病房药品管理的持续改进
翟所迪，晓乐（药剂科）
病房药品管理是医院药品管理工作的重要组成部分，也是医疗工作的重要容。
为了确保患者及时用药，各医院病房都根据临床工作的特殊需要贮存了一些不同种类的药品，包括抢救用药、毒麻药品、一类精神药品、患者临时使用的常用普通药品等。
在一些医院的国家药品临床研究机构的专业病房，还保管分发临床试验药品。
在病房存在大量的药品管理工作，而药品管理工作主要由护理人员进行，各医院的管理方法和管理要求存在较大差异，因此病房药品管理的好坏，会直接影响医疗安全，甚至诱发相关的医疗纠纷。
如果把病房药品管理存在的问题看作是一种疾病状态，那么解决问题的过程就像医生看病一样，首先是进行“检查”，认识病房药品管理问题的表现，进行问题的测评。
其次进行“诊断”，了解病房药品管理问题的产生原因，进行背景因素的分析。
第三进行“治疗”，对病房药品管理问题进行干预。
第四进行“随访”，对病房药品管理问题干预后的效果进行评价，循序渐进，达到新的管理阶段。
以下从这4个方面进行讨论。
1“检查”
“检查”就是对病房药品管理的状况进行了解，通常也作为
一次新的干预研究的基线调查。
只有通过检查，才能发现药品管理中存在的问题。
卫生部于2007年1月对地区16家三甲医院进行了医院管理年年度检查，检查使用的“医院药学服务调研用表”中有“病区药品管理”的项目。
其中要求护理主管部门和药学部门对病房药品定期进行联合检查，并订有相关制度：制度已实施1年以上为“B”，意为基本合格；已实施2年以上，有持续改进具体措施，有文字记录为“A”，意为优秀；否则为“C”，即不合格。
许多医院都有本单位的病房药品检查制度，有些医院检查时利用设计良好的检查表，如某医院设计的“病房药品管理评价量化表”（表1）容比较全面，且可量化。
表1 病房药品管理评价量化表
病房药品检查中常见的问题有：
(1)病房药品管理没有专人负责，药品的请领补充、药品质量、效期检查和统计管理等工作谁都管又谁都不管，出现问题时责任不清，难以落实到个人，不便进行奖惩，更重要的是会延误患者的救治。
(2)病区药品不能定点放置、不能专柜保管，药品保管卫生环境较差，药品的贮存条件不符合要求，生产日期各异的药片混装一个容器，需避光保存的药品容器不符合要求等。
(3)对麻醉药品的专柜加锁保管重视不够，以致有多家医院
的病房在工作时间，特别是在早晨6～8时人员（包括患者及家属、医生、护士、辅助人员等）流动频繁之际，被不法分子钻了空子，造成麻醉药品的被盗。
(4)药品数量不清，不能做到账物相符，不仅在经济管理上有漏洞，而且会带来用药安全上的隐患，如精神药物、细胞毒（化疗）药物、肌肉松弛剂等药物被误拿、误用后，会对患者造成严重的伤害。
(5)药品标签不清楚，药名、规格、生产日期、有效期标识不清。
有过期、变质药品存放的现象。
2“诊断”
“诊断”就是根据“检查”的结果分析病房药品管理问题的产生原因，只有找准了产生问题的原因才能采取针对性的干预措施。
病房药品管理存在问题的常见原因有以下几种：
(1)对病房药品管理重视不足，这是产生问题的主要原因。
有些医院对病房药品有专人管理，也有齐全的制度和标准操作规程，但制度和标准操作规程只是写在纸上和挂在墙上，因此出现药品管理问题是早晚的事情。
2006年我国发生的“欣弗”药品质量事件，其产品生产企业是GMP认证企业，虽有全套的制度和操作规程，但不重视、不严格执行GMP的各项要求，教训非常惨痛。
(2)“软件”建设不足。
由于对病房药品管理不重视，专人负责制度落实不到位，病房药品管理制度和制定的标准操作规程不
完善，这是产生问题的重要原因。
(3)“硬件”条件较差。
病房药品没有定点放置的合理空间，没有符合要求的保管专柜、药品保管贮存设备及容器，需要重新添置。
(4)药品本身的标识问题。
标签不清楚，药名、规格、生产日期、有效期标识不清，这也是病区药品使用容易产生差错的原因。
3“治疗”
“治疗”就是针对产生问题的原因进行干预。
如问题产生的原因是知识不足，就要采用教育的方法，如课堂培训、访谈、小会讨论等；如问题产生的原因是执行力较差，就应通过制定制度规、监督评比等方法。
要对不同病房之间的药品管理情况进行横向检查评比，并公布评比结果，尽管没有大的奖惩力度，但也会收到非常好的干预效果。
(1)思想重视：从“诊断”来看，对病房药品管理重视不足是首要原因，因此就应该从思想重视并建立相应的管理组织入手，组织保证和人员责任落实是干预的最重要措施。
各医院要组织有关人员把学习药品管理法规及职业道德作为继续教育的重要容，加强药品安全意识、经济管理意识和医院主人翁意识。
(2)“硬件”建设：“硬件”（病房药品定点放置空间，符合要求的保管专柜，设备及容器等）不足的问题，相对比较好解决，也不需要太多的经费投入，况且为长久计，这些投入是必要的。
(3)改进标识：药品本身的标识问题，一是告知生产企业及时改进；另外医院在进行药品采购时应优先选用标有醒目提醒标识的药品，优先选用同时标示有生产日期和有效期的小针剂，如有红色警示提醒标识的氯化钾注射液等。
(4)“软件”建设：“软件”建设不足是病房药品管理的重要环节，各医院应结合本单位实际，积极实践，总结有效的经验。
某医院的病房药品安全管理与使用制度作为干预措施，可供参考（见附录）。
4“随访”
“随访”就是在采取了各种“治疗”干预后，评价干预的效果。
通常采用的“随访”方法相同于“检查”的方法，主要了解发生了什么变化，结果反馈给相关工作人员（护理人员、药学人员）、管理者(护士长，护理部和药剂科负责人等)用于改进今后的病房药品管理。
通过这种持续改进，病房药品管理就会逐渐完善，达到一个新的水平。
以上是我们根据WHO推荐的“合理用药调研方法”用于病房药品管理的建议。
该方法还可用于其他用药问题的改善。
附录：某院病房药品安全管理与使用制度
为加强病房药品的管理，以确保需要时患者得到抢救和治
疗用药，特制定病房抢救药、备用基数药和麻醉药品管理与使用制度：
①抢救药品、基数药品、麻醉药品和第一类精神药品主要供病房临时周转使用，其品种和数量由各病房根据临床需要制定并列出药品目录清单进行基数管理，经科主任和病房护士长签字（麻醉药品和第一类精神药品还须经药剂科主任批准）后，交住院药房备案，由值班护士采取交换班管理制度，每次用药，必须由医师写处方，次日由护理人员从药房领取药品来补充基数。
病房规定的药品基数可定期（1年）进行调整。
②病房应有专人负责麻醉药品和第一类精神药品的管理工作，应设立专柜（保险柜）贮存，实行双人双锁管理。
各病房使用麻醉药品和第一类精神药品注射剂时需收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。
③病房应设专人管理药品，日常工作中由护理人员负责病房药品的请领补充，并对药品的数量、效期和质量进行检查。
定期（每月）检查病房贮存药品的有效期，在有效期6个月前可返回住院药房调换新批号，因管理不善造成药品过期失效由病房自行承担经济损失。
④病房药柜的注射药、服药与外用药应严格分开放置。
高浓度电解质（包括氯化钾及超过0.9%的氯化钠等）注射液、肌肉松弛剂与细胞毒性药等高危药品，必须单独存放，并有醒目的标志。
⑤住院药房对病房贮存药品定期（每2个月）检查，药剂科
与护理部定期（半年）检查，核对药品种类、数量与药品清单是否相符，有无过期变质现象，麻醉药品和第一类精神药品管理是否符合规定，并建立检查记录。
⑥在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意配伍禁忌，如有疑问应及时向药房（：XXXX）查询或拨打临床药师咨询（：XXXX）。
⑦病房须建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师应知晓这些观察制度和程序，并能执行。
⑧加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速、预防输液反应。
⑨注意观察药物不良反应，发现可疑药物不良反应及时处置并填报ADR 报表并按流程上报，如有疑问可咨询临床药师（：XXXX）。
⑩加强病房药品的贮存管理，防止药品的丢失和损坏。
药品应贮存在所要求的贮存环境中。
