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第一章--健康评估-绪论

第一章--健康评估-绪论
等。
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13
3.身体评估－体征
• 体征：是指评估者在对被评估者身体检 查中发现的机体异常表现
• 是患者的体表或内部结构发生可察觉的 改变
• 是客观存在的，发挥主导作用 • 症状和体征可单独出现或同时存在
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4.心理、社会评估
• 社会角色 • 文化 • 所属家庭及所处环境
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5.辅助检查（assistant examination）
❖ 请问：对该病人的评估要点有哪些？请提出主 要的护理诊断。
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能力，并能正确书写护理病历。 • 具有良好的职业道德修养和维权意识。
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4
什么叫健康
• 躯体健康 • 心理健康 • 社会适应性良好 • 道德健康
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5
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6
健康评估的目的及意义?
• 提出护理诊断 • 提出护理干预方案 • 评价治疗和护理的效果
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7
健康评估的方法
• 最基础且常用的方法: • 交谈 • 身体评估：基本方法（五诊）
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健康评估的内容
• 健康史评估 • 心理评估 • 社会评估 • 身体状况评估 • 常用实验检查 • 心电图评估 • 影像检查评估 • 资料分析与护理诊断 • 护理病历书写
重点：基本理论、基本知识和基本技能。
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1.健康史评估
• 包括一般资料、主诉、目前健康史、成 长发展史及家族健康史以及11种健康型 态模式和身体、心理、社会模式
辅助检查是指利用包括物理、化学、生物、 免疫等，以及各种诊断操作技术等，以 获取机体的结构与功能变化的客观依据 ，为疾病的诊断提供帮助。

健康评估绪论学习版.ppt

健康评估绪论学习版.ppt
章 ● 主诉
问 诊 ● 现病史
第1 ● 既往健康史 ● 成长发展史
姓名、性别、年龄、民 族、籍贯、出生地、婚姻状 况、文化程度、宗教信仰、 职业、医疗费支付形式、家
节 ● 家族健康史
庭住址、联系方式、入院日 期、入院诊断、资料收集日
概 ● 系统回顾 述
期、资料来源及可靠程度等。
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二、问诊的内容
1967年：Yara和Wald将护理程序分为评估、计划、实施和评 价4个阶段。
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附：健康评估发展简史
同年，Black提议采用Maslow的“人的层次需要论”作为评 估框架，最终确立了护理评估的原则，即：评估是护理程序的 第一步；评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；护理评 估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力；评估过程包括 收集资料和临床判断。
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“以个人为中心的照顾”的内涵
以病人为中心的临床护理模式 ，需要全面了解 病人的情况，包括：
病患体验
期望
情感
心理状态
病 人
家庭
护 士
医 生
社会
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三、健康评估的内容
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三、健康评估学习的内容
健康评估方法：通过会谈等方法收集健康史。 症状评估：评估资料的重要组成部分是建立护理诊断、指导临床护理监测起重要 作用。（见内护学） 心理与社会评估：家庭、社会、心理等因素在各种疾病的发生和发展变化中起着 各自不同的影响作用。 身体评估：提出健康问题所需的各种重要依据多来自身体评估，故是客观评估资 料的重要组成部分，具有很强的实践性。 各种辅助检查：检查结果是客观资料的组成部分之一。 护理诊断与护理病例书写：能够规范的书写各种护理文件是护士的日常基本工作。

健康评估 绪论ppt课件

健康评估 绪论ppt课件

Assessment-收集护理对象的健康资料 Diagnosis-分析评估资料，确定健康问题 Planning -拟定护理方法 Implementation-将计划付诸实施的过程 Evaluation-衡量措施执行后的反应
任务一健康史采集（问诊）
核心能力
任务二常见症状评估
任务三心理社会评估
与患者沟通的能力； 收集病史的能力； 判断各个症状临床特
初潮年龄
末次月经或绝经年龄
月经周期（天）
例 :1岁 424~ ~ 86 3天 天 120年 06月 7 1日 8
测试题
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
问诊内容
注意： 1、20字之内，简明，扼要。包括主要 症状和时间。 2、用被评估者的语言，而不是诊断用 语：如“尿路感染2周”应为“尿频、 尿急、尿痛2周” 3、主诉按发生的先后顺序排列。 “咳嗽3天，发热1天”
问诊内容
3、现病史（目前健康状况）
(1)起病情况与患病时间--时间、急缓、病因和诱 因 (2)主要症状的特点--部位、性质、持续时间和发 作频率、严重程度、加重或缓解因素 (3)伴随症状 (4)病情的发展与演变 (5)诊疗及护理经过 (6)一般情况

健康评估绪论ppt课件

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– 如头痛、胸痛。
• 广义的症状还包括部分体征，
– 如黄疸、发热、水肿等。
• 主要通过会谈获得。
1）会谈（交谈、问诊）：是与被评估者或知情人 进行会晤评估的一种方法。是收集主观资料（ 如症状）的主要方法。
绪论
概论
概念
内容 方法
健康评估的内容
身体评估 评估者通过自己的感官(视、触、叩听、嗅），借助一定辅助
一般资料
姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式
通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士
绪论
概论
概念
内容 方法
1)主诉：是病人就诊的主要原因。
判断–––对被最注咳错评主明嗽:估要主、发支者、诉咳热气感最发痰1管天觉明生、炎，显 到气伴咽的就喘喘痛症诊3息年3状的天型，或时。3加体间年重征，5及加天其重。性5天质。
开放性提问：如“你这次住院有哪 些不舒服？”，“请你告诉我你过 去的健康状况？”开放性提问内容 复杂，不具有暗示性，必须有一定 的语言表达能力，才能回答清楚。
绪论
概论
概念
内容 方法
1.2会谈的内容：收集（主观资料）健康史
健康史是关于被评估者目前，过去健康状况及其影响 因素的主观资料。
包括：（一）一般资料 （二）主诉 （三）现病史（主体） （四）既往健康史 （五）生长发育史 （六）家族健康史 （七）系统回顾
知情人
其他医务人员
既往健康记录
实验室报告
绪论
概论
概念
内容 方法
健康评估的方法
2、类型 主观资料：与被评估者会谈获得的资料。包括①被评估者主诉： 自身的感受；②亲属的代诉；③经提问获得的健康信息。正确评 估是保证高质量护理的先决条件。 客观资料：借助于检查（尤其是身体评估）所获得的有关被评估 者健康状况的结果。
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第1 ● 既往健康史 ● 成长发展史
姓名、性别、年龄、民 族、籍贯、出生地、婚姻状 况、文化程度、宗教信仰、 职业、医疗费支付形式、家
节 ● 家族健康史
庭住址、联系方式、入院日 期、入院诊断、资料收集日
概 ● 系统回顾 述
期、资料来源及可靠程度等。
二、问诊的内容
第 2
章 ● 一般资料
问 ● 主诉 诊
健康评估绪论
目录
第1章 绪论 第2章 健康史采集 第3章 护理诊断 第4章 常见症状评估 第5章 身体评估 第6章 心理评估
第7章 社会评估 第8章 实验室检查 第9章 心电图检查 第10章 影像学检查 第11章 护理病历书写
1、什么是健康？ （是指机体生理、心理、社会各方面的 完好状态 2、护理程序的概念及步骤？ （ 估计、诊断、计划、
2、问诊对象
患者本人。家庭成员或与被评估者关系密 切的知情者代述。
3、问诊步骤
（1）准备阶段 安排合适的时间 安排良好的环境 明确问诊的目的及内容 评估者礼仪 （2）问诊开始 称呼、介绍自己、了解护理对象的心理反应。交谈的效果取决于 交谈双方相互信任的程度。 （3）问诊过程 选用开放式或封闭式提问 注意非语言沟通 巧用过渡语言，掌握交谈技巧 及时核实资料 （4）结束阶段 （5）感谢与复述
了解你的病人是什么样 的人，比了解他们患了什么 病，要重要得多。 Hippocrates （西波克拉底）
以病人为中心的临床护理模式 ，需要全面了解 病人的情况，包括：
病患体验
期望
情感
心理状态
病 人
家庭
护 士
医 生
社会
三、健康评估的内容
三、健康评估学习的内容
健康评估方法：通过会谈等方法收集健康史。 症状评估：评估资料的重要组成部分是建立护理诊断、指导临床护理监测起重要 作用。（见内护学） 心理与社会评估：家庭、社会、心理等因素在各种疾病的发生和发展变化中起着 各自不同的影响作用。 身体评估：提出健康问题所需的各种重要依据多来自身体评估，故是客观评估资 料的重要组成部分，具有很强的实践性。 各种辅助检查：检查结果是客观资料的组成部分之一。 护理诊断与护理病例书写：能够规范的书写各种护理文件是护士的日常基本工作。
第二章 健康史的采集
病例引入：分析实习护士护理评估记录： 患者，男，42岁。因“慢性支气管炎5年，加重1天” 入院。最近患者因受凉感冒后症状加重，出现咳嗽 咳痰，并伴发热1天。患者曾自行服药，未到医院 进行正规治疗。 思考： 1、找出该患者的主诉存在什么问题？正确主诉应 该怎么记录？ 2、找出该现病史的不足之处。
四、健康评估学习的目的要求
1. 应用沟通交流技巧进行健康采集，了解主诉和症状的临床意义。 2.独立进行全面、系统的身体评估，达到熟练准确的程度。 3.识别正常和异常体征并解释其临床意义。 4.解释常用辅助检查结果的临床意义。 5.对被评估者心理、社会、家庭状况做出整体评估。 6.熟悉护理病历的规范格式完整内容，在收集服务对象客观 资料的基础上提出护理诊断。
附：健康评估发展简史
同年，Black提议采用Maslow的“人的层次需要论”作为评 估框架，最终确立了护理评估的原则，即：评估是护理程序的 第一步；评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；护理评 估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力；评估过程包括 收集资料和临床判断。
1978年Gordon（戈登）提出了带有明显护理特征的、被称为 功能性健康形态（functional health patterns,FHPs ）的收集和 组织资料的框架，涉及到人类健康和生命过程的11个方面。
节 ● 家族健康史 ★ 伴随症状
概 ● 系统回顾 述
★ 诊断、治疗和护理经过
第 二、问诊的内容
2 ● 一般资料
章 ● 主诉
问 诊 ● 现病史
第1 ● 既往健康史 ● 成长发展史
别是与现在有关的患病情况。包括 病人既往的健康状况和过去的疾病， 特别是与现病有密切关系的疾病。
4、特殊评估对象的问诊
重点提示
五、健康史采集的注意事项
1、尊重被评估者 诚恳、和蔼、耐心 2、避免套话与诱问 如何？怎么样？ 3、避免使用医学术语 如心悸 4、认真倾听，避免重复提问 5、不易使用责难性提问 为什么不早点来看？ 6、注意文化差异。
二、问诊的内容
第
2 ● 一般资料
章 ● 主诉
问 诊 ● 现病史
19世纪中叶：人们就已经认识到评估在 护理实践中的重要性。南丁格尔，认为 护士需要发展收集资料的技能，强调护理观察、与患者交谈 以获取健康和疾病相关信息的重要性。当时的护理工作仅被 视为医疗辅助工作，健康评估未能形成一门独立、完整学科。 20世纪50年代：Lidiya 和Hall首次提出了护理程序的概念 。 1967年：Yara和Wald将护理程序分为评估、计划、实施和评 价4个阶段。
实施、评价）
二 、学习《健康评估》的意义
内容是整体护理程序的重要组成部分， 是护理程序顺利运行的重要环节之一。 护士运用《健康评估》的知识、技能对患者进行评估 获得的资料，是提出护理诊断的依据。根据护理诊断， 就能够实施合理的、针对性的护理措施，最终达到减 轻患者病痛、促进早日康复的目的。
附：健康评估发展简史
● 现病史 第1 ● 既往健康史
● 成长发展史 节 ● 家族健康史
概 述
● 系统回顾
病人感觉最痛苦、 最明显的症状或体征及 性质和持续时间，也就 是此次病人就医的主要 原因和持续时间。
二、问诊的内容
第
2 ● 一般资料
章 ● 主诉
问 诊 ● 现病史
第1 ● 既往健康史 ● 成长发展史
★ 起病情况 ★ 主要症状的特点 ★ 病情的发展与演变

一、健康史、健康史采集：
健康史：指生活中对被评估着心理和躯 体健康产生影响相关资料。 健康史采集：收集健康史资料的过程。 护理诊断基础，也是护理护理评估的首 要环节。
二、健康史采集方法：
1、问诊重要性 问诊是评估者通过与被评估者或其知情人的交谈， 借一获得被评估者的健康状况、患病情况，以及 由此带来的身体、心理、社会活动的反应或潜在 的健康问题。 问诊是建立良好医患关系的基础 问诊是获得护理诊断依据的重要手段。 问诊可为进一步身体评估提供线索。