家庭静脉输液治疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！根据您的请求，我中心拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴于家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
三、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或
组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同医务人员或医院联系，
或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医
务人员将会给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15 分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。同时在发生不良反应及时通知医院进行处理.
七、在医务人员操作离开之前,请您在《家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认.该知情同意书为一式两份,您及医务人员各保留一份。
在此确认:我已仔细阅读（或由家属/ 医务人员向我宣读）上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。我申请并同意社区服务中心为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种责任及风险，如发生意外不以任何理由追究医务人员的责任。
患者（或代理人）签字: 时间医生/护士签字：
静脉穿刺情况：
1、静脉穿刺时间：患者（或代理人）签字: 医生/护士签字：
2、静脉穿刺时间：患者（或代理
人）签字: 医生/护士签字：3、静脉穿刺时间：患者（或代理
人）签字: 医生/护士签字：4、静脉穿刺时间：患者（或代理
人）签字: 医生/护士签字：5、静脉穿刺时间：患者（或代理
人）签字: 医生/护士签字：6、静脉穿刺时间：患者（或代理
人）签字: 医生/护士签字：医护人员离开时间：
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医护人员离开时间：
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医护人员离开时间：
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医护人员离开时间：
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医护人员离开时间：
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医护人员离开时间：时间:
7、静脉穿刺时间：
患者（或代理人）签字: 医生/护士签字：8、静脉穿刺时间：
患者（或代理人）签字: 医生/护士签字：9、静脉穿刺时间：
患者（或代理人）签字: 医生/护士签字：10、静脉穿刺时间：
患者（或代理人）签
字: 医生/护士签字：
医护人员离开时间：
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医护人员离开时间：
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医护人员离开时间：
THANKS !!!
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