ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南

2019版：ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南实践版（全文）一、概述（一）定义根据第4版"心肌梗死全球定义"的标准，心肌梗死是指急性心肌损伤[血清心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）升高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）]，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：①急性心肌缺血症状；②新的缺血性心电图改变；③新发病理性Q波；④新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；⑤冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓[1]。

（二）分型根据第4版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型[1]。

1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。

须具备心肌损伤和至少1项心肌缺血的临床证据。

2型：为心肌供氧和需氧之间失平衡所致心肌梗死，与冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关。

3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生的缺血性心电图改变或心室颤动，但死亡发生于心脏生物标志物的血样本采集之前或发生于心脏生物标志物明确升高之前，尸检证实为心肌梗死。

4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。

5型：为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）相关心肌梗死。

为便于确定即刻治疗策略（如再灌注治疗），在临床实践中通常根据有缺血症状时心电图是否存在相邻至少2个导联ST段抬高，将心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）[2,3,4]和非ST段抬高型心肌梗死（non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）[5,6,7]。

ＳＴ段抬高心肌梗死（Ｓ ＴＥＭＩ）治疗指南
泗洪县康复医院 学习资料 张成华
• 该指南主要介绍了国内外近年来ＳＴＥＭ Ｉ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专 家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。 该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、 急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺 序编排。 • 该指南结合了本院具体情况编写，也是我 院今后一段时间内，治疗该病的总的原则。
ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类 １．当前有缺血性不适症状的病人应该每５ 分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治 疗，总量可达３次，此后需要静脉滴注硝 酸甘油治疗。 ２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的 缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充 血。
Ⅲ类 １．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降 ≥３０ｍｍＨｇ；严重心动过缓（＜５０次 ／分）；心动过速（＞１００次／分）或 疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝 酸酯时可同时分别给予： 多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠 离子阻滞剂（ Ⅰc 心律平）或ß受体阻滞剂。 ２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。
２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但 病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴ ＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行 ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以 检出可能发生的ＳＴ段抬高。 ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用 右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死 的ＳＴ段抬高。
ⅳ．实验室检查 Ⅰ类 １．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处 理的一部分而进行，但不能延误再灌注治 疗的实施。 ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类 １．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤 的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。

ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南【概述】ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌缺血严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，多由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管的完全阻塞所致。

心电图有ST段持续性抬高，大多为Q波心肌梗死。

对STEMI 的诊断应及时准备，治疗以血运重建（包括溶栓和急诊经皮冠状动脉介入治疗）为主，目标是尽快开通闭塞的冠状动脉，尤其对于合并心源性休克或心力衰竭的重症STEMI。

【临床表现】疼痛常是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，常于安静时发生，程度较重，持续时间可长达数小时，休息和含用硝酸甘油多不缓解。

患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有频死感。

部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。

少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

可有发热等全身症状，部位患者可伴有恶心、呕吐和腹胀等消化道症状。

【诊断要点】1．有上述典型症状，要注意与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。

2．体格检查心脏浊音界可正常或轻度至中度增大，心率多增快，也有少数减慢，可有各种心律失常。

心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。

二尖瓣乳头肌功能失调或断裂的患者可出现心尖部粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。

早期血压可增高，多数患者血压降低，甚至休克。

合并心力衰竭的患者可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加。

3．18导联心电图有典型的动态改变发病数小时内可为正常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后ST 段明显抬高，弓背向上；数小时至2日内出现病理性Q波。

部分患者可表现为新出现的左束支传导阻滞。

4．心肌损伤标记物包括肌钙蛋白（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白，其动态变化有助于心肌梗死的诊断，且有助于罪犯血管的开通和预后的判定。

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI)是一种严重的心血管疾病，其病情危重，需要及时的诊断和治疗。

本文将对急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南进行详细阐述。

一、急性ST段抬高型心肌梗死的诊断：1.病史询问与体格检查：患者在胸痛发作前会有一系列的心绞痛症状，如胸闷、疼痛、喘憋等，应详细询问患者的病史。

同时，进行心肺听诊、心电图检查等体格检查，以了解患者的心功能状态。

2.心电图检查：是诊断STEMI的关键，ST段抬高表明心肌梗死的存在，而T波倒置则是心肌缺血的表现。

3.血清标志物检查：心肌损伤时，心肌酶与蛋白质在体内释放，如肌酸激酶、肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等检测，可以用于判断心肌梗死的程度和范围。

4.冠状动脉造影：通过导管插入冠状动脉，注射造影剂，观察心血管系统的影像，确定梗死的部位和血管状况。

二、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗：1.紧急处理：一旦确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，应立即进行紧急处理，包括给予患者氧气吸入、镇痛、抗凝等治疗。

2.溶栓疗法：在确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的时间窗口内，可以采用静脉溶栓治疗，通过溶解血栓恢复梗死血管的通畅，减少心肌梗死的发生和扩展。

3.冠状动脉介入治疗：如果溶栓治疗无效或存在禁忌证，可进行冠状动脉介入治疗，通过支架等器械的植入恢复血管通畅，减少心肌损伤和改善预后。

4.抗血小板治疗：给予抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可以减少血小板聚集，预防再次发生血栓形成。

5.抗凝治疗：在急性期内给予低分子肝素、肝素等抗凝药物，可以减少血管内再狭窄、微栓子的形成等并发症。

6.液体复苏：在患者出现低血压和心力衰竭时，进行液体复苏，维持循环稳定。

7.心脏再血管化治疗：在患者稳定后，可进行心脏再血管化治疗，如冠状动脉搭桥术等，改善冠状动脉供血，降低再发心肌梗死的风险。