预激综合征临床表现及心电图表现

5.在ST段或T波上必有逆行Pˉ波，其RPˉ间期<Pˉ-R间期，且R- Pˉ间期＞0.08s ，可与房室结内慢-快型折返性心动过速 相鉴别。 Pˉ波形态与旁路位置相关
6.若发生二度房室阻滞或室房阻滞，心 动过速将立即终止，这是房室旁路折返 性心动过速的特征性改变
逆向型折返性心动过速
折返环路：心房→房室旁道前传→心室→ 房室正道逆传→心房，周而复始
预激综合征心电图
济宁医学院附属医院 李良军
概念
病因
预激综合征的发生率平均为1.5‰。病因是 有先天性房室附加通道存在。可发生于任 何年龄，以男性居多。病人大多数无器质 性心脏病，少数有三尖瓣下移畸形、二尖 瓣脱垂、梗阻型心肌病等心脏病。
分型
1.WPW综合征（Wolff-Parkinson-While syndrome） 又称经典型预激综合征
2.L-G-L综合征（Lown-Ganong-Levine syndrome） 又称短PR综合征
3.Mahaim型预激综合征
经典型预激综合征
其解剖学基础为房室环存在直接连接心房 与心室的一束纤维（Kent束）。
经典型预激综合征
经典型预激综合征根据心电图上预激波和
QRS波群主波的方向分为3型：
手风琴效应（引自陈敏昭）
治疗
药物治疗： 推荐：胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、 普鲁卡因胺 禁忌：洋地黄（加速旁路传导），维拉 帕米和普萘洛尔（减慢房室结内传导）
同步直流电复律 导管射频消融可根治
总结
预激综合征的概念、病因、分型 心电图表现 危害（合并的心律失常） 心电图诊断及鉴别 治疗
A型：左侧旁路（左室或右室后底部受预激），预 激波和QRS波群主波在右胸与左胸导联上均向上。 B型：右心室前部受预激，预激波和QRS波群主波 在右胸导联向下、左胸导联向上。

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传统的Mahaim纤维
传统的Mahaim纤维又称为结-室旁道、束-室旁道或变异型预 激综合征。多位于右心室 ，QRS波形呈左束支阻滞图形。
心电图特征 • ①P-R间期正常或延长（合并一度房室传导阻滞时） • ②有“δ”波 • ③QRS波群呈左束支阻滞图形，时间增宽，但＜0.15s • ④I导联QRS波群呈R型，Ⅲ导联呈rS型，电轴左偏（
心房与心室之间通常只有房室束相连，其他 部分则由纤维环将心房肌和心室肌隔开，冲动从 心房向心室的传导只能通过房室结和房室束。但 少数人在纤维环浅面出现另一束连接心房肌和心 室肌，称kent束。kent束可出现在左右房室环的任 何部位，也可出现在间隔内，以左房室环的后外 侧，右房室环的外侧和后间隔区较多见
性心动过速、心房扑动和心房颤动，则可引起极 快的心室率，尤其是平均R-R间期≤0.25s或最短R-R 间期≤0.18s者，易恶化为心室颤动而危及生命。
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预防、治疗、禁忌
• 预激本身不需特殊治疗。并发室上性心动过速时 ，治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑 时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同 步直流电复律。利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕 酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或 使房颤和房扑转复为窦性心律。洋地黄加速旁路 传导，维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导， 都可能使心室率明显增快，甚至发展成室颤，因 而不宜使用。
• 因此，当旁道束的起始端离窦房结越近激动抵达 旁道束插入心房的部位越早、激动在旁道束内传 导时间越短，则预激程度越大。
• 电生理研究证明，旁路的传导速度快，心房冲动 部分经旁路快速下传，提前到达旁路的心室端， 激动邻近心肌，从而造成心室提前激动和改变心 室肌正常兴奋顺序，其结果是心电图上QRS波群 畸形，起始部分有预激波（δ波）。

３９％ 的病 例 可发 生 心 房 扑 动 与 心房 颤动 ，偶 Ⅱ丁诱 发 心 室 颤 动 。频 梗塞 ，又可夸大心肌梗塞波形 ，此 时又可掩盖高侧壁心肌梗塞。本
率过 于快 速 的 心 动 过 速 ，可 导 致 充 血 性 心 力 衰 竭 、低 ｆｆ［【压 甚 至 例患者射频消融旁道 以后 ，旁 道被 阻断 ，预激消失 ，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联
于存在着异常房室 间加速纤维 （旁 道）所造成 的。异常通道有 ｊ 心房波经 Ｊａｍｅｓ束达到房室结 下部或希 氏束 ，绕过房室结 ，故 Ｐ—
种 ：（１）房室旁道（Ｋｅｎｔ柬 ，肯特 氏束 ）；（２）房结旁道 （Ｊａｍｅ束 ，詹 Ｒ间期缩短 ，随后激动经 由正常房室 传导系统 到达心室 ，故不产
房室结传下来 的激动到达之前 ，预先发 生了激动 ，而其余 部分心 改 变 。
室肌仍由房室结传下的激动所 除极 。心电图上 ＱＲＳ波 群发生 的 ４ 病 例 分 析
早 ，故 Ｐ—Ｒ间 期 短 ，而 全 部 心 肌 结 束 除 极 的 时 间 仍 与 正 常 相 同
患 者 ，男 ，６９岁 。反 复发 作 心动 过 速 ３０余 年 。临 床诊 断 ：预 激
效果等资料 ，提出推 测旁道 位
１ — １７６．
置的方法 ，可以确定 １Ｏ个旁道定位 点 一有前 间隔旁 、有前壁 、右 ［２］卢喜烈 ，帅莉 ，李乐燕 ，等．１２导联 同步心 电图 图谱．北京 ：科
侧壁 、右后 壁 、右后 间隔旁 、左 后间隔旁 、左后擘 、左侧壁 、左前壁 、
射频消蚀术 （ＲＦＣＡ）治 疗预 激综合 征是 近来年用 于ＩＩ缶床 治 疗难治性快速心律失常的新方法 ，具有安全 、有效等优点 。方法 ：
门 ，故 Ｐ—Ｒ间期缩短 ，出现典型预激波 ，ＱＲＳ波群 时间增宽 。分 用大头导管 电极将射频电流输入到旁道所在部位 ，使旁道发生热 为 三 型 。Ａ型 ：Ｖ，～Ｖ 主 波 均 向 上 。Ｂ型 ：Ｖ ～Ｖ 主 波 向 下 ，Ｖ 凝而失 去传 导 功 能 ，达 到 根 治旁 道 参 与折 返 传 导 的快 速 心律

综合征等。
心电图特征的鉴别诊断
03
介绍如何根据心电图特征鉴别预激综合征和其他心律失常，如
房颤和室上速等。
03
鉴别诊断与特殊情况
鉴别诊断方法与标准
典型预激综合征
房室折返性心动过速
心电图上出现预激波，QRS波增宽， P-R间期缩短。
心电图上出现突发突止的快速型心律 失常，QRS波形态正常。
变异型预激综合征
心电图上出现宽大的QRS波，P-R间 期正常或延长。
特殊情况下的心电图表现
01
02
03
运动或情绪激动时
心电图上预激波可能更加 明显，QRS波增宽更显著 。
电解质紊乱
低钾、低镁等情况下，心 电图上可能出现假性预激 波。
药物影响
某些药物可能导致心电图 上出现假性预激波。
鉴别诊断案例分析
患者男，45岁，因心悸就诊，心电图显示为典型预激综合征 ，但患者否认既往有预激综合征病史。通过进一步询问病史 和检查，排除其他可能导致心悸的疾病，最终诊断为典型预 激综合征。
预激综合征的心电图通用课 件
• 预激综合征概述 • 心电图表现与特征 • 鉴别诊断与特殊情况 • 治疗与预防策略 • 病例分享与经验交流
01
预激综合征概述
定义与分类
总结词
预激综合征是一种心脏电传导异常的疾病，可导致快速型心律失常。根据心电图表现， 可分为A型和B型。
详细描述
预激综合征是指在心房和心室之间的电信号传导过程中，出现异常的电信号传导路径， 导致心脏的电信号传导速度加快，从而引起快速型心律失常。根据心电图表现，预激综 合征可分为A型和B型，其中A型预激综合征表现为V1导联的QRS波主波向上，B型预激
均可选择。

，每次持续几分钟均可自行缓解，未予就诊。
定义：是指房室之间存在异常的传导
察是否出现心律失常及心律失常的类型、 协助病人平移至床上，伤口枯燥无渗血，足背动脉搏动可，双下肢皮温颜色正常，左上肢加压包扎4小时，右下肢动脉穿刺常规加压包
扎6小时，平卧24小时，告之其可自行活动脚趾，家属协助按摩小腿，以防下肢静脉血栓形成，可正常进食，但不宜吃牛奶、豆浆、鸡
病因
预激患者常无其他心脏异常征象。可发 生于任何年龄，以男性居多。先天性心 血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂 与心肌病等均可并发预激综合征。
临床表现
预激综合征本身不引起病症，80%预激 病人有房室折返性心动过速，15%—30% 有心房颤抖，5%有心房扑动。假设房颤 时心室率过快可导致充血性心力衰竭甚 至死亡。
护理评估
T：36℃ P：100次／分 R：20次／分 Bp：97／74mmHg ECG示：房颤心律 精神差，皮肤湿冷
护理要点及实施
病情观察 〔1〕评估心律失常可能引起的临床病 症，如心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥 等，注意观察和询问这些病症的程度、 持续时间以及给病人日常生活带来的影 响
由于病人心律失常11月9日给予患者静推 可达龙〔治疗心律失常〕150mg后出现大
蛋Bp等：产97气／事74物mm。H发g 作次数、持续时间、治疗效果等情况
阵发性心悸30余年，加重1天 假设患者从无心动过速发作、或偶有发作但病症轻微者，无需给予治疗。
Bp：97／74mmHg 预激合并心房颤抖或心房扑动时应禁用利多卡因和维拉帕米〔异搏定〕，因可能导致心室率加快，甚至诱发心室颤抖。
12s，且起始局部粗钝，称预激 如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、普罗帕酮〔心律平〕等
Bp：97／74mmHg IA类：作用于心肌细胞膜，抑制心肌兴奋性，延长有效不应期，减慢传导速度。 11月11日 患者今日于局麻下行电生理检查+射频消融术。 〔1〕P-R间期＜0. 预激综合征本身不引起病症，80%预激病人有房室折返性心动过速，15%—30%有心房颤抖，5%有心房扑动。 〔3〕心电图检查是判断心律失常类型及检测心律失常病情变化的最重要手段，护士应掌握心电图机的使用方法，在病人心律失常突然 发作时及时描记心电图并标明日期和时间

预激综合征
定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分， 或者心室冲动预先激动了心房功其一部分，即冲 动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综合 征。 旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速 性心律失常。 这是一种先天性异常，其发病率 0.15%.大多无其 0.15%.大多无其 他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心电图或 发作PSVT被发现，以男性居多。 发作PSVT被发现，以男性居多。
3
解剖生理学基础
房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且 具有频率依赖性传导速度衰减的特性。 而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤维，传 导速度快，没有明显的频率依赖性传导速度衰减 的特性。 心房的冲动从两条途径同时下传，激动在房室结 的生理延迟比在旁道为大，从旁道下传的激动波 锋先于前者到达心室某部，致该部激动的时相， 比从房希下传的时间为早，形成预激，而整个 QRS波则是从两条途径下传冲动的融合波。 QRS波则是从两条途径下传冲动的融合波。
4
典型预激综合征心电图
P-R＜0.12s. QRS＞ QRS＞0.10s QRS起始部预激波（δ QRS起始部预激波（δ波） P-J一般正常，大约在0.27s左右 一般正常，大约在0.27s左右 可有继发性ST可有继发性ST-T改变。
5
传导径路
6
7
典型预激综合征心电图
8
典型预激综合征B 典型预激综合征B型
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短P-R综合征心电图
正常窦性心律时P 正常窦性心律时P-R＜0.12s. QRS时间正常（伴有束支阻滞或室内阻滞 QRS时间正常（伴有束支阻滞或室内阻滞 例外） QRS波的起始部无预激波。 QRS波的起始部无预激波。
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变异型预激综合征心电图
P-R间期正常甚至可长于正常 QRS时间延长 QRS时间延长 QRS起始部有预激波 QRS起始部有预激波 可伴有继发性ST可伴有继发性ST-T改变

旁道途径竞争性下传 。一般情 况下 ， 房室结在与旁道竞争 中 总 是处于 下风 ，造成 经旁道 传导 的激 动提前 到达心 室开始
除极 ， 这就发生 了所谓的预激现象 ，目前 多倾 向用房室旁道 综合征命 名 。ｌ ３ ９ ０年 Ｗｏｆ 、Ｐ ｒ ｉ ｓ ｎ和 Ｗｈｉｅ三位 ｌｆ ａ ｋ ｎ ｏ ｔ
缩短
图 ２ － 预 激综合 征心 电图三 联征示 意 图 ０ ３
本 图显 示 预 激三 联 征 ：Ｐ ｌ －￣间期 短 ，预 激 ５波 出现 、Ｑ ｓ波 群 Ｒ
端 ；⑤ 为 Ｍ ｈ ｉ ａａ ｍ旁道 ， 连接 希 氏束下端 至心 室肌 。
７ ８
增 宽 。注 意 所 谓 ６波 是 指 提 前 激 动 心 室 产 生 的 Ｑ ｓ起 始 波 钝 挫 。 Ｒ
波群 起始部 明显钝挫 。
③ ＱＲＳ增宽 ：由于旁道 影响使 心室除极时 间提前 ， 但
正常 心室肌 除极的结 束时间 不变 ，至使心 室除极 的全过程 时间延 长 ，通常 ≥ ０． ２ 。 １ ｓ
者起 自希 氏束 下端 ，直 接连接心 室肌 （ 图 ２ －１ 。本讲 见 ０ ） 主要 讲典 型的预 激综 合征 （ 图 ２ －２ 。 见 ０ ）
叫 ÷ －
图 ２ － 典 型预 激综合 征心 电图 （ ０ ６ 综 合征 心 电图三 联 征 。Ｖ 的 ６波 向 下 ，Ｑｓ ， Ｒ
向 ， 下 壁导 联 ６波 为 负向 ， 壁 导联 ６波 为正 向 。按传 统 的 ｓ蜘 Ｉ 在 侧 日 Ｔ １
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手术或射频消融
WPW综合征——治疗
窄QRS心动过速
迷走刺激：Valsalva动作，颈动脉窦按摩，面部冷刺激 腺苷 6－12mg (小儿0.1 mg/kg) 维拉帕米5－10mg、 地尔硫卓10mg 准备电复律
房颤、房扑、宽QRS心动过速
普鲁卡因酰胺 30mg/min 持续最大剂量17mg/kg 胺碘酮 150mg(10ml) 运动 阿托品、亚硝酸异戊酯、奎尼丁、普鲁卡因酰胺
旁路常见的部位
左室游离壁 53％ 室间隔后份36％ 右室游离壁 8％ 室间隔前份 3％
WPW综合征——心动过速
窦性心律不引发心动过速
阵发性室上性心动过速
多为早搏诱发 经房室结下传，旁路逆传（95％） 或经旁路下传，房室结逆传（5％）
氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮等。
Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药
美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等
Ⅲ类——阻断钾通道，延长复极（延长动作电位时限）
胺碘酮、 索他洛尔 。
Ⅳ类——钙拮抗药
维拉帕米、 地尔硫卓。
预激综合征
概论
预激综合症
指心房冲动提前激动心室的一部分或全 部，或者心室冲动提前激动心房的一部 分或全部。
经典表现为Wolff－Parkinson－White综合 征（WPW综合征）
解剖学基础——Kent 束
连结心房和心室之间，在房室特殊传导 组织外，由普通工作心肌组成的肌束传 导通路，称房室旁路通道。
Ebstein畸形病人，具有多条旁路 触发因素：冠心病、心包炎、电解质异常、甲状腺疾病、
贫血等
WPW综合征——心电图特点
PR间隙缩短，(<0.12s) QRS波群起始粗钝，具Δ波，QRS波群时间延长（>0.12s） 继发ST-T改变

(一)典型 一 典型 典型WPW综合征 综合征
3、超短不应期：一般认为房室旁路前传 、超短不应期： 有效不应期＜280ms即为旁路超短不应期， 如不应期＜270ms时，在心房颤动时容易产 生快心室率反应，甚至可恶化为心室颤动而 危及生命。
（二）LGL综合征 综合征
（一）心电图特征： 心电图特征： P-R＜0.12〞 QRS正常(BBB、IVCD例外) 无δ波
（三）房室结加速传导
图7B CAP参与的房室折返性心动过速 诱发心动过速的频率187bpm，PⅠ′倒置，V1直立，RPE′100ms， RPV1′120ms，RPE′＜ RPV1′。心内电生理检查确认左侧隐匿性旁路。
（三）房室结加速传导
图8A 房室加速传导伴DAVNP S1S1 200ppm， 房室传导1:1，S1R 160ms，示房室加速传导； S1S1 500ms， S1S2 300ms时， S2R 180ms；S1S2 290ms时， S2R 240ms， 跳跃延长60ms为房室结双径路。
房室结加速传导相伴的PSVT常见两种 两种环行运 两种 动类型： 1、房室旁路参与的AVRT； 2、房室结双径路参与的AVNRT； 因此，短PR综合征不宜称为预激综合征。
（三）房室结加速传导
S1R 180ms
图7A 房室加速传导 增加心房频率至200bpm，仍能保持 1:1房室传导，S1R间期 180ms (第1行) ；S1S1 450ms ，S1S2 280ms 时诱发房室旁路参与的房 室折返性心动过速（AVRT） 。
（五） 隐匿性预激综合征
概念： 概念： 该旁路无顺传功能，无论窦性心律还是心 房起搏时从不显示预激图形，称为隐匿性预 隐匿性预 激综合征（ 激综合征（CAP）。 ） 该类旁路的特点：具有逆向传导功能，并 具有逆向传导功能， 具有逆向传导功能 参与房室折返。 参与房室折返。