the pathological changes and nuclear magnetic resonance (NMR) imaging performance.Results: Nuclear magnetic resonance (NMR) imaging in the diagnosis of antipathetic bile duct carcinoma of 30 cases, 18 cases of nodular type, 12 cases of block type.By pathological examination, microscopic examination of the 30 patients as a result, 14 patients with carcinoma of the typical sample structure, four patients in low differentiated carcinoma, 4 cases of papillary carcinoma.Conclusion:Antipathetic bile duct carcinoma, nuclear magnetic resonance (NMR) imaging is mainly characterized by less blood supply, but there are few tumor characterized by blood.Antipathetic bile duct carcinoma nuclear magnetic resonance (NMR) imaging demonstrated its characteristics, and is related to its pathological basis.Know more features and pathological change, can improve the accuracy of diagnosis.Keywords:Antipathetic bile duct carcinoma;Nuclear magnetic resonance imaging;The differential diagnosis肝内胆管细胞癌(ICC)是仅次于肝细胞癌的肝内第二常见的恶性肿瘤，发病率近年呈上升趋势，临床预后不佳。

肝门部胆管癌影像学诊断
许新复;张晓宏;游箭;初铭忠
【期刊名称】《中国医学影像学杂志》
【年(卷),期】1994(002)001
【摘要】本文对56例经手术和病理证实的肝门部胆管癌进行了影像学回颐性分析，直接法胆道造影(DC)表现征象可分为胆道梗阻、狭窄、息肉样变和右肝管狭窄伴
左肝管梗阻。

US显示肝内胆管的扩张，肝门匠低回声占位，胆管内低回声肿块，门静脉癌栓。

CT可表现，肝内胆管扩张，肝门区软组织密度肿块，肝门区肿块有
增强，胆囊变小或萎缩，左肝萎缩和右肝增大，作者认为：DC加上US或CT是
诊断肝门区胆管癌的首选方法。

【总页数】4页(P7-10)
【作者】许新复;张晓宏;游箭;初铭忠
【作者单位】第三军医大学西南医院放射科，重庆，630038;第三军医大学新桥医院放射科
【正文语种】中文
【中图分类】R735.8
【相关文献】
1.肝门部胆管癌的影像学诊断价值（31例分析） [J], 沈世鹏;冷希圣
2.肝门部胆管癌的影像学诊断进展 [J], 费阳;刘胜利
3.肝门部胆管癌的超声影像学诊断及治疗进展 [J], 周伶
4.肝门部胆管癌影像学诊断研究现状 [J], 王虬玥;国麟祺
5.肝细胞癌合并肝门部胆管癌栓与肝门部胆管癌的CT鉴别诊断 [J], 梁伟强;王猛;冯艳青;彭振鹏
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肝门胆管癌的MDCT诊断
钱 懿 曾蒙苏
肝门胆管癌的MDCT诊断
1
概述
2
肝门胆管癌的特点
3
MDCT诊断
4
小结
一. 概述
v 肝门胆管癌(Hilar Cholangiocarcinoma)一直是肝胆 外科领域倍受关注和具有挑战性的疑难病症之一。
v 近三十年来，肝门部胆管癌发病率呈逐年上升的趋 势。
三. MDCT诊断
v 管内结节乳头型肝门胆管癌
3
管内结节乳头型
•肿块较小 •充填胆管，但管壁 尚完整
（右图）肝门区胆管 内结节样肿块，管壁 尚完整，肝门淋巴结
三. MDCT诊断
v 强化方式：绝大多数表现为缓慢持续性强化。
v 强化模式的病理基础 ：肿瘤中心含丰富的纤维组织而 细胞成分较少，造影剂进入和廓清速度较缓慢。
N0
M0
IIB
T1,T2,T3
N1
M0
III
T4
任何N
M0
IV
任何T
任何N
M1
肝门胆管癌的MDCT诊断
1
概述
2
肝门胆管癌的特点
3
MDCT诊断
4
小结
三. MDCT诊断
(一) MDCT诊断技术
v 16排以上多层螺旋CT扫描速度快，可以完成多期增 强扫描，有助于更客观地反映病灶的强化特征，提高 定性诊断的准确性。
（右图）动脉期管壁明显 强化。
三. MDCT诊断
v 胆管扩张 病变近侧端胆道扩张是胆管癌的典型征象； 管内结节乳头型更显著；“软藤样”或“蟹足样” ； 胆总管一般不扩张。
v 胆囊 大小一般没有改变； 胆囊缩小：可因慢性胆囊炎所致； 胆囊增大：多因胆囊管受侵； 胆汁高密度。

被错误地归类为胰腺癌。在这些病例 中,通常不能通过影像学或内镜确定肿 瘤来源于胆总管胰腺内段、Vater壶腹 或胰腺。胰腺和Vater壶腹的肿瘤需进 行独立分期。
解剖
分期规则
大多数恶性肿瘤病人的分期依据 手术和病理学检查,但肝外胆管癌的病 人常常不适用,在1/3-1/2病例中,由于 局部扩展,不能手术切除,病人在无病 理分期的情况下进行了治疗。需要一 个同时适用于临床和病理分期的TNM分
M0
IIA期
T3
N0
M0
IIB期
T1
N1
M0

T2
N1
M0

T3
N1
M0
III期
T4
任何N
M0
IV 期 任何T
任何N
M1
组织学病理类型

分期系统适用于所有发生于肝外
胆管或胆囊管癌,不包括肉瘤和类癌。
“腺癌,未Байду номын сангаас指是最常见的组织学类
型。癌占肝外胆管肿瘤的98%以上。
原位癌 腺癌 粘液癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 乳头状瘤病 乳头状癌，浸润
TNM定义
区域淋巴结（N） NX 区域淋巴结转移无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移
TNM定义
远处转移（M） MX 远处转移不能评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移
TNM分期
0 期
Tis
N0
M0
IA 期
T1
N0
M0
IB 期
T2
N0
临床分期
临床评估通常依赖于超声、cT和 磁共振胆胰管成像的结果。如果不能 切除主要肿瘤,临床分期也可基于手术 探查的结果。

肝内胆管细胞癌丨MRI表现、病理相关性根据区域分布将胆管癌分为三种不同的类型：由肝管导致的外周肿瘤，在左、右肝管汇合处产生的Klatskin肿瘤以及由汇合处以远胆管产生的肝外肿瘤。

一般来说，肝内肿瘤是肿块样的。

据报道，肝内胆管癌更多见于右叶，并且主要在非肝硬化肝脏中出现。

CT和MRI扫描是常用的非侵入式检查方法，用于胆管癌的检测和分期。

肝内胆管细胞癌：•T2压脂：分叶状，高信号并中心较低信号（结缔组织）；•T1反相位：脂肪肝，病灶周围见楔形非脂肪浸润区域；•动脉期：明显强化，周边为著；•延迟期：持续强化，与周围肝实质呈等信号。

图A-D：各序列表现同上所述。

图E-H：冠状T2WI上病灶呈略高信号，冠状T1WI同相位示病灶呈低信号，上方另见一小病灶（肝内转移）；动脉期减影图更清晰的显示病灶及其供血动脉；不同层面动脉期图像示肝中静脉右旁转移灶，MIP图示动脉期肝右静脉早显，提示肿瘤合并动静脉瘘。

胆管细胞癌病理相关性及随访：•图A：穿刺活检示腺体及间质，符合胆管细胞癌；•图B：术后病理可清晰显示肿瘤与正常肝脏的交界面清晰，无任何肿瘤包膜；•图C：瘤内可见体积较大的腺体，其可解释T2高信号；•图D：肝右叶切除术后1年复查，T2WI示再生的肝脏没有任何残留或复发疾病。

小结肝内胆管细胞癌主要MRI表现：•边界较清楚的肿物（well-circumscribed masses）•T2WI上呈中等高信号（moderately high signal intensity on T2WI）•因含大量结缔组织（abundant desmoplasia），故而T2中心信号较低（appear darker centrally），还可导致相应肝包膜回缩（capsular retraction）•增强动脉期明显强化（intense enhancement），外周厚环样强化为主（mainly the peripheral thick rim of tissue），中心强化较弱（less intense centrally）•延迟期有廓清（washout），信号不均（heterogeneous），周边无任何包膜强化（without any capsular enhancement）•肝内转移灶（intrahepatic metastases）与原发肿瘤（primary tumor）表现一致•在组织学上，肿瘤由散布在纤维化基质（a matrix of fibrosis）内的腺体样组织（gland-like tissue）组成。

关键词 胆管癌 CT影像 影像学
肝门部胆管癌HCCA也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。占肝外胆道肿瘤总数的58%～75%，早期诊断少，手术切除率低，预后差[12]。临床主要以CT影像检查来确定病变部位、大小、以及侵润程度，并根据检查结果设计治疗方案。笔者对近年来经CT影像诊断并经病理确诊的肝门胆管癌患者资料进行回顾性分析，以总结其在临床诊治中的价值，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者共26例，全部为我科2016年2月～2016年10月期间收治的肝门胆管癌患者。其中男9例，女17例，年龄36～76岁。临床均有不同程度的上腹不适、黄疸、消瘦、胀痛症状。所有患者在入院后1～2周经检查确诊，其中鳞癌8例，腺癌12例，转移癌6例。后行剖腹探查，18例行姑息切除术，8例行根治术。 1.2 方法 所有患者均经CT影像扫描，我科所用CT机为Siemens Somatom全身螺旋扫描机检查，扫描范围为肝顶部至十二指肠水平部以下。扫描条件 120 kV、1OO ms、层厚8 mm、层距8 mm。其中18例行CT平扫，后注射对比剂行增强扫描。增强造影剂为碘海醇，剂量为80～100 ml。注射速率为3mls，注射方法为程控全自动高压注射器。 2 结果 本组患者8例腔内呈结节表现，单个结节向腔内突起，呈密度均匀的乳头状或丘状，也有部分呈分叶状向腔内凸起。3例管腔增厚，表现呈不规则或花边样增厚。软组织肿块者8例，肿块可占据全部管腔，部分病例可见扩张的胆管突然中断。本组患者9例呈肝管狭窄，阻塞者3例，其中左肝管狭窄者4例，阻塞者2例，右肝管狭窄者2例，阻塞者1例。发生梗阻近端的胆汁可见呈乳头状、鸟嘴状，梗阻部位胆管突然中断呈不规则截断状。梗阻或狭窄近端肝内胆管扩张，26例患者胆管均有不同程度的扩张，其中呈柱状扩张者11例，蔓藤状14例，枯枝状1例。均向肝门外延伸扩张。所有患者中动态扫描呈低密度患者8例，等密度8例，高密度2例。 作文 zuowen 3 讨论 3.1 肝门胆管癌概述 肝门区胆管癌发生于肝总管，左、右肝管或其汇合处，多原发于一侧肝管，随着肿瘤的发展而向汇合处或对侧浸润生长。由于肝总管或左右肝管的内径小，肿瘤很小即可引起梗阻。临床发现大多已属晚期，手术切除率明显低于胆管中下段癌。胆管癌多为分化较好的腺癌，少数为未分化癌，更为少数的为鳞癌和类癌。按肉眼所见的形态分为三类 ①弥漫型 最多见，占全部胆管癌的23，以管壁增厚和病变范围广泛为特点 ②结节状 常为单发 ③乳头状 常多发，但少见。根据不同的病理类型肝门区胆管癌在CT上有不同的表现。 3.2 肝门胆管癌的CT特征及病理基础 肝门胆管癌在胆管癌中发病最高，大体病理观察和CT诊断，肝门胆管癌可分为三型 轮廓不清沿管壁浸润型，轮廓清晰壁外扩展型，腔内息肉型 或称浸润型、结节型、乳头型。镜下浸润型多为硬化性病变伴有大量的纤维组织增生。在CT增强延迟扫描时纤维组织显示强化，是因为纤维条索比肿瘤组织储存造影剂的时间更长，其机制为纤维组织间隙较大或造影剂从纤维组织弥散回流人血缓慢。根据作者经验，延迟扫描时间在6～18 min最佳，此与Keogan及李健丁等报道基本相符[3]。软组织肿块在胆管梗阻处表现为腔内结节、胆管壁不规则增厚。肿瘤充满整个管腔呈截断改变，为诊断肝门胆管癌的CT直接征象，被认为系肝门胆管癌的特征性表现。肝内胆管扩张程度和形态为区别良恶性梗阻性黄胆的重要间接征象，就肝内胆管密度而言，恶性梗阻较良性梗阻更低，管壁更清晰，可能与梗阻发展快、胆汁淤积多、管径粗有关，并且恶性梗阻多不伴有胆汁性肝硬化和继发性胆管炎及纤维增生等[4]。恶性梗阻肝内胆管扩张明显，行走扭曲呈管状、串珠状，严重者伴有囊状低密度影，范围较大，可延伸到肝脏周边。 毕业论文 软组织肿块在胆管梗阻处表现为腔内结节、胆管壁不规则增厚及肿瘤充满整个管腔呈截断改变，为诊断肝门胆管癌的CT直接征象，被认为是肝门胆管癌的特征性表现。肝内胆管扩张程度和形态为区别良恶性梗阻性黄疸的重要间接征象 就肝内胆管密度而言，恶性梗阻较良性梗阻更低，管壁更清晰，可能与梗阻发展快、胆汁淤积多、管径粗有关，并且恶性梗阻多不伴有胆汁性肝硬化和继发性胆管炎及纤维增生等。 肝门胆管癌以浸润型最常见，镜下浸润型多为硬化性病变伴有大量的纤维组织增生[5]。在T增强延迟扫描时纤维组织显示强化，是因为纤维条索比肿瘤组织储存造影剂的时间更长，其机制为纤维组织间隙较大或造影剂从纤维组织弥散回流入血缓慢。根据笔者经验，延迟扫描时间在5～17 min最佳。 3.3 鉴别诊断 ①混合性胆管结石 其形态与软组织相似，用薄层扫描有可能发现周边高密度或高低相间年轮状，无强化，结石与胆管间常见一层含胆汁低密度影，肝内胆管扩张不及肿瘤明显，肝门胆管壁外脂肪间隙存在 ②肝癌、肝门区淋巴结 肝癌主要表现为肿块，胆管扩张虽也可发生，但程度较轻，单侧肝叶萎缩少见，肝癌有特有CT表现。肝门区淋巴结转移在增强及延迟扫描后少有增强或边缘环形强化 ③硬化性胆管炎 与早期胆管癌鉴别较为困难，早期胆管癌由于瘤体小，延迟征象不理想，鉴别时应结合间接征象及硬化性胆管炎肝内胆管呈节段性、串珠样扩张等，并密切结合临床、超声、MRCP等其他影像检查综合作出诊断及鉴别诊断。 开题报告 lunwenzhidaokaitibaogao 总之，肝门区胆管癌的影像特点是肝内胆管明显扩张，加上肝门区小肿块。增强扫描时肿块多具有“慢进慢出”即延时强化特征。如果临床上提示患者有进行性无痛性黄疸，无近期手术史，CT检查发现有肝内胆管及左右肝管根部明显扩张，也应高度提示本病可能。为了提高检出率，薄层CT扫描和增强三期扫描是非常必要的。 4 参考文献 [1] 中华医学会外科学会胆道外科学组.肝外胆臂癌全国调查1098例分析[J].中华放射学杂志,1990,289:516. [2] 李 锐,杨美玉,贾树荣.肝门部胆管癌206例影像诊断分析[J].中国医学影像学杂志,2016,93:164. [3] 高剑波,孔祥泉.胆管癌螺旋CT强化特征与病理学对照研究[J].临床放射学杂志,2016,235:1066. [4] 高雪梅,黎 庶.高位胆道梗阻的CT与MRI、MRCP诊断价值[J].实用放射学杂志,2016,183:562. [5] 李健丁,梁晨阳,张 华,等.CT增强延迟扫描对肝门胆管癌诊断价值的评价[J].中华放射学杂志,2016,359:临床CT影像特点及诊断方法。方法 选取26例经CT平扫并经手术病理报告确诊的肝门胆管癌病例，分析其肝门胆管癌的CT影像表现及组织病理关系。结果 本组26例患者，经CT平扫证实肝门部位呈低密度软组织肿块者共8例，肝门胆管增厚，管腔狭窄患者共9例 动态增强有15例延迟强化，对照组织学病理特点，评价CT扫描为肝门胆管癌的价值。结论 肝门胆管癌的CT影像学特征表现为肝门区低密度肿块及胆管壁不规则增厚，同时可伴有肝内胆管扩张，是诊断肝门胆管癌的可靠手段。 思想汇报 sixianghuibao

不 清 不 同 ，肝 门侵 犯 与 淋 巴 结 肿 诊 断 的准确 性具 有 临床 意 义 。 大 发 生 率 低 于 肝 内胆 管 细 胞 癌 。
管细胞癌的 Ｍ 诊 断和鉴别 ［ ． ｓ ＣＴ Ｊ 上 】 海医学影像 ，２ １，９２ ：１ ９ ００１ （ ９－ ３ ） ．
７ 王 成林 ． 脏 少见 类 型 癌 病 理 、 Ｃ ． 肝 Ｔ和
放 射 学 实践 ，２ ０，４ ３：８— ９． ０９ ２ （ ２７２ ０ ） 胞 癌皮 肤 转 移 一例 报 道 ［］ 罕 少 疾病 Ｊ． 杂 志 ，２０ ，６（ ） ０５． ０９ １ ６：５－ １
细 胞 癌 类 似 ，但 病 灶 内无 局 限性
（ 责任 编辑 ：谢 婷婷 ）
【 收稿 日期 １ ２ １ － ２ ２ ０２ ０－ ５
Ｍ Ｉ 断 （ ）Ｊ． Ｒ诊 一 ［］ 中国 ｃ 和 Ｍ Ｉ Ｔ Ｒ 杂志，
２ ０， １ ： ８ ５ ． ０ ６ ４（） ４ — １
８ 孙莉， ． 刘文亚 ， 李江红， Ｍ Ｉ 等．Ｒ 对肝 内 胆管细胞癌的诊 断价值 ［］ 现代 中西 Ｊ．
医结合 杂志 ，０８ １ （１： ８３４９． ２ ０，７ ３）４ ９－ ８４
胆 管 扩 张 ， 与 软 组 织 肿 块 。 诊 断 ２ 李绍林，张雪林，韩慧霞， ． 等．周 围型
慢 性肝脓 肿 时需要特 别 与肝 内胆管
肝 管 细胞 癌 临床 病理 与 Ｃ ￣ Ｍ 诊 断研 Ｔ Ｒ
（ 接第 ２ 上 ９页 ）
３ 胡兴荣， 李顺振， 张家权， 等．磁பைடு நூலகம்振全
另外 肝 血 管 瘤 实验 室 检 查 常 正常 。 慢 性 肝 脓 肿 表 现 多 个 脓 腔 、壁 增
． 万云乐，闽军， 等．肝胆 管细 厚 ，增 强 动 脉 期 充 血 与 肝 内胆 管 １ 许晓婷 ，

小结
• 好发于中老年人，肝左叶多见。 • 实验室检查：常有CA199升高。 • 肿块型：不规则分叶状肿块，无包膜，界不清；增强动脉期边缘不均匀轻-
中度强化，门静脉期及延迟期向心性强化；内部或周围可见扩张的胆管，肝 包膜皱缩。
• 管壁浸润型： 长节段、不对称的管腔狭窄，管壁增厚、强化。 • 管内生长型。
影像表现——肿块型
男， 53岁，体检 发现肝占位性病 变3天
中-低分化肝内胆 管细胞癌
影像表现——肿块型
男， 51岁，体检 发现左肝占位5天 中分化肝内胆管 细胞癌
影像表现——肿块型
• 瘤周灌注异常：其病理基础为肝动脉和门静脉会因为肿瘤而发生异常分流， 又因为门静脉血液压力明显小于肝动脉，为此动脉的血液（或对比剂）会提 前经过瘘口流入门静脉的灌注区内。
性病变。 • 富含纤维组织，延迟强化。
影像表现——管周浸润型
男， 45岁，右 上腹闷痛半月 余，眼黄、尿 黄、皮肤黄染1 周
影像表现——管内生长型
• 大体：弥漫明显的胆管扩张伴有肉眼可见的乳头状肿块。 • CT表现为肝内弥漫性或局限性胆管扩张，胆管内伴或不伴肉眼可见的肿块。
• MRI较CT能更清晰的显示扩张胆管内长T1长T2信R表现：肝内无包膜、分叶状或不规则肿块，伴有胆管扩张或肝包膜皱缩。 • 增强：动脉期肿瘤边缘不均匀轻-中度强化，门静脉期及延迟期强化逐渐增
加，向中央填充（与其富含纤维组织有关） 。 • DWI：周围DWI高信号，ADC低信号；中央弥散不受限。
• 肝胆期：靶征（钆塞酸云 gadoxetic acid cloud ）。
• 可能的危险因素：炎症性肠病（溃疡性结肠炎）、病毒性肝炎、肝硬化。 • 其他：地域。
临床表现

肝外胆管癌（分型与分期）ØØ自的TNM分期。

(3) 溃疡性结肠炎 (5) 胆管结石ØØ样大便、胆管炎等症状Ø 实验室检查：肝功能异常胆管癌。

治 疗ØØ胆 道 解 剖ØØ肝段、叶胆管、左右肝管Ø三部分Ø指肠壁内段解 剖 分 型ØØ支的近端的胆管癌。

Ø约占70%，又称Klatskin瘤。

Ø外胆管癌。

肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型I型： 肿瘤位于肝总管未侵犯左右肝管汇合部II型： 肿瘤位于左右肝管汇合部未侵犯左右肝管III型： 肿瘤位于左右肝管汇合部侵犯右肝管（IIIa型）或侵犯左肝管（IIIb型）IV型： 肿瘤位于左右肝管汇合部并侵犯肝总管及左右双侧肝管肝门部胆管癌TNM分期肝门部胆管癌T分期肝门部胆管癌T分期T2期T3期肝门部胆管癌MSKCC分型分型T1肿瘤侵及胆管汇合部和（或）单侧扩散到二级胆管T2肿瘤侵犯胆管汇合部和（或）单侧扩散到二级胆管且同侧的门静脉受侵和（或）同侧肝叶萎缩T3肿瘤侵犯胆管汇合部并且双侧都扩散到二级胆管或肿瘤单侧扩散到二级胆管伴对侧的门静脉受侵或肿瘤单侧扩散到二级胆管伴对侧肝萎缩，或肿瘤侵及门静脉主干或双侧门脉均受累ØØØ远端胆管癌TNM分期病 理 ØØ 组织病理类型：分化癌、乳头状癌等侵 袭 范 围ØØ围；ØØ (4)腹膜和远处转移。

1.浸润型影 像 表 现男 50岁 发现眼黄尿黄皮肤黄20余天冻后及冻余石蜡报告：（肝门部肿瘤）高分化胆管细胞癌，大小2.0*1.5*0.5cm，伴神经侵犯，侵及肝门部胆管周围脂肪组织。

胆总管下切端未见癌累及。

（肝尾状叶）未见肿瘤累及，汇管区查见慢性炎细胞浸润，肝细胞水肿伴淤胆。

（胃壁组织（怀疑侵犯））查见腺癌累犯。

肝门胆管癌的C T与M R I诊断自治区人民医院放射一科X林川李岩胆管癌是一类少见的恶性肿瘤，是指发生在左肝管、右肝管，左、右肝管分叉处和肝总管上段的黏膜上皮癌。

肝门胆管癌发生率远远高于外周型胆管癌，是胆管癌最常见的一种，约占胆管癌的58.4％～75％。

随着医学影像学的开展，M R I及C T以其无创伤、分辨率高的特性对胆管癌诊断的价值和术前评价日益受到重视。

由于胆管癌是乏血管的，对其插管化疗栓塞效果不如肝细胞型肝癌，故一旦确定那么应该及早行手术治疗，有利于患者的生存率。

鉴于肿瘤切除是胆管癌最为有效的治疗方法，因此，对病灶在C T及磁共振上所表现的直接征象和累及X围的判断应是影象学观察的重点。

胆管癌的患者均表现为无痛性的巩膜和皮肤粘膜的黄染，多数伴有上腹不适或者既往有胆系病变。

实验室检查中，C A19-9在351.2~3315U/L之间〔正常值：＜37U/L〕。

肝门胆管癌分为结节型、乳头型和浸润型，其中以浸润型多见。

胆管癌恶性程度低，转移较晚而轻，存活时间长，所以对胆管癌早期发现及早期诊疗具有重要意义。

扫描前准备：空腹，行C T检查前20M i n服清水1000m l，检查前在服清水400m l左右。

扫描方法：行C T检查时在患者平静呼吸状态下屏气，平扫采用层厚及层距为5或7m m，然后以3.5m l/s的注射率团注比照剂80～100m l，对肝门处病灶行增强双期扫描，然后在注入比照剂后行延迟扫描。

M R I扫描序列：平扫横断位T1W I和加脂肪抑制〔F S〕T2W I；平扫后做增强扫描序列为脂肪抑制的F S P G R。

P r o p e l l e r J a v a在胆管癌诊断中的应用J a v a技术是在P r o p e l l e r H D平台〔1.5T〕上推出的新的软件系统。

H D1.5T8通道高密度线圈＋A S S E T覆盖X围：纵向15.2c m层厚：4c m，重叠50％矩阵：256扫描层数：一次扫描68层，时间：12秒/次〔间隔4-6s，共3分钟〕，共3－4次扫描/次，共12次K空间填充：L A V A采集全部K空间的中心区域数据和一半的边缘数据，保证图像的信噪比和比照度。

76岁男性肝内胆管结石合并胆管周围纤 维化，在左叶切除术后证实 A, 动脉期显示扩张的肝内胆管内低密 度影 (arrows) 后证实为结石，萎缩肝 左叶扩张胆管区域的强化异常为一过性 异常强化 B 和 C, 门静脉期显示扩张肝内胆管结 石 (arrows, B) ，但是没有有临床意义 的管壁增厚或强化 (arrow,C)和门静脉 没有受侵 (arrowheads, C).
肝外胆管癌
• 浸润性肝外胆管癌：肝外胆管癌内最常见，
高密度占位或导致黄疸的管壁增厚，增厚 管壁强化
• 息肉样肝外胆管癌：扩张胆道内低密度占
位，在粘膜表面播散，可导致弥漫性病变
早期胆管癌
早期胆管癌定义为癌肿局限于胆管粘膜或 纤维肌层，除了少数例外，这些肿瘤往往 没有淋巴结转移、血管侵犯或神经周围及 淋巴管浸润。早期胆管癌患者手术切除有 着良好的预后。5年生存率估计为83%– 100%
鉴别诊断：转移性肿瘤
65岁结肠腺癌肝转移：动静脉期扫描示大的、低密度占位影 (arrows). 其 中造影剂向心性充填和形态特点与外生性周围性胆管癌鉴别困难，实际上
肝的转移性腺癌组织学上与胆管腺癌一致 。
鉴别诊断：肝癌
71岁硬化型肝细胞癌伴腹痛：动静脉期扫描显示巨大 中心低密度区，造影剂充填模式和表面收缩类似于外 伤周围性胆管癌
胆管癌（Cholangiocarcinoma）
• 来源于胆管上皮 • 病理
– 90% 为腺癌 – 播散途径: • 肝细胞板之间 • 沿着胆管壁 • 邻近神经 – 81%神经周围侵犯
胆管癌 CT的一般典型表现
• 不规则的边
缘 • 细线状边缘 强化 • 密度均匀的 低密度影
胆管癌 CT的一般典型表现（继续）
53岁男性，壁内型壶腹腺癌患者。 图a：增强CT冠状位重建显示壶腹粘膜不规则增厚， 遍布腔内，但十二指肠大乳头粘膜相对完整。图b： 内窥镜显示十二指肠乳头肿胀，表面粘膜貌似正常， 初次病理为慢性炎症，1月后再次病例显示腺癌。

3
优点：可以清晰地显示病变的部位、 大小、形态和范围
4
缺点：对于微小病变的检出率较低， 需要结合其他检查方法进行诊断
影像学检查的适应症
肝门胆管 癌的早期 诊断
肝门胆管 癌的进展 评估
肝门胆管 癌的治疗 效果评估
肝门胆管 癌的复发 监测
影像学检查的注意事项
检查前禁食禁水， 保持空腹状态
检查前避免剧烈 运动，保持情绪
肝门胆管癌在
1 MRI上表现为肝 内肿块，边界不 清，信号不均匀
增强扫描后，肿
2 块强化明显，与 周围组织形成明 显对比
MRI可以清晰地 显示肝门胆管癌
3 的侵犯范围，包 括肝内、肝外、 淋巴结等
MRI还可以显示 肝门胆管癌的血
4 管侵犯情况，有 助于制定治疗方 案
超声检查
01
肝门胆管癌的超声表现：肝内胆管扩张，
04
影像学诊断技术 可以更准确地评 估肝门胆管癌的 治疗效果，为后 续治疗提供指导
影像学诊断的临床应用
01
超声检查：对肝门胆管癌的
早期诊断具有较高的敏感性
和特异性
02
CT检查：对肝门胆管癌的诊
断具有较高的准确性和可靠
性
03
MRI检查：对肝门胆管癌的
诊断具有较高的分辨率和准
确性
04
PET-CT检查：对肝门胆管癌
胆管壁增厚，胆管内可见实性或囊性病变。
02
超声检查的优势：无创、无辐射、可重
复检查。
03
超声检查的局限性：对微小病变的检出率
较低，对胆管癌的诊断准确性有限。
04
超声检查与其他影像学检查的联合应用：
可以提高肝门胆管癌的诊断准确性。

肝门胆管癌的CT、MRI诊断特点对比分析摘要】目的：探讨肝门胆管癌的CT和MRI影像学诊断特点对比及临床价值。

方法：本文收集38例经手术及病理证实的患者，对其CT和MRI两种检查方式的影像学特点进行对比分析。

结果：38例肝门部胆管癌患者，CT诊断正确34例（31/38，81.6%），MRI正确诊断36例（36/38，94.7%），MRI正确定位38例（38/38，100%）与CT正确定位35例（35/38，92.1%）比较无显著性差异（P＞0.05）。

CT图像显示，肝门部的肿块24例，胆管壁侵润2例，淋巴肿大10例，门静脉受累11例， MRI图像显示，肝门部肿块34例，胆管壁侵润9例，淋巴肿大17例，门静脉受累21例。

结论：CT和MRI均为临床诊断肝门部胆管癌的有效方法，ＭＲI能够多序列扫描，更直观、全面的进行病灶检查，在显示病灶大小、门静脉受累、胆管壁侵润程度等更具优势。

【关键词】肝门部胆管癌；磁共振成像；电子计算机断层扫描【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）13-0023-02The value of CT and MRI in Diagnosis of hilar bile duct carcinoma Analysis with the Characteristics of ImageZhu Dahua,He Li,Lin AnMing,Li Zhen. Department of Radiology, Chengdu Eleventh People's Hospital Chengdu,Sichuan 610081,China【Abstract】Objective To evaluate the?diagnosis value of CT and MRI imaging of hilar cholangiocarcinoma. Methods Thirty-eight patients who were clinically and histologically diagnosed with hilar bile duct carcinoma underwent the CT and MRI. Results 34 cases had positive CT sacans（31/38，81.6%）,and 38 cases had positive MRI sacans（35/38，92.1 %）, The correct rate of? MRI? localization?was100%(38/38) ,and The correct rate of CT localization?was 92.1%（35/38）,there?was?no statistical significance（P＞0.05）. soft tissue mass at hilum in 24 cases of CT and 32 cases of MRI, bile duct was infiltrated in 2 cases of CT and 9 cases of MRI, lymphadenopathy in 10 cases CT and 17 cases of MRI,portal vein was involved in 11 cases of CT and 21 cases of MRI.Conclusion CT and MRI are effective methods in depicting hilar cholangiocarcinoma . MRI is more valuable than CT on presentation of size and range of mass,infiltration of bile duct, involvement of portal vein and lymphadenopathy .【Key words】Hilar cholangiocarcinoma;MRI;CT肝门胆管癌（Hilar cholangiocarcina，HCCA）占肝外胆管恶性肿瘤的58%～75%，主要发生在左右肝管及胆总管上端，又称Klaskin瘤，由于就诊时常较小，也是梗阻性黄疸的常见原因[1]近年来发病率有上升趋势，由于周围关系复杂，解剖结构特殊，手术困难，预后较差，随着CT、MRI分辨率的提高和技术进步，是无创性诊断胆管癌最有效的方法[2]，对早期肿瘤的检出率日益增高，为临床手术提供了更好的机会，患者的生存率也得到了明显改善。

宋彬四川大学华西医院肝门胆管癌包括肿块型、浸润型、内生型。

肿块型显示为边界清楚的肝实质内的肿块；肿块型的肝门胆管癌起源于肝门部的胆管上皮，它容易穿透胆管壁后主要沿肝细胞板间扩散，可侵犯肿瘤附近的门静脉小分支形成癌栓，肿瘤常与邻近的卫星灶融合而呈不规则或者分叶状的改变。

由于它含有丰富的纤维成分，所以在大体病理的标本上表现为灰白色、质硬、边界清楚且不规则的结节样肿块，有时肿块内也可以发生坏死。

管周浸润型，肿瘤沿胆管壁浸润生长，有时会侵犯周围的血管和肝组织。

主要沿着胆管壁浸润性地生长，穿透浆膜后则主要通过Glisson鞘的神经及其周围组织沿着胆管壁扩散。

肿瘤纵向生长的同时，也会沿着胆管壁横轴蔓延，因此，常呈针状或者树枝状的表现。

在大体病理标本上常表现为弥漫性的灰白环形增厚的胆管壁，伴有管腔的严重狭窄甚至完全的梗阻。

管内生长型，胆管腔内乳头状或结节样的病灶，它可以沿着胆管腔表面扩展，或者在胆管腔内形成癌栓。

绝大多数为恶性度较低的乳头状腺癌，肿瘤常较小，呈扁平状或息肉状的表现。

肿瘤组织主要是沿着黏膜表面扩散，只在晚期才会侵犯胆管壁以及其周围的组织。

它可以种植到邻近的胆管壁致多发性的肿瘤，也可游离在胆管腔内形成癌栓。

肝内胆管细胞癌可以分为两种：(1)周围型的肝内胆管癌，源于肝内二级胆管以及以远的末梢侧小胆管。

发病率占全部原发性肝癌的5.4%，男性高于女性，以老年为多；周围型肝内胆管癌起病隐匿，由于肿块多偏肝脏外周，很少或者很晚才出现黄疸；其次，肿瘤较少侵犯肝内血管，血行转移较少、较晚，而淋巴道转移却很多见；早期发现周围型肝内胆管癌的手术切除机率很高。

（2）肝门型胆管细胞癌，起源于一级胆管，及左右肝管及其汇合处。

由于腺体结构生长于被纤维基质分割的细胞巢中，所以容易分泌黏液，肿瘤有沿肝细胞板、胆管壁及邻近神经扩散的倾向，以浸润型最常见，其次是肿块型，内生型最少见。

约90%的肝门胆管癌为腺癌，约占胆管癌总数的25%。

肝内胆管细胞癌CT表现与病理及免疫组化对照分析目的：探讨肝内胆管细胞癌的CT表现与病理组织学及免疫组化特点。

方法：回顾性分析经手术及病理证实的肝内胆管细胞癌共22例患者，均行CT平扫及增强扫描。

结果：CT平扫病变表现为团块状密度减低影，边缘不清，密度不均。

动态增强CT扫描表现为随时间延长渐进性向心性强化。

病灶位于肝左叶者12例（占54.55%），右叶者10例（占45.45%）。

依据影像表现，团块状病灶13例；病灶边缘呈分叶状4例，不规则状5例，病灶周围胆管扩张11例，合并肝包膜凹陷征8例，合并肝门淋巴结及腹膜后淋巴结转移2例，无一例发现门静脉瘤栓。

所有患者均有术后病理支持，其中共计13例患者行免疫组化，11例患者CK7及CK19同时表现为明显强阳性。

结论：肝内胆管细胞癌的CT表现有一定特征性，且绝大部分病例免疫组化中CK7与CK19明显强阳性具备一定特征性，符合其“胆管型CK”特点。

标签：肝内胆管细胞癌；体层摄影术；动态增强；病理组织学；免疫组化肝内胆管细胞癌（ICC）为发生于肝内胆管上皮的恶性肿瘤，是肝内少见的原发恶性肿瘤，仅占所有原发胆管细胞癌的5%～10%[1]。

ICC发病隐蔽，死亡率较高，早期临床表现不明显或仅表现为不典型腹部隐痛或消化道症状，多数患者发现时已属晚期，其对放、化疗不敏感，治疗效果不佳，预后不良[2]。

因此早期发现、早期诊断对ICC治疗、预后极其重要，可明显提高患者生存率。

分析其影像表现、病理组织学及免疫组化，以期提高对该病的认识。

1 材料与方法1.1 资料收集2011年至2016年经手术病理证实为肝内胆管细胞癌的22例患者，其中女性10例、男性12例，年龄38～78岁，平均年龄58岁。

临床表现主要为上腹部不适、食欲减退、乏力、黄疸；其次为肝区疼痛，疼痛为隐痛或胀痛。

实验室检查AFP均为阴性，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素不同程度升高。

1.2 方法CT检查技术：本组病例均采用64排（GE Lightspeed VCT，美国）螺旋CT 扫描机，行平扫和三期螺旋增强扫描。