皮试输液治疗知情同意书

温州滨海医院
病人自带药品输液、注射知情同意书
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1.输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

2.对外带药物需要皮试的，我院一律重新做，对皮试药物医院概不负责，患者自己承担。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本医院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有正规医疗机构的病历、注射单、治疗单、及购药发票者应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日
因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日
医生\护士签名：年月日
温州滨海医院医务科。

门诊自带药品静脉输液、皮下注射知情同意书本知情同意书由____________________________（以下简称“患者”）和____________________________（以下简称“医生”）签署，确认以下内容：1. 患者已向医生说明，患者拟自行携带药品进行门诊静脉输液或皮下注射。

2. 医生已向患者明确告知，自带药品进行静脉输液或皮下注射可能存在以下风险和注意事项：- 自带药品的质量和安全性无法由医生保证。

- 医生无法对自带药品的适应症、禁忌症、用药剂量及注意事项进行准确评估。

- 自带药品可能对患者身体产生不良反应或不可预见的副作用。

- 自带药品使用不当可能导致治疗不当或延误治疗。

- 医生无法提供关于自带药品的专业咨询和辅导。

3. 患者已经充分理解上述风险和注意事项，并自愿选择自带药品进行静脉输液或皮下注射。

患者承担因自带药品引起的风险和可能的后果。

4. 医生将尽力提供必要的医疗护理和指导，但无法对自带药品的效果和后果负责。

5. 患者同意在进行自带药品的静脉输液或皮下注射过程中，如出现任何严重不适或并发症，将立即停止治疗并立即告知医生。

6. 患者同意在接受自带药品的静脉输液或皮下注射后，定期向医生汇报治疗效果和身体状况变化。

本知情同意书经患者和医生阅读并清楚理解，双方均自愿签署。

患者签名：____________________________ 日期：__________________医生签名：____________________________ 日期：__________________。

双城民爱医院
肌肉注射、静脉穿刺、输液、静脉采血等知情同意协议书
尊敬的患者：
您住院期间需要肌肉注射、静脉穿刺输液、静脉采血上诉操作可能导致下列情况发生：
一、肌肉、皮下注射可能导致注射部位疼痛、硬结、肌肉萎缩等；
二、静脉穿刺采血及输液可能导致静脉炎、局部血肿、局部皮肤色素沉着；
三、静脉输液可能发生输液反应，如寒战、高热、心慌、气促等；
四、一次性注射器况药过程中可能导致无菌瓶塞被切割形成碎屑入药液中，但一次性输液器有半透滤膜过滤瓶塞异物，异物不能输入体内；
五、现有技术无法避免瓶塞切割形成异物，瓶塞切割形成异物对药物成分未发现有不良反应；
六、可能出现皮神经损伤，针刺周围麻木；
七、普通病房有空闲床为陪护床；
八、住院期间不得外出，必须留家属陪护，不得私自调床。

患者或家属对上诉情况知情同意并签字：
签字人：与患者关系：
沟通护士：签字时间：。

宜章县中医医院自带药品输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好!根据您的强烈请求，我科室使用您自购的药品为您进行静脉输液治疗。

鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

1、静脉输液治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒颤、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品（无法保证药品质量）故无法承诺完全避免。

但已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，其后果由患者承担，与输液单位无关。

2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒颤、局部皮下血肿或组织水肿等情况），其后果由患者承担，输液单位不承担任何责任。

3、青霉素类、头孢（先锋）类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我院门诊治疗并回家输液观察者如出现任何后果，其后果由患者承担，输液单位不承担任何责任。

4、血液制品在使用后，出现传染性疾病如甲肝、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等血液传染性疾病，其后果由患者承担，输液单位不承担任何责任。

以上药品如出现任何药品不良后果，其责任由患者承担，与输液单位无关。

7、本院现场确认患者所要求诊疗方案（处方）如下：以上诊疗方案（处方）系患者自备，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者承担所有后果，与输液单位无关。

8、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。

9、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉医生或护士。

患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。

鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。

2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。

虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。

3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。

4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。

否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。

鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

病人自带药品输液、注射知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：联系电话：
诊断：药品来源：
药品名称：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本门诊原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑
到方便病人治疗，对持有正规医疗机构的病历、注射单、治疗单、及购药发票者（缺一不可）应病人及家属要求签字后可以进行输液。

依据国家《侵权责任法》和
《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日
因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵门诊输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日
医生签名：年月日。

家庭静脉输液治疗知情同意书为减少药物不良反应的发生，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。

当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。

如患者坚决要求在家庭内进行静脉补液，为确保双方权益，特签订此协议书。

望双方密切配合，以保证用药安全和治疗成功。

1、护士应履行以下职责：1)责任护士根据医嘱执行相应治疗计划，并按要求完成预约患者的治疗。

2)严格执行无菌操作及查对制度。

3）输液治疗中责任护士全程观察，一旦发生输液反应或其它紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。

4）以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。

5）耐心向有关人员交待输液注意事项使之配合治疗工作。

2、患者及家属应认识到输液可能会出现的问题，包括药物反应如：药物过敏（含迟缓反应）、药物副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。

3、患者及家属应配合护士做到以下事项：1)按预约时间提前做好各项准备工作。

2)静脉输液治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。

3）严禁自行改变输液滴速，防止因输液过快引起的急性左心衰等不良反应。

4）如出现心慌、憋气、寒战等不良反应，应立即告知护士。

4、其他可能出现的意外情况不在上述之列的，但严重时会造成：以上告知内容我已充分了解，并同意社区卫生服务中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者本人签名：日期：患者家属签名：签名人与患者关系：日期：责任医师签名：日期：10。

自带药品输液知情同意书珠海市第二人民医院病人自带药品输液/注射知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您从考虑本人利益角度出发要求使用自带药品（药品名称：，药品来源：）。

按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。

但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。

一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

二、医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液/注射自带的药品，但考虑到方便病人治疗，对持有一级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液/注射治疗。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

三、药品是特殊商品。

有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射单、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。

家庭注射/静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者/患者家属您好！根据您/您家属的执意请求，我单位拟派医护人员在您的家中为您进行注射/静脉输液治疗。

鉴于注射/家庭静脉输液治疗具有很大的风险，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读；如有任何不明之处，敬请及时提出，您及您家属将会得到详细的解答。

一、任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能用口服，尽量不采用肌肉注射或静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、肌肉注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果；常见的不良反应包括但不限于肌肉注射或输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、硬结、出血或感染等，严重时可危及生命。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。

因此，再次建议您在医疗机构内接受/注射输液治疗。

三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医护人员联系或联系120及时转送医院处理。

为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医护人员将会给您一定的指导。

四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

五、根据操作规程，医护人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医护人员进行处理.六、在医护人员操作离开之前,请您在<<家庭注射/静脉输液治疗知情同意书>>上签字确认，请再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医护人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。

急诊自带药品输液、注射知情同意书背景在一些特殊情况下，急诊部门可能需要向患者进行输液或注射药物的治疗。

为了确保患者在接受此类治疗时充分了解相关风险和后果，并同意接受治疗，医疗机构应向患者提供知情同意书。

目的本知情同意书的目的是向患者清楚地说明与急诊自带药品输液或注射相关的信息，使其能够知情并自愿选择是否接受此类治疗。

内容我，患者姓名（以下简称“患者”），在此确认并同意以下内容：1. 我理解急诊自带药品输液或注射可能对我身体造成风险，包括但不限于：- 过敏反应：药物输液或注射可能导致过敏反应，包括荨麻疹、呼吸困难、血压下降等。

- 感染风险：在输液或注射过程中，可能引入细菌或病毒导致感染。

- 疤痕及损伤：输液或注射可能导致局部疤痕或损伤，这可能影响我的外观或感觉。

2. 我已经告知医生我的过敏史和其他病史，并提供了真实而准确的信息。

3. 我了解，在急诊情况下，由于时间紧迫，医疗机构可能无法获得我个人准确的病史和药物过敏信息，我同意医务人员在这种情况下根据临床判断决定是否进行输液或注射。

4. 我了解在急诊情况下，自带药品输液或注射可能是一种临时应急措施，而非长期治疗方法。

5. 在接受急诊自带药品输液或注射治疗期间，我同意医务人员对我进行必要的监测和观察，并及时报告任何异常情况。

6. 我了解自带药品输液或注射可能需要漫长的等待时间，并同意在等待过程中保持耐心。

同意声明我已经仔细阅读了以上内容，并对其中的风险和注意事项有了充分的了解。

我理解这个知情同意书是为了保护我的权益和安全，我同意接受急诊自带药品输液或注射治疗，并承担因此可能产生的风险和后果。

患者姓名: ______________________签名: ______________________日期: ______________________。

医院自带药品输液、注射知情同意书
本文档旨在确保患者和医务人员对医院自带药品输液和注射的知情同意。

请您在接受该服务前仔细阅读并签署本同意书。

1. 手术信息
- 患者姓名：
- 就诊日期：
- 患者年龄：
- 医院名称：
- 执行医生：
- 手术类型：
2. 药品信息
- 自带药品名称：
- 药品功能与作用：
- 药品剂量：
3. 风险和效果说明
- 该药品输液/注射的目的是：
- 该药品的效果是：
- 输液/注射过程中可能存在的风险和副作用是：
4. 接受与拒绝选择
请在下列选项中选择您的意愿（将"x"标记在适用选项上）：
- [ ] 我已仔细阅读并理解了药品的风险、效果以及输液/注射的目的。

- [ ] 我知道我有权利选择接受或拒绝自带药品的输液/注射。

- [ ] 我同意接受自带药品的输液/注射。

- [ ] 我拒绝接受自带药品的输液/注射。

5. 签名
患者签名：____________________
日期：____________________
医生签名：____________________
日期：____________________
6. 患者权利
- 您有权在任何时候选择是否接受自带药品的输液/注射。

- 您有权向医务人员提出关于药品和治疗方案的问题和疑虑。

- 您有权要求医务人员提供有关药品的详细信息和解释。

请务必在接受药品输液/注射之前仔细阅读并理解此知情同意书，如有任何问题或疑虑，请与医务人员咨询。

医院
临床用药、输液治疗知情同意书姓名：科室内科床号住院号
临床诊断：
根据您的病情，需要药物及输液治疗。

但由于个体差异，可能对药物和输液治疗发生一些不良反应。

现告知如下，包括但不限于：
一、药物不良反应
（一）可以预期的不良反应
□√1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肝功能损害等
□√2、免疫反应：药物热、药物过敏、瘙痒、皮疹、剥落性皮炎、过敏性等。

□√3、心血管系统反应：胸闷、心悸、心律失常、休克等。

□√4、血液系统反应：白细胞减少、血小板下降、急性溶血性贫血、再生障碍贫血等。

□√5、神经系统反应：头昏、头痛、耳鸣、幻觉、味觉障碍、惊厥、共济失调、视神经炎、周围神经炎、听社经损伤、昏迷等。

□√6、泌尿系统反应：尿频、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、急性肾功能衰退等。

□√7、运动系统反应：关节同、活动受限、肢体麻木疼痛等。

□其它。

（二）不可预期的反应
□√1、主要表现为迟发型反应。

□√2、功能损害
□√3、脏器损害。

二、输液不良反应
□√1、发热反应□√2、过敏反应□√3、急性肺水肿□√4、空气栓塞□√5、其它
三、发生其他难以预料的危及患者生命安全的意外情况。

四、其它
我授权医师在遇有紧急情况下，为保证我的生命安全实施必要的救治措施，并众口一词承担全部所需费用。

我知道在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本之情同意书的的决定。

患者本人签名：患者委托人代理人签名:
患者法定监护人签名： 2017年08月24日
谈话医师签名: 2017年 08月24日。

结核菌素（PPD）试验知情同意书各位老师、学生及家长（监护人）：肺结核是呼吸道传染病，主要是通过痰菌阳性的肺结核病人在咳嗽、打喷嚏、大声说话时喷射出的飞沫进行传播。

开展结核菌素皮肤试验检查对于发现潜伏感染的高危人群，早期采取干预措施，防止学校结核病的发生和蔓延，具有十分重要的意义。

根据《学校结核病防控工作规范（2017版）》的规定，我县决定对高中、寄宿制初中和职业中学的入学新生开展结核菌素皮肤试验。

为做好结核菌素皮肤试验检查工作，现就有关事项告知如下：一、PPD皮肤试验部位：在左前臂掌侧中下1/3交界处作皮内注射。

二、PPD皮肤试验反应的基本变化过程：注射部位在皮试24小时后，皮肤反应逐渐加大，72小时达到高峰，出现红肿、硬结之后，逐渐消退。

三、PPD皮肤试验阳性反应的处理：经皮试后72小时测量，硬结直径≥15mm，或小于15mm但局部有丘疹、水疱、溃疡、双圈或坏死者，建议做进一步检查。

四、PPD皮肤试验的禁忌症：1. 患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结膜炎、急性中耳炎；2. 有多种药物过敏反应史、癔症史者；3.受试者患有全身性皮肤病；4. 临床医生判定暂不适合进行结核菌素皮肤试验的其他情况。

五、PPD皮肤试验其他注意事项：1、在做皮试时，解开衣袖，放松胳膊肌肉；同时要保持安静，注意保暖，避免空腹、劳累、睡眠不足等。

2、注射后在原地休息，观察30分钟后，如无不适方可离开。

3、不要在注射部位洗、擦、抓、揉，并保持局部干燥、清洁，以免感染发炎，也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂水刺激等，以免影响结果判断。

4、出现一般阳性的局部红肿、硬结，不需处理，7天左右可自行消退。

5、发热：多属热原反应，轻度发热无需特殊处理，一般于数小时内可恢复。

中度和重度发热者，要进行对症处理，并做好观察，直到发热改善。

6、水疱：小水疱时保持局部清洁、干燥，避免抓挠；大水疱时由医务人员用注射器将水疱内液体抽出，用消毒纱布包扎，以免感染。

门诊自带药品静脉注射、皮下注射知情同
意书
本知情同意书旨在向您说明门诊自带药品静脉注射、皮下注射的相关注意事项和风险，并征得您的同意，以确保医疗过程的顺利进行。

相关定义
1. 门诊自带药品：指患者自行购买或携带的需使用于治疗的药品。

2. 静脉注射：将药品通过静脉输液管插入静脉内注射。

3. 皮下注射：将药品通过注射器将药液注射至皮下组织内。

说明与同意
1. 静脉注射和皮下注射是医疗过程中常见的治疗手段，但都存在一定的风险。

2. 在门诊自带药品静脉注射、皮下注射前，医生将对您的病情进行评估，确保该治疗方式适用于您的状况。

3. 在进行门诊自带药品静脉注射、皮下注射前，医生将与您充
分沟通，在明确治疗目的、可能的效果、可能的风险和副作用的基
础上，获得您的同意。

4. 您有权拒绝进行门诊自带药品静脉注射、皮下注射，您的拒
绝不会影响您的其他医疗权益。

5. 如果您同意进行门诊自带药品静脉注射、皮下注射，请按照
医生的指导配合进行，并在治疗后密切关注身体状况。

6. 如果在进行门诊自带药品静脉注射、皮下注射过程中出现异
常症状，或对治疗效果不满意，您有权向医生进行咨询和进一步的
处理。

同意
我已阅读并理解以上内容，对门诊自带药品静脉注射、皮下注
射的知情情况和可能的风险有清晰的认识，愿意自愿进行此次治疗，并承担由此可能产生的风险和副作用。

患者签名：____________________
日期：____________________。

患者自带药品输注知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：诊断：药品来源：患者朋友：您好！为保障诊疗过程连续性、有效性和安全性，建议您连续治疗、处置应在原诊治医疗机构完成。

如果您坚持在我中心（站）进行，应符合如下要求：1、转诊证明必须是本市正规上级医疗机构；2、其项目应符合北京市卫生和计划生育委员会规定的社区卫生服务机构的治疗处置范围；3、所带药品应由批准文号、生产厂家。

药品的名称、剂量、规格、有效期、生产日期标识清晰，未曾开封、破损，符合治疗要求。

4、您同时须提供本市正规上级医疗机构的本次就诊门诊病历和该有就诊医疗机构公章的治疗证明，由社区全科医师确认，并开具本机构医嘱处置单后方可在社区机构进行治疗。

5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后果：①、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡；③、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等；⑤、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥、药品说明书例举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可导致患者死亡。

6、由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者静滴或注射自带的药品。

但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担。

患者静滴或注射自带药品发生毒副反应和并发症后我院医护人员会积极救治，救治产生的费用由患者全部承担。

我院医护人员不承担任何责任。

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

病人自带药品输液、注射知情同意书
病人自带药品输液、注射知情同意书
姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：
1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；
3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有县级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，本院医务人员及执行护士不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日。

使用注射青霉素类及头孢菌素类抗生素知情同意书
尊敬的患者：
因病情需要，需使用进行治疗。

一、有关事项和风险告知：
1、请您如实向医生提供您的药物及食物过敏史。

2、注射用青霉素类及头孢类抗生素在初次使用或停药3天后再次使用，及更换
厂家及药品批号时均应做皮试，请您如实向医生说明您的用药情况。

3、注射用青霉素类及头孢类抗生素皮试液应使用您的药物进行配置，如因皮试
试验阳性不能使用的，配制皮试液的那支抗生素因已使用，我们将不予退换，请您理解。

4、使用注射用青霉素类及头孢类抗生素或即使皮试阴性正式使用时，也可能出
现以下过敏反应：皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病型反应、过敏性休克等。

一旦出现上述过敏反应，请您及时向医护人员反映，医务人员会采取积极应对措施。

5、为了您的身体健康和生命安全，在使用注射用头孢类药物前7天及停药后14
天，您应严禁饮酒和含酒精类饮料。

在治疗前7前您已经饮酒或含酒精类饮料的，请如实向医生说明，否则责任自负。

二、患者知情选择：
1、护士已将上述知情事项对我进行了告知并解答我的相关问题。

2、我已经如实向医生提供了我的食物和药物过敏史及其他相关情况。

3、我同意在我发生过敏反应时医生对我采取的必要治疗措施。

患者签名：签名日期：年月日
三、护士陈诉：
我已经告知患者将要进行的治疗有关事项和存在的风险，并且解答了患者的相关问题。

护士签名：签名日期：年月日。

大埔县中医医院
门诊患者进行输液、注射治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：药物过敏史：
现住址：联系电话：
初步诊断：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等。

2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克。

3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等。

4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等。

5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害。

6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医院、医护人员对药品可能引发的不良后果无法预料或不能完全防范，依据国家《侵权责任法》等相关法律法规的规定，由此发生不良后果的，医院、医护人员不承担任何医疗及法律责任。

我们要求：患者进行输液、注射治疗期间，必须要有成年家属全程陪同。

经治医生签名：年月日
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，方便治疗，我们主动要求和接受在贵院进行输液、注射等治疗，承诺治疗期间有成年家属全程陪同，并愿承担所有的风险与责任，如果发生不良后果，与医院、医护人员无关! 特双签字为证。

患者签名：年月日
家属签名：关系：联系电话
年月日
注：此知情同意书从签署之日起，一星期（七天）内有效。

医务科制。