健康评估 常见症状评估PPT课件

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全身疾病所致的出血
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• 血液病 • 尿毒症 • 应激性溃疡 • 钩端螺旋体病 • 结缔组织病 • 心血管疾病
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临床表现
• 呕吐物：内容、颜色、量 咖啡渣样（coffee-ground vomitus）
• 黑便:肠道排出 • 周围循环衰竭：30%以上 • 血液学改变：血红蛋白及红细胞比容下
• Van den Bergh试验间接反应+----间接胆红素 • 未与葡萄糖醛酸结合----游离/非结合胆红素
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结合胆红素 conjugated bilirubin
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结合胆红素 conjugated bilirubin
1. 水溶性 2. 不能通过肝细胞血窦面，只能通过毛细胆管面 3. 可透过肾小球（肾阈值40μmol/L）
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Source of bilirubin
A. 衰老的红细胞：80-85% 超寿红细胞—单核巨噬—Hb 7.5g/d—250mg/d胆红素 胆红素的生成： 红细胞在网状内皮系统被裂解，在组织蛋白酶的催化下 脱去珠蛋白形成四吡咯血红素（亚铁原卟啉）；在微粒 体血红素氧化酶的作用下亚铁原卟啉打开卟啉环，释放 1分子铁和1分子 CO,最后生成1分子胆绿素。胆绿素在 胆绿素还原酶的催化下，生成1分子非结合胆红素。
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Hemolytic jaundice
1. 机理：UCB增加，肝细胞功能障碍 2. 临床表现：浅柠檬色，贫血（Hb）
急性：畏寒，发热，呕吐，腰痛，茶色尿 慢性：脾大 3. 实验室检查： Blood: TB￪, UCB ￪ , CB正常, 尿胆原￪ ，粪胆原￪; 网织红细胞￪ ，Hb￬￬. Urine:尿胆原￪ ，胆红素（-）
降
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伴随症状

的快痛，之后出现慢痛
（二）躯体痛：肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组
织的疼痛。
（三）内脏痛：内脏器官受到牵拉、扩张、痉挛、
炎症等引起,定位不明确。
（四）牵涉痛：内脏器官的疼痛同时在体表某部
位亦发生痛感
(★腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响 相应脊髓节段而定位于体表)
（五）假性痛：病变去除后，仍感到相应部位疼
尖锐刺痛或撕裂痛----气胸 突然剧烈刺痛或绞痛，伴呼吸困难与发绀----肺梗塞
二、临床表现
（四）发作情况 阵发性---平滑肌痉挛或血管缺血狭窄 持续性---炎症、肿瘤、栓塞、梗死 时间短暂---心绞痛 持续时间很长且不易缓解---心肌梗死
（五）影响疼痛因素（诱因、加重与缓解因素） 劳累、体力活动、精神紧张---心绞痛 深呼吸与咳嗽---心包炎、胸膜炎 餐后、体位---食管疾病
A.盆腔炎
B.阑尾炎
C.小肠炎
D.胃炎
E.乙状结肠炎
疼痛
一、疼痛的发生机制
各种刺激时产生的致痛物质（乙酰胆碱、5－羟色胺、组织胺及其同类 的多肽类、钾离子氢离子及酸性代谢产物等），直接兴奋神经末梢的痛觉 感受器，冲动传入脊髓后根的神经节细胞，经由脊髓丘脑 侧束，进入内囊传至在大脑皮层中央后回的第一感觉区， 引起疼痛
二、分类
(一)皮肤痛：来自体表，定位明确，先经1～2秒
牵涉痛 E．某种内脏痛时的牵涉痛位置通常是固定的
3.心前区及胸骨后疼痛，有时向左肩及左手
放射常见于下列
（D ）
A.肺癌
B.自发性气胸 C.干性胸膜炎
D.心绞痛 E.大叶性肺炎
4.引起胸痛的胸壁疾病是 （ B ）
A.肺癌
B.肋间神经炎 C.自发性气胸

➢ 是导致发热的最主要因素； ➢ 外源性致热源； ➢ 内源性致热源。
非致热源 性发热
➢ 体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、颅内出血、炎症等； ➢ 引起产热增多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等； ➢ 引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
Part 1 健康评估课程的内容
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知识链接
临床意义 伤寒高热期、大叶性肺炎
又称败血症热型。指体温在39℃以上，24h内体温波动范围 败血症、风湿热、化脓性炎
弛张热
超过2℃，但都在正常水平以上
症、重症肺结核等
体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热 间歇热
期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现
疟疾、急性肾盂肾炎
体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又下降至正常水平，持 波状热
思考与讨论： 1.该患者存在哪些阳性症状和体征？ 2.在评估患者症状时，护士的观察重点是什么？ 3.根据患者目前状况提出其主要存在的护理问题？
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症状（symptom）是患者主观感受到的不适、 痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如头晕、乏力、 食欲减退等。
经体格检查所发现的异常征象称为体征（sign）, 如肝脾肿大、粘膜出血、心脏杂音等。有些改变既有 主观感觉也可通过客观检查发现，所以从广义的症状 也包括了某些体征。
续数天后又逐渐升高，如此反复多次
布鲁杆菌病
体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常 回归热
水平，数天后体温又骤升，如此规律交替出现
回归热、霍奇金病
不规则热
发热的体温曲线无一定规律
结核病、癌性发热、风湿热等
热，体温升高，称为中枢性发热。高热无汗、躯干部分高热为其特点

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三、头痛 ——护理评估要点
1．头痛的部位 2．头痛的性质与程度 3．头痛出现与持续时间 4．影响头痛的因素 5．头痛的伴随症状 6．头痛所致的心理行为反应
急性头痛：焦虑、抱头、呻吟等 慢性头痛：兴趣、爱好、性格等改变
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三、头痛 ——护理评估要点
1．头痛的部位 2．头痛的性质与程度 3．头痛出现与持续时间 4．影响头痛的因素 5．头痛的伴随症状 6．头痛所致的心理行为反应 7．头颈部外形、活动功能
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疼痛的特性（补充）
1.痛觉的特征 2.疼痛是机体的一种保护性机制
3.疼痛难以衡量
4.疼痛反应
生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨 骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快， 出汗过多、虚脱、晕厥等交感神经系统和副 交感神经系统兴奋的表现。
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疼痛的特性（补充）
1.痛觉的特征 2.疼痛是机体的一种保护性机制 3.疼痛难以衡量 4.疼痛反应
各占体表面积百分比 （%）
0.50 1.00 1.50
1.75 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.75
举例：某慢性腰痛 患者，他用蓝笔涂 盖了36和37区。
评估： 双侧腰部中度疼痛， 疼痛评分为2分， 疼痛范围4%体表面 积。
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疼痛的测量及其进展
45区体表面积评分法
评估疼痛的部位、程度、评分及范围。
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三、头痛 ——原因有四大类
1．颅脑病变 2．颅外病变 3．全身性疾病：
急性感染（各种发热性疾病）、心血管疾病、
中毒（酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒） 等等
4．神经官能症
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三、头痛 ——发病机制
1．血管因素：收缩、扩张、血管受牵引或挤压 2．脑膜受刺激或牵拉 3．具有痛觉的颅神经（第5、9、10对）