原发性肝癌诊疗指南解读2017版共50页文档

③对于其他IIb期、IIIa期肝癌患者，如下情况也可考虑手术切除：肿瘤数目＞3枚，但局限于同一段或同侧半肝脏，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除并经门静脉祛栓，术后结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗；如合并胆管癌栓且伴梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者；伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，可一并切除者。
2.2乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：
①肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检，或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；
②肝内直径＞2cm结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。
2.3乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持续升高，应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。→如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访AFP水平及每隔2-3个月一次的影像学复查。
4.1.3根治性切除标准
①术中：略；
②术后：术后2个月行超声、CT、MRI（必须上述两项）检查未发现肿瘤病灶；术前AFP升高，术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的时间超过2个月。）
4.1.4术前辅助手段
切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原因。方法：
路径：经皮、腹腔镜或开腹。肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，或影像学引导困难的肝癌，考虑开腹或经腹腔镜消融。
4.3.1适应症：①单个肿瘤直径≤5cm；②肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；③无血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移；④肝功能分级Child-Pugh A/B级的肝癌患者，可获得根治性的效果。⑤不能手术的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE。

原发性肝癌诊疗指南原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。

一、临床表现1.症状肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。

在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。

因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。

一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌，此时，病情发展迅速, 共约3-6个月, 其主要表现：（1）肝区疼痛。

右上腹疼痛最常见，为本病的重要症状。

常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。

疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶为右季肋区疼痛，位于肝左叶则为剑突下区疼痛；如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。

疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。

突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激。

（2）食欲减退。

饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。

（3）消瘦，乏力。

全身衰弱，少数晚期患者可呈现恶液质状况。

（4）发热。

比较常见, 多为持续性低热, 37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热, 表现类似肝脓肿，但是发热前无寒战，抗生素治疗无效。

发热多为癌性热，与肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，或因抵抗力减低合并其它感染而发热。

（5）肝外转移灶症状。

如肺部转移可以引起咳嗽、咯血；胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液；骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。

原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
佚名
【期刊名称】《消化肿瘤杂志（电子版）》
【年(卷),期】2017(009)004
【摘要】原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HepatocellularCarcinoma,HCC)、肝内胆管癌(IntrahepaticCholangiocarcinoma,ICC)和HCCICC混合型三种不同病理类型,三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大,其中肝细胞癌占到85%-90%以上,因此本规范中的野肝癌冶指肝细胞癌。

【总页数】16页(P213-228)
【正文语种】中文
【相关文献】
1.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
2.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)更新解读 [J], 王春平;任波;陆荫英;黄加干;李因茵;曾珍;杨斌;高旭东;杨永平
3.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
4.《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》解读 [J], 李照;朱继业
5.原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J], 中华人民共和国卫生和计划生育委员会因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

原发性肝癌诊疗指南一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。

我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊疗1.临床体现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。

2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。

病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。

（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。

（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。

3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。

呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。

（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。

（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。

（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。

（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。

AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。

（3）HBsAg 多为阳性。

2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径 2cm 或更小的病变。

（2）CT 检查：可检出直径约 1.0cm 左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。

目录
1
2
3
概
诊 断
治
与
述
分
疗
期
中国为HCC高发地 区
• 全球新发病例 626,162
• 中国病例占55％，约 344,000
• 男性高发于女性 (2.67 : 1)
男性发病率:34.7/1 女性发病率:13.7/1
男性死亡率:34.1/1 女性死亡率:13.1/1
概述
《Cancer Statistics in China, 2015》
浸润及转移：
3 肝内转移，肝 外转移（血行 转移，淋巴转 移，种植转 移）。
体征：晚期黄疸，肝 2 肿大，血管杂音，
门脉高压表现（脾 大，腹水）等。
鉴别诊断
• AFP阳性：慢性肝病，妊娠、
生殖腺或胚胎型等肿瘤，消 化系统肿瘤（肝样腺癌）
• AFP阴性：继发性肝癌，肝
内胆管细胞癌，肝肉瘤，肝 腺瘤，肝血管瘤，肝脓肿，
1
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过 50%
2
肿 部分瘤症生活状自严重理，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，3
病重卧床不起
4
死亡
5
肝功能CHILD-
PUGH分项分级目/评 1
2
胆红素
<34 (<2)
34-50 (2-3)
3 单位 μmol/
>50 L (>3) (mg/d
L)
白蛋白
肝癌的诊断
1.病史（肝炎、肝硬化） 2.血清学分子标记物（AFP、α-L-岩藻糖苷 酶 、异常凝血酶原） 3.影像学检查（超声、CT、MR、PET/CT、 SPECT-CT） 4.病理
血清学分子标记物

TACE治疗
TACE禁忌证：
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水 或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被 癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治 疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6）恶液质或多器官 功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采 用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜ 3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同）， 血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜ 30ml/min。
局部消融治疗
1. 常见消融手段包括：
（1）RFA：是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式，其优点是操作方便，住院 时间短，疗效确切，花费相对较低，特别适用于高龄病人。对于直径≤3cm肝癌 病人，RFA的无瘤生存率略逊于手术切除。与PEI相比，RFA具有根治率高、所 需治疗次数少和远期瘦，发热，
转移灶（胸水，骨痛），黄疸，伴癌综合 征（自发性低血糖）等
体征：晚期黄疸，肝肿大，血管杂音，门
脉高压表现（脾大，腹水）等
浸润及转移：肝内转移，肝外转移（血
行转移，淋巴转移，种植转移）
常见并发症
• 上消化道出血 • 肝病性肾病和肝性脑病 • 肝癌结节破裂出血 • 继发感染
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅲ期（肝癌晚期）

指南中明确了原发性肝癌的诊疗流程，包括筛查、诊断、分期、治疗和预后评 估等环节。对于早期肝癌，推荐以手术切除为主；对于中晚期患者，则以综合 治疗为主，包括局部消融治疗、肝动脉栓塞化疗、全身化疗等。
2、分期
指南中采用了巴塞罗那分期（BCLC）标准，根据肿瘤大小、数目、肝功能等情 况，将肝癌分为早期、中期和晚期。早期患者具有手术切除的可能；中期患者 以综合治疗为主；晚期患者则以改善生活质量为目标，进行对症支持治疗。
四、应用实践在实际应用中，我们应如何遵循《原发性肝癌诊疗指南》的建议 呢？以下是一些应用实践的案例。
1、患者张先生在体检时发现AFP升高，进一步检查显示肝脏存在占位性病变。 根据《原发性肝癌诊疗指南》的建议，我们首先为张先生进行了全面的影像学 检查，包括CT、MRI和血管造影等，以确定病变的性质和分期。根据检查结果， 我们判断张先生处于肝癌早期，适宜进行手术切除治疗。在制定了详细的治疗 方案后，我们成功地为张先生实施了手术，并在术后进行了相应的康复治疗。
参考内容
基本内容
原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，随着病情的发展，患者可能会出现肝区疼 痛、食欲不振、乏力等症状。为了提高肝癌的诊断准确性和治疗效果，近年来 《原发性肝癌诊疗指南》进行了更新和修订。本次演示将介绍指南更新的背景 和目的，并通过解读为读者提供新的视角。
引言
原发性肝癌的发病率逐年上升，成为全球范围内的重大卫生问题。肝癌的治疗 方式包括手术、化疗、免疫治疗等，但治疗效果不尽相同。指南的更新是为了 更好地指导临床实践，提高肝癌的诊断和治疗水平，从而改善患者的生存质量。
3、治疗方式
根据指南，肝癌的治疗方式包括手术切除、肝移植、局部消融治疗、肝动脉栓 塞化疗、全身化疗等。对于可手术切除的早期肝癌，手术切除是首选治疗方式； 对于不能手术切除的中晚期患者，则可选择肝移植、局部消融治疗或肝动脉栓 塞化疗等。在全身化疗方面，指南推荐使用多吉美、乐伐替尼等靶向药物和免 疫治疗药物。

原发性肝癌诊疗指南解读2017版原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人们的健康和生命。

为了规范原发性肝癌的诊断和治疗，提高患者的生存率和生活质量，相关专家制定了一系列的诊疗指南。

2017 版的原发性肝癌诊疗指南在以往的基础上进行了更新和完善，为临床医生提供了更具针对性和实用性的指导。

下面，我们就来对 2017 版原发性肝癌诊疗指南进行解读。

一、诊断部分1、高危人群的筛查对于具有乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒、非酒精性脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等肝癌高危人群，建议每 6 个月进行一次血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查。

这有助于早期发现肝癌，提高治疗效果。

2、影像学检查超声检查是肝癌筛查的常用方法，具有操作简便、无创等优点。

但对于超声检查发现的可疑病灶，需要进一步进行增强 CT 或增强磁共振成像（MRI）检查。

增强 CT 和 MRI 可以更清晰地显示肿瘤的大小、位置、形态、血供等情况，有助于明确诊断。

此外，数字减影血管造影（DSA）在肝癌的诊断和治疗中也有一定的作用，特别是对于需要进行介入治疗的患者。

3、病理学诊断病理学诊断是肝癌诊断的“金标准”。

对于通过影像学检查高度怀疑肝癌，但无法明确诊断的患者，可以通过肝穿刺活检获取病理组织进行诊断。

但需要注意的是，肝穿刺活检有一定的风险，如出血、肿瘤种植等，因此需要谨慎选择。

二、治疗部分1、手术治疗手术切除仍然是肝癌治疗的首选方法。

对于肝功能良好（ChildPugh A 级）、肿瘤局限、无血管侵犯和远处转移的患者，手术切除可以获得较好的治疗效果。

但手术治疗也有一定的局限性，如术后复发率较高等。

因此，在手术前需要对患者进行全面的评估，制定合理的手术方案。

2、局部治疗局部治疗包括肝动脉栓塞化疗（TACE）、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗等。

TACE 适用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，可以通过栓塞肿瘤的供血动脉，同时注入化疗药物，达到抑制肿瘤生长的目的。

浸润及转移：肝内转移，肝外转移（血
行转移，淋巴转移，种植转移）
鉴别诊断
• AFP阳性：慢性肝病，妊娠、生殖腺
或胚胎型等肿瘤，消化系统肿瘤（肝 样腺癌）
• AFP阴性：继发性肝癌，肝内胆管细
胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤， 肝脓肿，肝包虫
辅助检查
• 血生化检查 • 肿瘤标志物检查
AFP（400U/M，200U/2M）,AFU,GP73等 • 影像学检查
手术治疗
肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术 和肝移植术。
（一）肝切除术：
1.肝切除术的基本原则:
（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤； （2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后 肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。
肝癌的诊断标准
• 金标准：病理学诊断标准 • 临床诊断标准： 慢性肝病背景
（国内外认可） 影像学检查结果 血清AFP水平
肝癌诊断路线图
临床表现
症状：肝区疼痛，食欲减退，消瘦，发热，
转移灶（胸水，骨痛），黄疸，伴癌综合 征（自发性低血糖）等
体征：晚期黄疸，肝肿大，血管杂音，门
脉高压表现（脾大，腹水）等
US(CEUS), CT, MRI, DSA, PET-CT • 肝穿刺活检
FNA
常见并发症
• 上消化道出血 • 肝病性肾病和肝性脑病 • 肝癌结节破裂出血 • 继发感染
肝癌的治疗
概述：
肝癌治疗领域的特点是多种方法、多个学科共存，而以 治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间 存在一定的矛盾。因此肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的 模式，从而避免单科治疗的局限性，为病人提供一站式医 疗服务、促进学科交流，并促进建立在多学科共识基础上 的治疗原则和指南。合理治疗方法的选择需要有高级别循 证依据支持，但也需要同时考虑地区和经济水平差异。

TACE
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
1
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
由国家卫计委牵头，委托中华医学会完成
2
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
编委会名单
名誉主委：吴孟超 汤钊猷 刘允怡 陈孝平 王学浩 孙燕 郑树森 主任委员： 樊嘉 副主任委员：秦叔逵 沈锋 李强 董家鸿 周俭 王伟林 蔡建强 滕皋军 介入治疗学组 组长：王建华；
在透视监视下依据肿瘤 区碘油沉积是否浓密、 瘤周是否已出现门静脉
小分支影为界限
在碘油乳剂栓塞后加用 颗粒性栓塞剂
栓塞时应尽量栓塞肿瘤 的所有供养血管。避免 栓塞剂返流栓塞正常肝 组织或进入非靶器官
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TACE术后常见不良反应
• 栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应 • 肝动脉被栓塞→局部组织缺血、坏死→发热、疼痛 • 化疗药物→恶心、呕吐 • 穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害、排尿困难等 • 持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复
并获得手术机会时，推荐外科手术切除 • TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶
向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等
19
Thanks
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随访
第一次TACE治疗后3-6周时
复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等 若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死且无增大和 无新病灶，暂时不做TACE治疗
后续随访时间可间隔1-3个月或更长时间
依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，病人对上一次治 疗的反应、肝功能和体能状况的变化，以决定是否需要再次进行TACE治疗

１ 概述 原发性肝癌是目前我国第 ４位的常见恶性肿瘤 及第 ３位的肿瘤致死病因， 严重威胁我国人民的生命 ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｃ ｅ ｌ ｌ ｕ 和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（ ｌ ａ ｒ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍ ａ ， Ｈ Ｃ Ｃ ） 、 肝内胆管癌（ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ， Ｉ Ｃ Ｃ ） 和Ｈ Ｃ Ｃ－ Ｉ Ｃ Ｃ混合型 ３种不同病理 ｇ ｉ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍ ａ 类型， 三者在发病机制、 生物学行为、 组织学形态、 治 疗方法以及预后等方面差异较大， 其中肝细胞癌占到 ８ ５ ％～ ９ ０ ％ 以 上， 因此本规范中的“ 肝 癌” 指肝细 胞癌。 ２ 筛查和诊断 ２ ． １ 高危人群的监测筛查 对肝癌高危人群的筛 查， 有助于早期发现、 早期诊断、 早期治疗， 是提高肝 癌疗效的关键。在我国， 肝癌的高危人群主要包括： 具有乙型肝炎病毒（ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂｖ ｉ ｒ ｕ ｓ ， Ｈ Ｂ Ｖ ） 和（ 或） 丙 型肝炎病毒（ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｃｖ ｉ ｒ ｕ ｓ ， Ｈ Ｃ Ｖ ） 感染、 长期酗酒、 非酒精脂肪性肝炎、 食用被黄曲霉毒素污染食物、 各 种原因引起的肝硬化、 以及有肝癌家族史等的人群， 尤其是年龄 ４ ０岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋 白（ ａ ｌ ｐ ｈ ａ － ｆ ｅ ｔ ｏ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ ， Ａ Ｆ Ｐ ） 和肝脏超声检查是早期筛 查的主要手段， 建议高危人群每隔 ６个月进行至少一 次检查。 ２ ． ２ 肝癌的影像学检查 各种影像学检查手段各有特点， 应该强调综合应 用、 优势互补、 全面评估。 ２ ． ２ ． １ 超声检查（ ｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｎ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ，Ｕ Ｓ ） 腹部超声检

原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。

肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。

1 筛查1.1 辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。

更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。

③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。

（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。

）④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。

⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。

⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。

2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。

1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。

诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。

约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。

其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。

1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。

性得以显著提高23。
（二）肝癌的影像学检查：
6. 肝穿刺活检：
具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准 的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检24。对于缺乏典型肝 癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确 立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。
在MRI或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明 显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是≤5.0cm的肝癌，门脉期和/ 或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，这种“快进快出”的 增强方式是肝癌诊断的特点10,11。
肝癌MRI和CT诊断，尚需结合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI 其它序列上相关征象进行综合判断，方能提高肝癌诊断准确性。
铜陵市义安区人民医院 外一科 翟 振
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿 瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国 人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包 括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma， HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混 合型三种不同病理类型，三者在发病机制、 生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预 后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细 胞癌。
（二）肝癌的影像学检查：
各种影像学检查手段各有特点，应该强调综 合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部
超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常 用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝 内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或 腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶 内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方 法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以 揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤， 凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌 注和引导介入治疗方面具有优势。

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实验室检查
第30页，共91页。
一、肿瘤标记物的检测
（一）一线 AFP 阳性率70~90%。
（二）二线 γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GT2），对肝癌诊断的敏感性优 于AFP，但特异性较差，是AFP以外的最优肝癌标志物；异常凝血酶原 （PIVKA- Ⅱ ），又称γ-羧基凝血酶原(DCP)，阳性率58%~80%，特异性 95%，对小肝癌、肝癌的早期诊断不够敏感；α-L-岩藻糖苷酶（AFU），诊断 敏感性为75%，特异性为90% ；β2 微球蛋白（ β2 –MG）。
原发性肝癌的诊断及治疗详解 演示文稿
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（优选）原发性肝癌的诊断及 治疗
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流行病学
□在世界恶性肿瘤的发病中男性为第七位，女性为第九位；在我国是 第三位，仅次于胃癌和食管癌。
□每年约有26万人死于肝癌，我国每年死于肝癌的人数约为11万，占
世界死亡人数的40%左右。 □本病可发生于任何年龄，以40-49岁居多，男女之比为2-5：1
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肝癌超声影象模式图
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小肝癌
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小肝癌低回声光团型
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肝癌结节的侧壁效应
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镶嵌型(结中结型)
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镶嵌型(结中结型)
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多结节(周围声晕)
肝右叶巨块型肝癌(中心坏死)
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肝右叶巨块型肝癌
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肝癌CT动态扫描
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三、X线肝血管造影 （SHA）