药物与临床ʌ文章编号ɔ1006-6233(2023)09-1569-06血栓通胶囊联合康柏西普治疗在视网膜中央静脉阻塞合并黄斑水肿患者中的应用研究唐会超,㊀李㊀满,㊀王冬梅,㊀周㊀玉,㊀陈宝兴(三六三医院眼科,㊀四川㊀成都㊀610041)ʌ摘㊀要ɔ目的:探讨血栓通胶囊联合康柏西普在视网膜中央静脉阻塞(Central retinal vein occlu-sion ,CRVO )合并黄斑水肿患者中的应用效果㊂方法:选取2019年10月至2021年9月90例缺血型CRVO 合并黄斑水肿患者,采用简单随机分组法,利用随机数字表产生随机数据,将以上研究对象分为A 组㊁B 组,每组45例(45眼),B 组予康柏西普,A 组在B 组基础上加用血栓通,治疗3个月,比较两组视力起效㊁视网膜循环时间;黄斑中心视网膜厚度(central macular thickness ,CMT )㊁眼底血流动力学;最佳矫正视力(best corrected visual acuity ,BCVA );血清指标;不良反应㊂结果:两组治疗有效率比较(χ2=0.179,P >0.05);A 组视力起效时间短于B 组(t =2.237,P <0.05);治疗后两组视网膜循环时间比较(t =1.149,P >0.05);治疗2个月㊁3个月后A 组CMT 水平小于B 组(t =3.884㊁2.104,均P <0.05);A 组治疗后收缩期峰值与舒张末期的血流速度较治疗前升高值大于B 组,阻力指数㊁搏动指数较治疗前下降值大于B 组(t =7.240㊁6.452㊁6.202㊁6.442,均P <0.05);A 组治疗1个月后BCVA log MAR 水平低于B 组(t =2.472,P <0.05);A 组治疗后血清一氧化氮合成酶水平较治疗前升高值大于B 组,白介素-6㊁血管内皮生长因子水平较治疗前下降值大于B 组(t =7.799㊁15.034㊁4.973,均P <0.05);两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂结论:康柏西普联合血栓通胶囊治疗CRVO 相较于单纯康柏西普有利于黄斑水肿减轻,视网膜微循环改善,有利于患者视力恢复㊂ʌ关键词ɔ㊀视网膜中央静脉阻塞;㊀康柏西普;㊀血栓通;㊀疗㊀效ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀㊀ʌdoi ɔ10.3969/j.issn.1006-6233.2023.09.029Application of Xueshuantong Capsule Combined with Conbercept in Patientswith Central Retinal Vein Occlusion and Macular OedemaTANG Huichao ,LI Man ,WANG Dongmei ,et al(363th Hospital ,Sichuan Chengdu 610041,China )ʌAbstract ɔObjective :To explore the application effect of Xueshuantong capsule combined with Conber-cept in patients with central retinal vein occlusion (CRVO )and macular oedema.Methods :A total of 90pa-tients with ischemic CRVO and macular oedema were enrolled between October 2019and September 2021.According to simple random grouping method ,they were divided into group A (45cases ,45eyes ,Conbercept combined with Xueshuantong capsules )and group B (45cases ,45eyes ,Conbercept ).All were treated for 3months.The onset time of visual acuity ,retinal circulation time ,central macular thickness (CMT ),fundus hemodynamics ,best corrected visual acuity (BCVA ),serum indexes and adverse reactions in the two groups were compared.Results :The response rate of treatment in the two groups was similar (χ2=0.179,P >0.05).Compared with group B ,onset time of visual acuity was shorter in group A (t =2.237,P<0.05).After treatment ,retinal circulation time was similar in the two groups (t =1.149,P>0.05).After 2and 3monthsof treatment ,CMT was thinner in group A than group B (t =3.884,2.104,P<0.05).Compared with group B after treatment ,increments of peak systolic velocity and end -diastolic velocity were greater in group A ,while decrements of resistance index and pulsatility index were greater in group A (t =7.240,6.452,6.202,㊃9651㊃ʌ基金项目ɔ四川省卫生和计划生育委员会科研课题,(编号:18PJ090)6.442,P<0.05).After1month of treatment,BCVA log MAR was lower in group A than group B(t=2. 472,P<0.05).Compared with group B after treatment,increment of serum nitric oxide synthetase was grea-ter in group A,while decrements of interleukin-6and vascular endothelial growth factor were greater in group A(t=7.799,15.034,4.973,P<0.05).The incidence of adverse reactions was similar in the two groups (P>0.05).Conclusion:Compared with Conbercept alone,Conbercept combined with Xueshuantong capsule is conducive to the relief of macular edema,improvement of retinal microcirculation,and vision recovery in CRVO.ʌKey wordsɔ㊀Central retinal vein occlusion;㊀Conbercept;㊀Xueshuantong;㊀Curative effect㊀㊀视网膜中央静脉阻塞(Central retinal vein occlu-sion,CRVO)属于视网膜血管疾病,是对视功能产生严重危害的眼底病之一[1]㊂CRVO病因往往较为复杂,多因血液成分变化㊁血管壁结构变化㊁静脉压迫㊁血流动力学紊乱等致病,患者常伴高血压㊁糖尿病等㊂CRVO中缺血型往往黄斑水肿较为严重,且常伴有多种并发症,预后差㊂CRVO患者黄斑水肿形成时,血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor, VEGF)高表达增加了血管通透性,进一步诱导液体渗漏,由此视网膜出现水肿,形成黄斑水肿㊂康柏西普可抑制VEGF和受体正常结合过程,阻碍新生血管生成,从而达到有效控制黄斑水肿,抑制疾病进展,促进阻塞部位通畅的目的,被应用于临床CRVO相关疾病的治疗中[2]㊂血栓通胶囊成分为三七㊁玄参㊁丹参㊁黄芪,具化瘀活血㊁补气滋阴㊁生津益气之效,可减轻血小板聚集状态,改善机体凝血功能,保护微血管[3]㊂本研究将康柏西普联合血栓通胶囊应用于CRVO的治疗中,并与单纯康柏西普玻璃体腔内注射比较,旨在为临床CRVO治疗提供参考,报告如下㊂1㊀对象与方法1.1㊀一般资料:2019年10月至2021年9月CRVO合并黄斑水肿患者90例,采用简单随机分组法,利用随机数字表产生随机数据,将以上研究对象分为A组㊁B 组,每组45例,两组一般资料(P>0.05)㊂见表1㊂纳入标准:①符合‘眼科学“缺血型CRVO诊断,合并黄斑水肿[4],患眼视力下降严重,存在相对性瞳孔传入缺陷;视盘高度水肿,边界较为模糊,视网膜中静脉血管迂曲且呈现扩张状态;动脉血管直径较细,广泛出血,形成絮状斑,视网膜有一定程度的水肿,黄斑区水肿且出现硬性渗出表现;眼底荧光血管造影检查显示静脉扩张迂曲,回流耗时延长,管壁出现着色,视乳头存在毛细血管扩张㊁渗漏状态,荧光遮蔽,无灌注区大小超10个视乳头面积,形成微血管瘤,黄斑区呈现出花瓣状渗漏;光相干断层扫描结果显示,黄斑区周围视网膜出现弥漫性的增厚现象或伴有囊样水肿改变;②年龄ȡ18岁;③单眼发病;④既往无内眼手术史,未合并其它眼部疾病㊂排除标准:①合并黄斑裂孔㊁高度近视等其它眼部疾病类型;②过敏体质或合并其它疾病不能行眼底荧光血管造影患者;③合并血液疾病㊁恶性肿瘤㊁严重器质疾病者;④妊娠或哺乳期;⑤长期口服抗凝药物或者存在视神经毒性药物㊂本研究经医院伦理委员会批准,患者签署知情同意书㊂表1㊀A组与B组CRVO合并黄斑水肿患者一般资料比较[n(%), xʃs]组别n性别男㊀㊀㊀㊀女年龄(岁)病程(月)高血压糖尿病高血脂A组4523(51.11)22(48.89)61.06ʃ6.22 2.04ʃ0.5811(24.44)8(17.78)6(13.33) B组4524(53.33)21(46.67)60.22ʃ5.93 1.99ʃ0.5110(22.22)7(15.56)7(15.56)χ2/t0.0450.6560.4340.0620.0800.090 P0.8320.5150.6640.8030.7770.7641.2㊀方法:两组均积极治疗基础疾病,合理使用降压药,调节血脂和血黏度,控制糖尿病㊂B组局麻下玻璃体腔注射康柏西普,抽取康柏西普眼用注射液(成都康弘,S2*******,规格10mg/mL㊁0.2mL/支),剂量为0.05mL,眼颞下进针并推注,退针后压迫针眼30s左右,包扎,术后给予左氧氟沙星,4次/d,持续1周㊂所有患者均通过3+PRN方案,共注射3次,每次间隔1个月㊂注射后第7d给予黄斑区激光光凝疗法:采用VIS-㊃0751㊃SULAS532s激光仪,波长532nm,曝光时间:0.1~0. 2s,光斑直径:100~200μm,能量:90~200mW,根据眼底荧光造影无灌注区位置给予光凝处理;针对黄斑水肿合并症给予 C形 或 O形 格栅样激光光凝方案㊂A组给予康柏西普联合血栓通,康柏西普㊁激光光凝治疗同B组,同时予口服复发血栓通胶囊(广东众生, Z20030017,规格0.5g/粒),1.5g/次,3次/d,持续3个月㊂1.3㊀观察指标1.3.1㊀疗效评估:①显效:视力达疾病前或者是提升幅度达到4行以上,出血吸收完全,视网膜循环改善明显,毛细血管渗漏情况改善甚至完全消失;②有效:视力提升1~3行,出血被部分吸收,循环改善,仍伴有少量渗出;③无效:患者视力无提高,持续黄斑水肿,视网膜循环未得到改善,仍存在大量出血㊂1.3.2㊀视力起效㊁视网膜循环时间:釆用国际标准视力表观察患者视力,按无光感㊁光感㊁手动㊁指数㊁0.02㊁0.04㊁0.1 1.2㊁1.5分级,增进一级为一行,检查1次/2d,记录视力提高一行时所花费的时间,即视力起效时间,通过眼底荧光血管造影机(福达光电设备, FVC-45型)观测视网膜循环时间㊂1.3.3㊀黄斑中心视网膜厚度:黄斑中心视网膜厚度(central macular thickness,CMT)采用德国蔡司OCT于治疗前及治疗1㊁2㊁3个月后测量㊂1.3.4㊀眼底血流动力学指标:治疗前后通过飞利浦HDI-5000多普勒超声检测收缩期峰值和舒张末期血流速度㊁搏动及阻力指数㊂1.3.5㊀最佳矫正视力:最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)检测,采用标准视力表,患者站于4米处,辨认最大一行,若认清的字母数在4个及以上,则从上到下依次进行辨认,视力得分=准确辨别字母数+30;若字母识别不足4,则1米距离站立,从上到下依次辨认,视力得分=准确辨别字母数,按Holladay 法转换成Log MAR㊂1.3.6㊀血清指标:治疗前及治疗3个月后,取空腹静脉血5mL,离心并取上清液(4500r/min㊁15min),检测白介素-6(IL-6)㊁一氧化氮合成酶(NOS)以及VEGF 水平(试剂盒:武汉默沙克)㊂1.4㊀统计学方法:采用SPSS21.0,临床疗效㊁不良反应发生率等计数资料组间比较采用χ2检验,计量资料CMT㊁BCVA水平组间多个时间点比较采用重复测量方差,进一步两两比较采用LSD检验;视力起效㊁视网膜循环时间㊁眼底血流动力学㊁血清指标水平组间比较采用独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对样本t检验,α=0.05㊂2㊀结㊀果2.1㊀临床疗效:两组有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.179,P=0.673>0.05)㊂见表2㊂表2㊀临床疗效比较n(%)组别n显效进步无效有效率A组4522(48.89)21(46.67)2(4.44)43(95.56) B组4517(37.78)24(53.33)4(8.89)41(91.11)χ20.179P0.673表3㊀视力起效视网膜循环时间比较( xʃs)组别n时间视力起效(d)㊀视网膜循环(s)A组4510.35ʃ2.05 5.61ʃ1.01 B组4511.36ʃ2.23 5.94ʃ1.17 t 2.237 1.149 P0.0280.1562.2㊀视力起效㊁视网膜循环时间:A组视力起效较B 组时间短,差异有统计学意义(t=2.237,P=0.028<0.05);治疗后两组视网膜循环时间比较差异无统计学意义(t=1.149,P=0.156>0.05)㊂见表3㊂2.3㊀CMT水平比较:重复测量方差分析结果显示,两组治疗前及治疗后1㊁2㊁3个月CMT水平时间主效应㊁分组与时间交互作用有统计学意义(F组间=7.173,P =0.022<0.05;F时间=1022.000,P<0.001;F交互= 4.140,P=0.039<0.05);两组治疗前CMT水平比较差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后1㊁2㊁3个月㊃1751㊃CMT水平较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗1个月后CMT比较差异无统计学意义(t=0.737,P=0.463>0.05);A组治疗2个月㊁3个月后CMT水平小于B组,差异有统计学意义(t=3.470㊁2.104,P=0.001㊁0.038均<0.05)㊂见表4㊂表4㊀CMT水平比较( xʃs,μm)组别n治疗前治疗后1个月㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀2个月㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀3个月A组45608.39ʃ64.55371.89ʃ52.77264.92ʃ35.41247.92ʃ24.39 B组45601.57ʃ61.96380.66ʃ59.91288.92ʃ29.98260.06ʃ30.05 t0.5110.737 3.470 2.104 P0.6100.4630.0010.038 F组间,P7.173,0.022F时间,P1022.000,<0.001F交互,P 4.140,0.0392.4㊀治疗前后眼底血流动力学:两组治疗前眼底收缩期峰值血流速度㊁舒张末期血流速度㊁阻力指数㊁搏动指数比较差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后收缩期峰值与舒张末期的血流速度均较治疗前增高,阻力指数㊁搏动指数较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05);A组治疗后收缩期峰值与舒张末期的血流速度较治疗前升高值大于B组,阻力指数㊁搏动指数较治疗前下降值大于B组,差异有统计学意义(t=7.240㊁6.452㊁6.202㊁6.442,P均<0.001)㊂见表5㊂表5㊀眼底血流动力学比较( xʃs)组别n血流速度收缩期峰值(cm/s)治疗前㊀㊀㊀㊀㊀治疗后㊀㊀㊀㊀㊀差值血流速度舒张末期(cm/s)治疗前㊀㊀㊀㊀㊀治疗后㊀㊀㊀㊀㊀差值A组459.24ʃ1.5112.44ʃ1.92 3.20ʃ1.04 2.79ʃ0.62 5.88ʃ0.94 3.09ʃ0.79 B组459.11ʃ1.4911.03ʃ1.73 1.92ʃ0.57 2.86ʃ0.59 4.99ʃ0.81 2.13ʃ0.61 t0.411 3.6607.2400.549 4.811 6.452 P0.682<0.001<0.0010.585<0.001<0.001组别n阻力指数治疗前㊀㊀㊀㊀㊀治疗后㊀㊀㊀㊀㊀差值搏动指数治疗前㊀㊀㊀㊀㊀治疗后㊀㊀㊀㊀㊀差值A组450.78ʃ0.110.47ʃ0.10-0.31ʃ0.09 1.29ʃ0.240.72ʃ0.18-0.57ʃ0.12 B组450.81ʃ0.150.60ʃ0.18-0.21ʃ0.06 1.32ʃ0.300.90ʃ0.20-0.42ʃ0.10 t 1.082 4.235 6.2020.524 4.488 6.442 P0.282<0.001<0.0010.602<0.001<0.0012.5㊀不同时间点BCVA水平:重复测量方差分析结果显示,两组治疗前及治疗后1㊁2㊁3个月BCVA水平时间主效应㊁分组与时间交互作用有统计学意义(F组间=4.105,P=0.048<0.05;F时间=128.000,P<0.001;㊃2751㊃F交互=5.723,P=0.030<0.05);两组治疗前BCVA log MAR水平比较差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后1㊁2㊁3个月BCVA log MAR较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05);A组治疗1个月后BCVA log MAR水平低于B组,差异有统计学意义(t=2. 472,P=0.015<0.05);两组治疗2个月㊁3个月后BC-VA水平比较差异无统计学意义(t=1.697㊁0.728,P= 0.093㊁0.469,均>0.05)㊂见表6㊂表6㊀不同时间点BCVA变化( xʃs,log MAR)组别n治疗前治疗后1个月㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀2个月㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀3个月A组450.82ʃ0.200.53ʃ0.110.48ʃ0.090.46ʃ0.07 B组450.79ʃ0.180.59ʃ0.120.52ʃ0.130.47ʃ0.06 t0.748 2.472 1.6970.728 P0.4570.0150.0930.469 F组间,P 4.105,0.048F时间,P128.000,<0.001F交互,P 5.723,0.0302.6㊀治疗前后血清指标:两组治疗前血清NOS㊁IL-6㊁VEGF水平比较差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后血清NOS水平较治疗前升高,VEGF㊁IL-6水平较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05);A组治疗后血清NOS水平较治疗前升高值大于B组,IL-6㊁VEGF水平较治疗前下降值大于B组,差异有统计学意义(t=7.799㊁15.034㊁4.973,P均<0.001)㊂见表7㊂表7㊀血清指标水平比较组别n NOS(U/mL)治疗前㊀㊀㊀㊀治疗后㊀㊀㊀㊀差值IL-6(pg/mL)治疗前㊀㊀㊀㊀治疗后㊀㊀㊀㊀差值VEGF(pg/mL)治疗前㊀㊀㊀㊀治疗后㊀㊀㊀㊀差值A组4536.46ʃ9.7197.22ʃ18.7360.76ʃ15.5531.44ʃ5.8317.89ʃ3.22-13.55ʃ2.76218.45ʃ39.87101.21ʃ21.06-117.24ʃ11.96 B组4539.05ʃ8.9477.53ʃ13.9138.48ʃ11.2030.06ʃ6.0223.81ʃ5.06-6.25ʃ1.73223.16ʃ41.45119.29ʃ25.44-103.87ʃ13.50 t 1.316 5.6627.799 1.105 6.62115.0340.549 3.672 4.973 P0.192<0.001<0.0010.272<0.001<0.0010.584<0.001<0.0012.7㊀两组不良反应比较:A组11例患者出现注射后结膜下出血,1周内均自行吸收,4例患者出现眼压升高情况,局部予以降眼压药物后,随访眼压恢复,不良反应发生率为33.33%(15/45);B组13例患者出现注射后结膜下出血,3例患者眼压升高,后续均恢复正常,不良反应发生率为35.56%(16/45),两组不良反应发生情况比较(χ2=0.049,P=0.824>0.05)㊂3㊀讨㊀论CRVO患者视网膜出血㊁黄斑水肿等可造成视力障碍㊂康柏西普由我国自主研发,由人VEGFR-1中的Ig样区域2和VEGFR-2中的3㊁4及人Ig Fc片断融合形成,可阻断VEGF-A和VEGF-B,减少新生血管形成,靶点多㊁亲和力强㊁作用久[5]㊂目前康柏西普玻璃体注射已经逐步应用于CRVO的治疗中㊂然而,单纯康柏西普玻璃体腔内注射在视网膜微循环改善㊁视细胞缺血缺氧改善方面的作用效果有限㊂在中医眼科中,CRVO属 暴盲 范畴,气血不畅,眼络瘀滞,血不循经,目内溢出㊂血栓通胶囊由黄芪㊁三七㊁玄参㊁丹参四种药物构成,黄芪属于补气药物,具有利水消肿,托毒生机之效,可促进细胞代谢,加快全血细胞发育成熟,加强造血系统功能,减少血栓形成,缓解自由基损伤;三七止血化瘀,定痛消肿,三七皂苷㊃3751㊃成分可抑制视网膜神经节细胞中转录因子活化,减少凋亡,减轻再灌注损伤;玄参清热凉血㊁散结解毒,具降压㊁降眼压等作用;丹参消痈凉血㊁安神清心,可减少视网膜自由基水平,减轻氧化损伤,减弱视网膜缺血再灌注损伤[6]㊂相关研究显示[7],血栓通应用于CRVO治疗,可在一定程度上促进患者阻塞点的复通以及再灌注㊂血栓通胶囊应用于CRVO的治疗中具有化瘀活血,疏通经络,改善局部缺血缺氧之效㊂CRVO患者因视网膜出现循环障碍,导致血管屏障以及色素上皮细胞受到破坏,致使液体出现渗漏并聚集于黄斑区导致水肿,同时VEGF高表达进一步诱导新生血管形成,加重黄斑水肿㊂马宏杰等[8]研究中将血栓通胶囊应用于CRVO继发黄斑水肿中,发现其可加快黄斑水肿消退㊂本研究中,治疗后,两组CMT 水平均较治疗前减小,且治疗后2㊁3个月时,A组CMT 小于B组,表明康柏西普联合血栓通胶囊更有利于患者黄斑水肿消退,与上述研究结果一致㊂康柏西普联合血栓通胶囊治疗中,康柏西普玻璃体腔内注射后可快速提高玻璃体腔药物浓度水平,降低VEGF水平,有效抑制眼底新生血管生长,降低视网膜厚度,在此基础上进一步联合使用血栓通胶囊促使视网膜出血㊁渗出,强化水肿消退㊂研究发现,血栓通胶囊可缩短凝血时间,有效防止血栓的形成[9]㊂本研究中,两组治疗后眼底血流动力学改善,康柏西普注射避免了血-眼屏障对药物吸收形成的阻碍,使得药物得以直接于病变部位作用,调控血管通透性,改善微循环㊂与此同时本研究显示A组联合用药患者眼血流动力学指标改善效果优于B组,血栓通胶囊通过血管扩张㊁视盘血供改善等增加视乳头处血管容量,加快血液流速,改善血液浓㊁黏㊁凝状态,有利于血栓溶解,增加眼血管动脉流量水平㊂CRVO患者视功能丧失通常由黄斑水肿㊁黄斑缺血㊁玻璃体出血导致㊂本研究结果显示,患者康柏西普注射后视力均改善,黄斑水肿等控制有效,视力逐步恢复,且A组起效时间更短,3个月的治疗后视力改善更优,联合使用血栓通胶囊有助于缺血组织侧枝循环建立,以利于视功能改善㊂作为血管活性物质,NOS影响微循环,防止白细胞等损害血管壁;VEGF高表达状态下,发挥促进视网膜上新生血管生长的作用,致使病情加重;作为炎性因子,IL-6活性状态下大量炎性细胞生成,刺激内皮细胞出现增生[10]㊂本研究中治疗后,相较于B组,A组NOS高表达,VEGF㊁IL-6低表达,血栓通使凝血时间缩短,并有效作用于患者血管,促使血管扩张和血块溶解,减少渗漏,患者微循环改善,血液流动加快,缺血缺氧有所减轻㊂进一步验证药物使用安全性,康柏西普的应用中,出现的常见不良反应包括眼部感染㊁眼压升高㊁结膜下出血,晶状体混浊加重等,本研究中两组部分患者出现膜下出血㊁眼压升高,经对症处理后,患者症状缓解,未影响到疾病治疗过程,同时两组发生的不良反应情况比较无差异,说明血栓通的联合应用未导致患者不良反应风险的增加,用药方案具有较高的安全性㊂本研究的不足之处在于未对患者后续恢复情况作进一步研究,后续将进一步延长随访时间,观察其远期疗效㊂综上所述,相较于单纯康柏西普,联合使用血栓通胶囊治疗CRVO,有利于减轻患者黄斑水肿,改善视网膜微循环,加快患者视力恢复㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Arrigo A,Knutsson 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