药品管理与使用持续改进检查考核情况
（一）质控内容
1.基本药物临床使用率统计；
2.全院药物销售金额前二十位排序；
3.门诊药物使用数量前十位排序；
4.临床各病区药品不良反应上报情况；
5.病区急救药品和第二类精神药品管理情况
（二）上月重点质控内容追踪
针对上半年个别病区药品不良反应病例上报没完成半年计划，对心理3病区和神经内科截止到目前只上报了3例进行了反馈，希望这两个病区要高度重视药品不良反应上报工作，及时发现并及时上报药品不良反应病例。
从上表可以看出，7月份病区基本药物使用率比6月份上升的病区有11个，具体有：10病区、12病区、13病区、4病区、5病区、心理2病区、心理7病区、心理5病区、神经内病区、酒依赖病区、戒毒一病区共11病区。希望各临床科室优先使用基本药物、合理使用临床用药，进一步降低患者的医药费用支出。
（2）7月份全院药物销售金额前20位药品排序
（3）7月份门诊药物使用数量前10位药品排序
2. 2019年１－7月份药品不良反应监测上报病例数
截止到7月份底，全院共上报药品不良反应病例报告表117例，希望各科室领导再强调、再部署、加强督导，临床医护人员发现的药品不良反应病例要及时上报，提高报告数量和报告质量，力争顺利完成年度上报任务。
3. 病区急救药品和第二类精神药品管理情况
药剂科深入各病区对急救药品和第二类精神药品进行了督导检查，发现各病区都能按照规定的数量进行储存和保管药品，使用后及时申领补充，交接班记录齐全。第二类精神药品管理和分发规范有序，希望各病区继续保持。
（四）下月药事质控重点
各病区备用药品和氧气的使用情况进行督导检查。
医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 (三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 安全管理也需持续改进(标准 版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
安全管理也需持续改进(标准版) 现在一些单位在提高生产工艺和经济效益过程中，一般都注重在员工中开展“持续改进，从我做起”主题活动。所谓持续改进，就是以不断改进、不断完善的管理理念和企业发展战略为指导，围绕克服企业发展瓶颈的重点工作，通过全员参与生产经营各个环节的目标化、日常化、制度化的改进活动，促使企业管理水平渐进地、螺旋式地上升。 笔者认为，安全管理也需持续改进。安全管理是一个经验积累的过程，是需要通过某一个时期见证后才能发现问题症结，因此，安全管理需要不断改进、不断完善。当然，从某种程度上讲，安全管理对一些行业，或是对一个员工来说，它都是“一把钥匙开一把锁”，而不是千篇一律，千人一面的管理模式，需要灵活再运用。在很多情况下是需要针对其工作环境、人员思想和身体状态等特点，进行安全分析和制定安全预案的。
海因里希“安全金字塔”法则告诉我们，在1个死亡重伤事故背后，有29起轻伤事故，29起轻伤事故背后，有300起无伤害虚惊事件，以及大量的不安全行为和不安全状态存在。因此，要预防事故发生，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常基础管理工作是否到位，这个“到位”就是要持续改进。 拿安全“三不伤害”来说，过去我们强调：不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害，这“三不伤害”的安全理念，突出了“以人为本”的安全管理核心，也是安全生产必须遵循的原则，而现在，我们通过安全工作的实践又总结出安全“四不伤害”即：不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、保护他人不受伤害，这样就更加趋于人性化了。 安全管理持续改进说到底，就是要查找安全生产过程中的漏洞，不断规范和完善安全管理工作中“短板”，对其进行不断修复和加固，不断构筑安全防护墙、织牢安全防护网，从而使安全管理工作上台阶、上水平。安全管理持续改进，还离不开广大群众的积极建言献
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
病房药品管理的持续改进 翟所迪，张晓乐（药剂科） 病房药品管理是医院药品管理工作的重要组成部分，也是医疗工作的重要内容。为了确保患者及时用药，各医院病房都根据临床工作的特殊需要贮存了一些不同种类的药品，包括抢救用药、毒麻药品、一类精神药品、患者临时使用的常用普通药品等。在一些医院的国家药品临床研究机构的专业病房，还保管分发临床试验药品。在病房存在大量的药品管理工作，而药品管理工作主要由护理人员进行，各医院的管理方法和管理要求存在较大差异，因此病房药品管理的好坏，会直接影响医疗安全，甚至诱发相关的医疗纠纷。 如果把病房药品管理存在的问题看作是一种疾病状态，那么解决问题的过程就像医生看病一样，首先是进行“检查”，认识病房药品管理问题的表现，进行问题的测评。其次进行“诊断”，了解病房药品管理问题的产生原因，进行背景因素的分析。第三进行“治疗”，对病房药品管理问题进行干预。第四进行“随访”，对病房药品管理问题干预后的效果进行评价，循序渐进，达到新的管理阶段。以下从这4个方面进行讨论。 1“检查” “检查”就是对病房药品管理的状况进行了解，通常也作为
一次新的干预研究的基线调查。只有通过检查，才能发现药品管理中存在的问题。卫生部于2007年1月对北京地区16家三甲医院进行了医院管理年年度检查，检查使用的“医院药学服务调研用表”中有“病区药品管理”的项目。其中要求护理主管部门和药学部门对病房药品定期进行联合检查，并订有相关制度：制度已实施1年以上为“B”，意为基本合格；已实施2年以上，有持续改进具体措施，有文字记录为“A”，意为优秀；否则为“C”，即不合格。 许多医院都有本单位的病房药品检查制度，有些医院检查时利用设计良好的检查表，如某医院设计的“病房药品管理评价量化表”（表1）内容比较全面，且可量化。 表1 病房药品管理评价量化表
医院医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任
编号：SY-AQ-03364 ( 安全管理) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 安全管理也需持续改进 Safety management also needs continuous improvement
安全管理也需持续改进 导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管 理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关 系更直接，显得更为突出。 现在一些单位在提高生产工艺和经济效益过程中，一般都注重在员工中开展“持续改进，从我做起”主题活动。所谓持续改进，就是以不断改进、不断完善的管理理念和企业发展战略为指导，围绕克服企业发展瓶颈的重点工作，通过全员参与生产经营各个环节的目标化、日常化、制度化的改进活动，促使企业管理水平渐进地、螺旋式地上升。 笔者认为，安全管理也需持续改进。安全管理是一个经验积累的过程，是需要通过某一个时期见证后才能发现问题症结，因此，安全管理需要不断改进、不断完善。当然，从某种程度上讲，安全管理对一些行业，或是对一个员工来说，它都是“一把钥匙开一把锁”，而不是千篇一律，千人一面的管理模式，需要灵活再运用。在很多情况下是需要针对其工作环境、人员思想和身体状态等特点，进行安全分析和制定安全预案的。
海因里希“安全金字塔”法则告诉我们，在1个死亡重伤事故背后，有29起轻伤事故，29起轻伤事故背后，有300起无伤害虚惊事件，以及大量的不安全行为和不安全状态存在。因此，要预防事故发生，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常基础管理工作是否到位，这个“到位”就是要持续改进。 拿安全“三不伤害”来说，过去我们强调：不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害，这“三不伤害”的安全理念，突出了“以人为本”的安全管理核心，也是安全生产必须遵循的原则，而现在，我们通过安全工作的实践又总结出安全“四不伤害”即：不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、保护他人不受伤害，这样就更加趋于人性化了。 安全管理持续改进说到底，就是要查找安全生产过程中的漏洞，不断规范和完善安全管理工作中“短板”，对其进行不断修复和加固，不断构筑安全防护墙、织牢安全防护网，从而使安全管理工作上台阶、上水平。安全管理持续改进，还离不开广大群众的积极建
护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，
并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳
成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、
医疗质量管理与持续改进制度 一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 (一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 (二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。 (三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。 (四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时; 2.有创检查及操作处置前; 3.变更主要治疗方案时; 4.贵重药品使用前; 5.发生欠费且影响患者治疗时; 6.危、急、重症患者疾病变化时; 7.术前和术中改变术式时; 8.麻醉前(应由麻醉师完成); 9.输血或血液制品前; 10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 (五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 (一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。 (二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等
安全管理整改措施 2014年3月5日，豫北煤矿安全监察分局领导到工地督导工作，发现我项目部4点班跟班人员杨旭未在井下跟班。针对此次事件，我项目部积极开展专项整改行动，制定措施如下： 一、强化安全管理制度 制度不能只停留在口头，要切实落实到行动，要加强管理人员的责任心，提高管理队伍的整体素质，项目部要求管理人员进一步加强工作责任心，认识到值班跟班制度的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。认真查找自身薄弱环节和安全管理中的死角、盲区，在安全管理工作上要密切配合，并加强对管理人员实行安全双基考核，以制度落实带动制度完善，以制度完善带动制度落实，从根本上严格执行值跟班制度，建立全面细的安全管理长效机制，实现安全生产零目标。 二、提高安全责任意识 提高管理人员安全责任意识和职业道德，尤其不能放松值班、跟班制度的落实。项目部成员认真学习安全管理知识及制度，查漏补缺，同时通过双基考核等手段，书面检讨等形式，使之进一步加深印象，从而提高管理人员的安全责任意识，强化安全管理水平，消除工作中麻痹大意、毫不在乎
的不良心态，从小时做起、从细节抓起，做到人人讲安全，人人抓安全。从而提高管理人员的责任感、使命感和危机感。 三、加大现场管理力度 项目部班子成员要深入井下现场，指挥安全生产，并对当班安全生产情况指挥调度，跟班人员必须在井下跟班，填写跟班记录及入井记录，并根据立井施工特点对薄弱环节和容易出现问题的工序实行实时监察、不定时巡查，对脱岗、习惯性违章等主要违章现象加大处罚力度，安全生产是动态的，是不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，不在现场空口而谈是不能保证安全生产的，也解决不了安全问题，只有加大现场管理力度，手勤、腿勤、口勤，不怕麻烦，常叮嘱、多检查，才能实现安全生产零目标。 四、做好隐患排查工作 跟班人员要与工人同上同下，对各种安全隐患绝不放过，查出的隐患一定要找到原因并及时整改；跟班人员要坚守岗位，加强对重点部位、关键环节的监察力度，及时发现并组织消灭各种隐患，及时阻止各种违章行为。同时认真落实安全隐患检查制度，认真排查安全隐患，事故违章处理，坚持“四不放过”，同时把违章当事故看，完善各项管理制度，加大制度执行监管力度，做好每周一次的安全自检工作及不定时的安全隐患排查工作。 熟话说“人非圣贤，孰能无过”，但是安全管理工作是
病房药品管理的持续改进 翟所迪，晓乐（药剂科） 病房药品管理是医院药品管理工作的重要组成部分，也是医疗工作的重要容。为了确保患者及时用药，各医院病房都根据临床工作的特殊需要贮存了一些不同种类的药品，包括抢救用药、毒麻药品、一类精神药品、患者临时使用的常用普通药品等。在一些医院的国家药品临床研究机构的专业病房，还保管分发临床试验药品。在病房存在大量的药品管理工作，而药品管理工作主要由护理人员进行，各医院的管理方法和管理要求存在较大差异，因此病房药品管理的好坏，会直接影响医疗安全，甚至诱发相关的医疗纠纷。 如果把病房药品管理存在的问题看作是一种疾病状态，那么解决问题的过程就像医生看病一样，首先是进行“检查”，认识病房药品管理问题的表现，进行问题的测评。其次进行“诊断”，了解病房药品管理问题的产生原因，进行背景因素的分析。第三进行“治疗”，对病房药品管理问题进行干预。第四进行“随访”，对病房药品管理问题干预后的效果进行评价，循序渐进，达到新的管理阶段。以下从这4个方面进行讨论。 1“检查” “检查”就是对病房药品管理的状况进行了解，通常也作为
一次新的干预研究的基线调查。只有通过检查，才能发现药品管理中存在的问题。卫生部于2007年1月对地区16家三甲医院进行了医院管理年年度检查，检查使用的“医院药学服务调研用表”中有“病区药品管理”的项目。其中要求护理主管部门和药学部门对病房药品定期进行联合检查，并订有相关制度：制度已实施1年以上为“B”，意为基本合格；已实施2年以上，有持续改进具体措施，有文字记录为“A”，意为优秀；否则为“C”，即不合格。 许多医院都有本单位的病房药品检查制度，有些医院检查时利用设计良好的检查表，如某医院设计的“病房药品管理评价量化表”（表1）容比较全面，且可量化。 表1 病房药品管理评价量化表
医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人
档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。 2
护理质量与安全管理和持续改进方案 护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。 检查标准1：护理理组织①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。 改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。 检查标准2：护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准；②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬；③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到4/10，重症监护室护士与床位比达到2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。 考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。 改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达4/10, 重症监护病房护士与床位比至少达2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的“三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。
2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日
手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进
1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检
医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室： 年度：
填表说明： 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。 5、科室组织的相关学习，要有讲义。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
陕西煤炭建设公司总医院 2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、总则 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （三）本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。 （四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。 （五）监控指标：参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质 量与安全进行综合评估。
药事质量管理与持续改进方案 1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 2、制定各项规章制度，严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应保证质量、满足临床需要为目的，进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制、完善药品监控体系，制定药品使用的应急措施（换药、召回等）。 3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。 4、逐步建立药品用量动态监测及超长预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5的药品采取重点监测、限制使用等措施。 5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务人情细致，认真交代药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持
续改进。 6、药剂专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药事委员会的职能，指导、协助药师开展药物不良反应监测。 7、进一步开展临床药学工作，建立临床医师制；临床医师负责临床药物遴选、处方审核，参与临床查房、会诊等，并积极推广个体化给药方案。 8、要加强对特殊药物的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保护。 9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管理整改措施。 大场三中心药剂科 2014年11月
医疗质量/安全管理与持续改进记录本 （临床科室） 科室： 年度：
填写要求 医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下： 1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。 2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗 质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。 3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。 4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。 5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。
目录 1．科室简介 2．科室医疗质量与安全管理制度 3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4．科室年度医疗质量与安全管理方案 5．科室年度医疗质量与安全管理计划 6．科室医疗质量与安全培训记录 7．科室医疗质量与安全控制记录 8．科室医疗质量与安全分析会 9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录 10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结 11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结
2018年第一季度医疗质量持续改进检查 工作总结 为保证医疗质量与医疗安全，我院加强了医疗质量与管理工作，成立了医疗质量与安全管理委员会，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程，对我院的医疗质量与医疗安全工作进行有效的督导和评价。针对发现的问题及时制定改进方案，确保医疗质量和医疗安全工作持续改进。根据督导和检查情况，现将我院第一季度总结如下： 一、科室管理方面 （1）建立了科室必备的医疗质量和医疗安全管理组织。（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。 （3）加强了法律法规的学习和培训教育。 （4）规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实安徽省《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我院住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第一季度满意度指标汇总
第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比） 由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。3月份医疗满意度上升趋势明显，而2月较1月有所下降，可能与春节返乡人员增多有关，需求较高有关，应当具体查找一定的原因进行分析。 （一）医疗指标情况分析： 第一季度，我院门诊病人 29168人次，出院病人689人次，死亡1人，抢救成功率90%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为天，病床使用率为为平均每位患者人均费用为元，药品比例为%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 （二）医疗质量管理与持续性改进方面 （1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖
麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟
医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等） 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房； 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题； 3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范