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中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（三）七、治疗HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。
（一）经验性抗感染治疗1.经验性抗感染治疗原则：（1）抗感染治疗时机的选择：在确立HAP/VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长［111－112］，因此，HAP和VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（ⅢA）。
（2）正确评估MDR菌感染的危险因素：HAP和VAP致病菌的常见耐药菌感染危险因素见表6。
此外，表7中列举了几种常见MDR 菌感染相对特定的危险因素。
2.初始经验性治疗抗菌药物的选择：HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。
应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物（表8，9）［113］。
我国不同地区和不同等级医院的病原学及其耐药性差别较大，所以治疗推荐仅仅是原则性的，需要结合患者的具体情况进行选择：（1）有条件的医院应定期制定并发布HAP/VAP致病菌组成及其药敏谱［127－129］；经验性治疗方案应依据所在医院的HAP/VAP病原谱及药敏试验结果制定［116,130－131］（ⅢA）。
（2）呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA 分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA（ⅢC）。
（3）对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的HAP/VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP/VAP患者，经验性治疗时可只使用一种抗菌药物（ⅢA）。
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》要点近日，中国成人医院发布了《性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》（以下简称《指南》），该指南是根据我国临床实践经验和国际相关指南的基础上制定的，为临床医生在诊断和治疗性肺炎和呼吸机相关性肺炎提供参考依据。
下面将重点介绍该指南的一些要点。
1.定义与分类《指南》对性肺炎和呼吸机相关性肺炎做出了明确定义和分类。
性肺炎是指在接受机械通气的患者中，发生在48小时后的新发肺炎；呼吸机相关性肺炎是指机械通气患者在48小时后发生的肺炎，且排除了其他感染原因。
2.诊断标准《指南》提出了性肺炎和呼吸机相关性肺炎的诊断标准，并根据患者的临床表现、影像学和病原学等方面进行了详细说明。
同时，强调了诊断时要进行微生物学检测，包括呼吸道标本的采集和培养等。
3.预防与控制策略《指南》强调了预防与控制策略的重要性。
在机械通气中，严格的手卫生和患者定位、防尘措施、保持气道管清洁等措施都是必不可少的。
此外，应根据患者的情况合理选择抗生素进行预防和治疗。
4.抗生素治疗在抗生素的治疗上，《指南》建议应根据患者的临床表现和病原学结果合理选择。
对于危重病例，应及早给予靶向抗生素治疗，合理选择剂量和给药途径，并在病原学结果出来后调整治疗方案。
5.辅助治疗和支持性治疗对于性肺炎和呼吸机相关性肺炎患者，正常的液体和能量摄入是非常重要的。
同时，还应注意呼吸机管理、气道管理和雾化吸入治疗等方面，以促进患者的康复和呼吸功能的恢复。
6.并发症防治性肺炎和呼吸机相关性肺炎患者在治疗过程中容易发生一些并发症，如肺不张、气胸、气管插管相关性喉痉挛等。
《指南》对这些并发症的防治提出了相应的建议，以确保患者安全。
7.随访和康复患者的随访和康复是治疗的关键环节。
《指南》提醒医生应密切观察患者的临床症状、体征和影像学改变，并根据情况及时调整治疗方案。
同时，建议医生和患者充分沟通，对患者进行康复指导，促进患者早日康复。
成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床实践指南前言成人医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房（ICU）患者中最常见的感染性并发症之一。
根据研究表明，这些并发症将显著增加患者的住院时间、死亡率和医疗费用。
本文将阐述成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的定义、影响因素、临床表现、诊断标准、治疗原则和预防措施等内容。
定义成人医院获得性肺炎是指患者入院后48小时内出现的、独立于社区获得性肺炎的肺部感染。
而呼吸机相关性肺炎是指在使用呼吸机支持治疗期间发生的肺部感染。
影响因素成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生与多个因素密切相关。
其中包括患者的年龄、性别、基础疾病、既往手术史、使用呼吸机的时间、呼吸机的设置和护理质量等。
临床表现成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的临床表现多种多样，包括咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛等。
同时，由于ICU患者的免疫功能受到抑制，病情发生迅速、严重性高，容易造成循环衰竭、呼吸衰竭等严重并发症。
诊断标准诊断成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎需要根据患者的临床表现、影像学及实验室检查的结果进行判断。
目前，美国胸科医学学会（ATS）和印度胸科学会（IDSA）联合发布的指南被广泛采用。
根据指南，诊断成人医院获得性肺炎需要满足以下条件：患者符合HAP的定义，同时具备下列一项或多项：①败血症；②高热或低热、寒战或发热不退；③临床症状加重或无改善；④肺部感染相关的影像学改变。
而诊断呼吸机相关性肺炎则需要满足以下条件：①患者在接受机械通气48小时后肺部感染症状加剧；②湿性气道标本培养结果阳性。
治疗原则对于成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的治疗，需要进行适当的抗生素治疗，并保持患者通畅的呼吸道。
同时，应积极纠正感染相关的电解质紊乱和代谢性酸中毒等。
预防措施除了治疗方案外，预防措施同样重要。
对于成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎，以下措施应该得到关注：①使用抗生素前应进行细菌培养和药敏试验；②减少使用广谱抗生素和长时间使用胃肠道内营养；③使用气管插管或气管切开管作为呼吸支持方式；④对于需要使用呼吸机治疗的患者，应注意呼吸机管路和呼吸机内部的清洗和维护。
欧洲呼吸学会( ERS )、欧洲重症医学学会( ESICM )、欧洲微生物和传染病学会( ESCMID )和拉丁美洲胸科协会(ALAT)近期在欧洲呼吸杂志上联合发布了新版「医院获得性肺炎」和「呼吸机相关性肺炎」的诊疗指南。
这是继去年美国感染性疾病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)之后又一个分量级的医院相关性肺炎( HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)指南，也从一定程度上反映了这一问题近年来受到的关注。
现将主要内容摘录如下：欧美 HAP/VAP 指南差异该指南专门提及去年 IDSA/ATS 的 HAP/VAP 指南，并明确指出，欧洲专家在一些观点上仍和美国存在差异，主要体现在：近几年，将「呼吸机相关并发症」作为 VAP 的替代评估在美国近几年已经很普遍了，但是由于其缺乏敏感性和特异性，该评估在欧洲还没有得到广泛使用。
在 HAP 和 VAP 的定义上，欧美也存在差异。
在 HAP 和 VAP 的诊断上，「定量培养」和「气管镜标本」的地位及其使用方法也存在明显不同。
抗菌药物的敏感性、耐药菌的分离情况都是存在地域性的。
在如何更好的预防肺炎的理解上，欧美也存在诸多不同，包括对于去定植的使用方面。
差异原因主要是欧美 VAP 发生率的不同。
在美国，近十年呼吸机集束化策略的广泛使用大幅降低了 VAP 发生率。
但在欧洲，尽管许多 ICU 在使用呼吸机集束化的策略，但肺炎发生率仍然很高。
在抗菌药物的管理方面，特别是在遇到 ICU 经验性使用的情况时，使用前是否需要授权仍存在差异。
此外，在一些欧洲国家仍然强调加强管理，这就导致医生可能不愿使用那些预期会覆盖 95% 可能病原体的广谱抗菌药物，而使用这种药物是IDSA/ATS 指南中的一个隐含目标。
新指南，新建议在 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南中提出了 7 个主要问题，并赋予了相应的建议。
1. 对疑似 VAP 的插管患者，应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗？建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本，这是为了减少对于疑似VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露，改善结果的准确性。
成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南这是美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会的正式文件，已于2004年12月得到ATS理事会的批准，于2004年10月得到IDSA指南委员会的批准。
目录摘要前言制订本指南所采用的方法流行病学发病率病因学流行病学要点发病机制发病机制要点可改变的危险因素插管和机械通气吸入、体位和肠道营养细菌定植的调节：口服肠道消毒剂和抗生素应激出血的预防、输血和血糖控制可以改变的危险因素的要点和建议诊断检查诊断的要点和建议诊断策略和方法临床策略细菌学策略推荐的诊断策略诊断策略比较的要点和建议医院获得性肺炎的抗生素治疗一般方法初始经验性抗生素治疗合理的抗生素选择和足量用药局部滴注和雾化吸入抗生素联合治疗与单药治疗疗程最佳抗生素治疗的要点和建议具体的抗生素治疗方案用不同类别的抗生素和抗生素轮换使用治疗的起效情况经验性抗生素治疗方案的修改确定缓解的正常表现病情恶化或不缓解的原因无效患者的评价评价治疗效果的要点和建议指南落实情况的指标摘要自从最初的美国胸科学会（ATS）1996年医院获得性肺炎的指南发表以来，已经出现了很多新的进展，迫切需要一个新的循证的医院获得性肺炎（HAP）[包括医疗相关肺炎（HCAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）]的指南。
这份文件是由ATS和美国传染病学会（IDSA）的一个联合委员会编写的，重点是成年人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调了可以改变的感染危险因素。
另外，综述了HAP的微生物学，重点介绍了多重耐药（MDR）的病原细菌，例如铜绿假单胞菌、不动杆菌属，以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。
对诊断有关的争议进行了讨论，强调了首诊对下呼吸道标本要进行病原菌检查，以及临床检查和细菌学检查方法的理论依据，可以采用有助于直接选择合理的抗生素治疗的“半定量”或“定量”微生物学检查方法。
我们还提供了在未缓解的肺炎患者中进行其他诊断和治疗评价的建议。
这是一份循证的文件，重点是VAP的问题，因为无插管的患者中HAP的资料以及HCAP的资料很少。
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》要点医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）是我国最常见的医院获得性感染，诊断和治疗比较困难，病死率高。
一、定义HAP是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。
VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴。
目前欧美国家对于HAP/VAP的定义仍然存在争议，我们仍然认为VAP是HAP的特殊类型。
因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的HAP患者任然属于HAP，但其处理方式与VAP相似。
接受无创通气治疗的住院患者发生的肺炎仍归于狭义的HAP范围。
二、流行病学HAP/VAP属于医院获得性感染，我国大规模的医院感染横断面调查结果显示，住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22%～5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染为1.76%～1.94%。
中国13家大型教学医院的HAP 临床调查结果显示，在呼吸科病房与呼吸重症监护病房（RICU）中HAP的平均发生率为1.4%，其中RICU为15.3%，普通病房为0.9%。
三、危险因素和发病机制（一）危险因素主要危险因素见表2。
患者往往因多种因素同时存在或混杂，导致HAP/VAP的发生、发展。
表2 医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎发生的危险因素宿主自身因素高龄/ 误吸/ 基础疾病(慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等)/免疫功能受损/ 意识障碍、精神状态失常/ 颅脑等严重创伤/ 电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症/ 长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等医疗环境因素ICU滞留时间、有创机械通气时间/ 侵袭性操作，特别是呼吸道侵袭性操作/应用提高胃液pH值的药物（H2-受体阻滞剂、质子泵抑制剂）/ 应用镇静剂、麻醉药物/ 头颈部、胸部或上腹部手术/ 留置胃管/ 平卧位/ 交叉感染（呼吸器械及手污染）（二）发病机制HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。
医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的诊治天津市胸科医院李冠华医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia ，HAP) 亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h 后在医院包括老年护理院、康复院内发生的肺炎。
呼吸机相关性肺炎是指感染前48h 内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染症状，并有胸部X 线证据及实验室依据的肺炎。
一、HAP的流行病学国际上多数报道HAP 发病率0.5% - 1.0% ，在西方国家居医院感染的第2 - 4 位；ICU 内发病率15% - 20% ，其中接受机械通气患者高达18% - 60% ，病死率超过50% ；我国HAP 发病率1.3% - 3.4% ，是第一位的医院内感染( 占29 ．5%) ；HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP 有显著不同。
二、HAP 的临床诊断（一）HAP 的临床诊断依据1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；2. 发热；3. 肺实变体征和( 或) 湿性啰音；4.WBC>10x10 9 ／L 或<4x10 9 ／L ，伴或不伴核左移；5 ．胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1 - 4 项中任何一款加第5 项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立HAP 临床诊断。
但临床表现、实验室和影像学所见对HAP 的诊断特异性差，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等；粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性；卡氏肺孢子虫肺炎有10%-20% 患者X 线检查完全正常。
（二）HAP 的病原学诊断1. 采集：须在抗生素治疗前采集标本，嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。
真菌和分支杆菌检查应收集3 次清晨痰标本；对于通常细菌要先将标本进行细胞学筛选，1 次即可。
2. 送检：尽快送检，不得超过2h 。
延迟送检或待处理标本应置于4 ℃保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存标本应在24 h 内处理。
3. 实验室处理（ 1 ）挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本( 鳞状上皮细胞<10 个／低倍视野、多核白细胞>25 个／低倍视野，或二者比例<1 ：2.5) 。
以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基；（ 2 ）用标准4 区划线法接种作半定量培养；（ 3 ）涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
4. 检测结果（1 ）确定：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌，浓度≥ 10 5 cfu/ml( 半定量培养++ ) ；支气管肺泡灌洗液(BALF) 标本≥l0 4 cfu/ml(+ - ++) ；防污染毛刷样本(PSB) 或防污染BAL 标本≥ lO 3 cfu/ml(+) ；③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4 倍增高；④血清肺炎衣原体抗体滴度呈4 倍或4 倍以上增高；⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度 4 倍升高。
（ 2 ）有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长( ≥+++) ；②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致( 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌) ；③入院3 天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥ 1 ：32 ；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1 ：320 或间接荧光试验≥ 1 ：256 或4 倍增高达1 ：128 。
（ 3 ）无意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌( 如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等) ；②痰培养为多种病原菌少量(<+++) 生长；③不符合“确定”和“有意义”中的任何一项。
5 ．病原学诊断注意事项（ 1 ）准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性远远大于CAP ，HAP 患者除呼吸道标本以外要进行2 次血常规的检查，如果血培养阳性就可以得到精指标的诊断，呼吸道分泌物细菌培养尤其需要重视半定量的培养，因为半定量的培养对于是否确定还是有意义无意义都具有比较重要的价值。
（ 2 ）HAP 特别是机械通气患者的痰标本( 包括下呼吸道标本) 病原学检查存在假阳性的问题，培养结果意义的判断需参考细菌浓度。
（ 3 ）呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。
（4 ）在免疫损害宿主应重视特殊病原体( 真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒) 的检查。
（ 5 ）为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。
（ 6 ）在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。
（7 ）不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。
三、HAP 病情严重程度的评价（一）危险因素1. 宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等；2. 医源性：长期住院特别是久住ICU ，人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2- 受体阻滞剂和制酸剂应用者；3. 危险因素与病原学分布的相关性：（ 1 ）金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭；（ 2 ）铜绿假单胞菌：长期住ICU 、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS ；（3 ）军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素；（4 ）厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。
（二）病情严重性评价1. 轻、中症：一般状态较好．早发性发病( 入院≤ 5 天、机械通气≤ 4 天) ，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常；2. 重症：同CAP ；晚发性发病( 人院>5 天、机械通气>4 天) 和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。
重症肺炎的表现为：（ 1 ）意识障碍；（ 2 ）呼吸频率>30 次/min ；（ 3 ）PaO2 <60 mmHg 、PaO2/Fi02<300 ，需行机械通气治疗；（ 4 ）血压<90/60 mmHg ；（ 5 ）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h 内病变扩大≥ 50% ；（ 6 ）少尿：尿量<20ml/h ．或<80ml/4h ，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、HAP 的抗菌治疗（一）经验性治疗1 ．轻、中症HAP ：常见的病原体有肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等。
抗菌药物可选择第二、三代头孢菌素、β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。
2 ．重症HAP ：常见的病原体有铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
抗菌药物选择喹诺酮类或氨基糖昔类联合下列药物之一：①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林等；②广谱β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂；③碳青霉烯类如亚胺培南；④必要时联合万古霉素；⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。
（二）HAP 抗菌治疗评价和处理1 ．HAP 抗菌治疗无效常见原因有：诊断不可靠，病原体清除困难，二重感染或肺外扩散，因药物不良反应用药受限，或者系统性炎症反应被激发等。
2 ．处理：确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密地制定或调整治疗方案；消除污染源，防止交叉感染；防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。
（三）疗程应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等；以下是一般的建议疗程：1.流感嗜血杆菌10 - l4 天；2.肠杆菌科细菌、不动杆菌14 - 21 天；3.铜绿假单胞菌21 - 28 天；4.金黄色葡萄球菌21 - 28 天，其中MRSA 可适当延长疗程；5.卡氏肺孢子虫14 - 21 天；6.军团菌、支原体及衣原体14 - 21 天。
五、HAP 的预防（一）患者取半坐位以减少吸入危险性；（二）诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度：医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一；（三）尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。
减少鼻胃插管和缩短留置时间，尽量避免或减少使用H2- 受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之；（四）选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP 有待进一步研究，目前不提倡使用。
避免呼吸道局部应用抗生素。
六、病例介绍（一）病例1患者，男，47 岁，军团菌肺炎呼吸衰竭后行气管插管机械通气治疗，合并泛耐药鲍曼不动杆菌性呼吸机相关肺炎及气胸。
胸片表现如（ppt27 ）图片所示，（ppt28 ）图片显示的是呼吸机相关肺炎伴左气胸的CT 表现。
用莫西沙星针对军团菌治疗，用替加环素进行鲍曼不动杆菌的治疗，同时加强营养支持，并对气胸进行处理，经过50 多天的治疗抢救以后，病人痊愈出院。
（ppt29 、30 ）图片分别显示的是治疗后的胸片表现和CT 的表现。
（二）病例2患者，女，53 岁，重症诺卡菌肺炎胸片表现如（ppt31 ）图片所示。
入院后用抗生素治疗效果比较差，发生高热、呼吸衰竭、嗜睡，及时进行气管插管，机械通气治疗，（ppt32 ）图片显示的是治疗后的胸片表现，胸片明显好转，肺部的大片实变阴影明显吸收，病人痊愈出院。
（ppt33 ）图片显示的是培养皿中诺卡菌菌落，（ppt34 ）图片显示的是诺卡菌镜下表现。
（三）病例3患者，男，58 岁，COPD 合并绿脓杆菌肺炎，胸片表现如（ppt35 ）图片所示。
对病人进行气管插管，机械通气，经过积极的抢救治疗，肺部的阴影大片的吸收，好转，病人病愈出院。
（ppt37 ）图片显示的是治疗后的胸片表现。
