原发性肝癌诊疗指南解读2019版

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原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)

原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。

为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。

该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。

自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。

为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。

本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。

2筛查和诊断2.1肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。

国家卫生健康委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗规范（2019年版）的通知

国家卫生健康委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗规范
（2019年版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2019.12.29
•【文号】国卫办医函〔2019〕934号
•【施行日期】2019.12.29
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】诊断标准
正文
国家卫生健康委办公厅关于印发原发性肝癌诊疗规范（2019
年版）的通知
国卫办医函〔2019〕934号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为落实《健康中国行动（2019—2030年）》和《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》要求，进一步提高原发性肝癌诊疗规范化水平，持续保障医疗质量与安全，对《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》进行了修订，形成了《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载）。

现印发给你们，请遵照执行。

附件：原发性肝癌诊疗规范（2019版）
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日。

《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》要点

《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》要点1 概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC 混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。

2 筛查和诊断2.1 肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。

借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。

2.2 肝癌的影像学检查2.2.1 超声检查（US）：超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

2.2.2 X线计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI）：动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

2.2.3 数字减影血管造影（DSA）：DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。

2.2.4 核医学影像学检查：（1）正电子发射计算机断层成像（PET/CT），氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT 全身显像（2）单光子发射计算机断层成像（SPECT/CT）：（3）正电子发射计算机断层磁共振成像（PET/MRI）：2.2.5 穿刺活检：具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检（证据等级1）。

《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》解读

+,01《原发性肝癌诊疗规范（２０１９年版）》解读王　姗ａ，吴庆旺ｂ，李小科ａ，叶永安ａ北京中医药大学东直门医院ａ．消化科；ｂ．急诊科，北京１００７００摘要：２０１７年６月国家卫生和计划生育委员会发布了《原发性肝癌诊疗规范（２０１７年版）》，该规范在肝癌的诊断、分期及治疗方面提出推荐性意见，具有重要意义。

此后，国内外在原发性肝癌研究方面不断出现符合循证医学原则的高级别证据，为此，国家卫生健康委员会修订更新颁布《原发性肝癌诊疗规范（２０１９年版）》。

对新版规范的更新要点进行解读，以期更好指导临床。

关键词：肝肿瘤；诊断；治疗学；诊疗准则（主题）中图分类号：Ｒ７３５．７文献标志码：Ｂ文章编号：１００１－５２５６（２０２０）０５－０９９６－０４ＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒｉｎＣｈｉｎａ（２０１９ｅｄｉｔｉｏｎ）ＷＡＮＧＳｈａｎ，ＷＵＱｉｎｇｗａｎｇ，ＬＩＸｉａｏｋｅ，ｅｔａｌ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＤｏｎｇｚｈｉｍｅｎＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＢｅｉｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７００，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＩｎＪｕｎｅ２０１７，ｔｈｅＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈａｎｄＦａｍｉｌｙＰｌａｎｎｉｎｇＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｆｔｈｅＰｅｏｐｌｅ’ｓＲｅｐｕｂｌｉｃｏｆＣｈｉｎａｉｓｓｕｅｄｔｈｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒｉｎＣｈｉｎａ（２０１７ｅｄｉｔｉｏｎ），ｗｈｉｃｈｉｓｏｆｇｒｅａｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅａｓｉｔｐｒｏｖｉｄｅｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｓｔａｇｉｎｇ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ．Ｓｉｎｃｅｔｈｅｎ，ｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｈｉｇｈ－ｌｅｖｅｌｅｖｉｄｅｎｃｅｉｎａｃｃｏｒｄａｎｃｅｗｉｔｈｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅｈａｓａｐｐｅａｒｅｄｉｎｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒａｒｏｕｎｄｔｈｅｗｏｒｌｄ，ｓｏｔｈｅＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｆｔｈｅＰｅｏｐｌｅ’ｓＲｅｐｕｂｌｉｃｏｆＣｈｉｎａｒｅｖｉｓｅｄｔｈｅ２０１７ｅｄｉｔｉｏｎｏｆｔｈｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｉｓｓｕｅｄｔｈｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒｉｎＣｈｉｎａ（２０１９ｅｄｉｔｉｏｎ）．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｎｔｅｒｐｒｅｔｓｔｈｅｕｐｄａｔｅｄｋｅｙｐｏｉｎｔｓｏｆｔｈｅｎｅｗｅｄｉｔｉｏｎｏｆｔｈｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｔｏｂｅｔｔｅｒｇｕｉｄｅｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓｔｏｐｉｃｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２０．０５．００９收稿日期：２０２０－０１－１８；修回日期：２０２０－０３－０２。

解读2019年原发性肝癌诊疗规范ppt课件

循环肿瘤DNA （ctDNA）
ctDNA用于肝癌早期诊断的灵敏度和特异度均优于血清AFP，还可反应肝癌术后动态变化。利用特定基因表观遗传修饰特征，也可用于肝癌早期诊断。
中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年P版P）T学习交流
5
更明确：有典型影像学特征的占位性病变不需要以诊断为目的的肝穿刺活检
2017版
• 具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检。
• 对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。
• 推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织分别穿刺 1条组织，以便客观对照提高诊断准确性。
年P版PT）学习交流
6
取材采用“7 点”基线取材法重视微血管癌栓(mVI)的病理学分级诊断
目的：评估微血管侵犯(mVI)和卫星结节分布数量和范围等肝癌生物学特征
mVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理检查指标
病理分级方法
M0：未发现 mVI
M1(低危组)： ≤ 5 个 mVI，且发生于近癌旁肝组织
胆管侵犯：有/无
癌周组织及肝病背景
癌周围肝组织：无/肝细胞大、周围神经侵犯：有/无小细胞癌变
肝硬化：无/有，小结节/大结远处转移：未知节/大小结节混合型
• 对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断，可对明确病灶性质、病因、分子分型、为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。
• 肝病灶穿刺活检阴性结果不能完全排除肝癌可能，仍需定期随访。

NCCN肝癌中文版指南2019V2

七、GALL-5 1.R1 切除，区域淋巴结阳性。修改。（INTRA-2 和 EXTRA-2 同样修改） 2.R2 切除现在链接到不可切除治疗。（INTRA-2 和 EXTRA-2 同样修改） 3.修改脚注 t：暂没有数据支持某种特定的随访计划或监测计划。医生应当与患者讨论合适的随访计划。八、GALL-C 1.放疗原则改动九、INTRA-1 1.脚注 g 修改：报道了以下联合用药吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、吉西他滨/白蛋白结合紫杉醇、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、氟尿嘧啶/奥沙利铂、氟尿嘧啶/顺铂。十、INTRA-2 1.脚注 n 修改：删除吉西他滨/奥沙利铂新增吉西他滨/顺铂十一、INTRA-A 1.手术原则
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
肝癌
2019 V2——2019.03.06
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
2019.v2 版 NCCN 肝癌指南较 2019.v1 版的更新要点一、HCC-F 1.系统治疗原则
◊疾病进展下的二线治疗，第六个栏目：派姆单抗从 2A 类推荐改为 2B 类推荐
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
移除脚注“多相 MRI：强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要”。（HCC-2 同样修改）二、HCC-2 1. 额外检查
2018.v2 版 NCCN 肝癌指南较 2018.v1 版的更新要点一、MS-1 1.讨论部分更新反应治疗流程的改变
2018.v1 版较 2017.v4 版的更新要点一、HCC-1 1.有肝癌风险的病人
第五条子栏目更改：四期原发性胆汁性肝硬化胆管炎增加参考文献脚注 f 2.关于 AFP 的脚注 j 更改：监测筛查时考虑 AFP。见 HCC-A 3. AFP+或者结节≥10mm 移除“腹部多相 CT 或 MRI” 移除脚注“多相 CT: 强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要。”（HCC-2 同样修改）

原发性肝癌诊疗指南

原发性肝癌诊疗指南一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。

我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

二、诊疗1.临床体现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。

2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。

病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。

（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。

（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。

（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。

3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。

呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。

（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。

（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。

（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。

（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。

2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。

AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。

（3）HBsAg 多为阳性。

2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径 2cm 或更小的病变。

（2）CT 检查：可检出直径约 1.0cm 左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。

《原发性肝癌诊疗指南》解读

指南中明确了原发性肝癌的诊疗流程，包括筛查、诊断、分期、治疗和预后评估等环节。对于早期肝癌，推荐以手术切除为主；对于中晚期患者，则以综合治疗为主，包括局部消融治疗、肝动脉栓塞化疗、全身化疗等。
2、分期
指南中采用了巴塞罗那分期（BCLC）标准，根据肿瘤大小、数目、肝功能等情况，将肝癌分为早期、中期和晚期。早期患者具有手术切除的可能；中期患者以综合治疗为主；晚期患者则以改善生活质量为目标，进行对症支持治疗。
四、应用实践在实际应用中，我们应如何遵循《原发性肝癌诊疗指南》的建议呢？以下是一些应用实践的案例。
1、患者张先生在体检时发现AFP升高，进一步检查显示肝脏存在占位性病变。根据《原发性肝癌诊疗指南》的建议，我们首先为张先生进行了全面的影像学检查，包括CT、MRI和血管造影等，以确定病变的性质和分期。根据检查结果，我们判断张先生处于肝癌早期，适宜进行手术切除治疗。在制定了详细的治疗方案后，我们成功地为张先生实施了手术，并在术后进行了相应的康复治疗。
参考内容
基本内容
原发性肝癌是一种常见的恶性肿瘤，随着病情的发展，患者可能会出现肝区疼痛、食欲不振、乏力等症状。为了提高肝癌的诊断准确性和治疗效果，近年来《原发性肝癌诊疗指南》进行了更新和修订。本次演示将介绍指南更新的背景和目的，并通过解读为读者提供新的视角。
引言
原发性肝癌的发病率逐年上升，成为全球范围内的重大卫生问题。肝癌的治疗方式包括手术、化疗、免疫治疗等，但治疗效果不尽相同。指南的更新是为了更好地指导临床实践，提高肝癌的诊断和治疗水平，从而改善患者的生存质量。
3、治疗方式
根据指南，肝癌的治疗方式包括手术切除、肝移植、局部消融治疗、肝动脉栓塞化疗、全身化疗等。对于可手术切除的早期肝癌，手术切除是首选治疗方式；对于不能手术切除的中晚期患者，则可选择肝移植、局部消融治疗或肝动脉栓塞化疗等。在全身化疗方面，指南推荐使用多吉美、乐伐替尼等靶向药物和免疫治疗药物。

原发性肝癌诊疗规范(2019年版)

THANKS
感谢观看
REPORTING
移病灶。
随访与监测
定期随访
肝癌患者出院后应定期到医院随访，以便及时了解病情变化和调整治疗方案。
监测肿瘤标志物
通过监测肿瘤标志物水平，可以及时发现肿瘤复发或转移的迹象。
影像学检查
定期进行影像学检查，如超声、CT 、MRI等，有助于发现肿瘤病灶和评估治疗效果。
其他检查
根据病情需要，可能需要进行其他相关检查，如内窥镜、骨扫描等。
细胞癌变。
黄曲霉素
黄曲霉素是一种致癌物质，长期接触黄曲霉素可增加原发性肝癌的风
险。
酗酒
长期大量饮酒可导致肝损伤，促进原发性肝癌
的发生。
其他因素
遗传因素、环境因素、药物等也可能与原发性
肝癌的发生有关。
PART 02
临床表现
REPORTING
早期症状
右上腹疼痛
由于肿瘤压迫或侵犯肝脏包膜，导致右上腹钝痛或刺痛。
其他治疗手段
介入治疗
通过导管将药物或栓塞剂直接注入肝癌病灶，以达到局部治疗的目的。介入治疗包括经导管动脉化疗栓塞术（TACE）和经肝动脉灌注化疗术（HAIC）。
放疗
利用放射线杀死癌细胞或抑制其生长。放疗可以单独使用，也可以与其他治疗手段联合使用。
PART 05
预防与康复
REPORTING
预防措施
流行病学
01
02
03
发病率
原发性肝癌在中国的发病率较高，是导致癌症死亡的主要原因之一。
地域差异
原发性肝癌的发病率存在明显的地域差异，中国东南沿海地区和东北地区发病率较高。
年龄与性别
原发性肝癌主要发生于40 岁以上的人群，男性发病率高于女性。

(CSCO)原发性肺癌诊疗指南2019

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c.如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人； d.伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗； e.周围脏器受侵犯，但可一并切除者。 3.术后治疗（转移复发的防治）
肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%-70%，这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关，故所有病人术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发，根据肿瘤复发的特征，可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等，延长病人生存期。对于高危复发者，有临床研究证实术后TACE治疗有一定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌。尽管有临床随机研究提示，干扰素α可减少复发延长生存，但仍存争议，目前仅推荐应用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后病人。
2.肝癌切除的适应证:
（1）肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直径≤3cm肝癌，切除和射频消融疗效无差异,，但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好。（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果。但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌，相关研究显示，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌病人可能从手术获益。若肿瘤数目＞3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于TACE等非手术治疗。
2020/2/29
主要病理分型
• 肝细胞癌（HCC 占85%-90%） • 肝内胆管细胞癌（ICC） • 肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型（HCC-ICC）
2020/2/29
原发性肝癌的组织学分级
Ⅰ级：分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小，排列成细梁状。 Ⅱ级：细胞体积和核/质比较Ⅰ级增大，核染色加深，有异型性改变，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构。 Ⅲ级：分化较差，细胞体积和核/质比较Ⅱ级增大，细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见。 Ⅳ级：分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极不规则，黏附性差，排列松散，无梁状结构。
脉高压表现（脾大，腹水）等
浸润及转移：肝内转移，肝外转移（血
行转移，淋巴转移，种植转移）
2020/2/29
鉴别诊断
• AFP阳性：慢性肝病，妊娠、生殖腺
或胚胎型等肿瘤，消化系统肿瘤（肝样腺癌）
• AFP阴性：继发性肝癌，肝内胆管细
胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝脓肿，肝包虫 2020/2/29
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅲ期（肝癌晚期）
Ⅲa期：肿瘤情况不论，有肝血管侵犯，无肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅲb 期：肿瘤情况不论，不论肝血管侵犯，有肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
2020/2/29
2020/2/29
2020/2/29
肝细胞性肝癌. 注射SonoVue®后动脉相病灶快速增强,随后快速消
退.实质相病灶呈低回声.
2020/2/29
动脉相
实质相
2020/2/29
血管瘤的增强方式
基波动脉相门脉相
2020/2/29
实质相
肝癌的影像学检查
3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）在MRI或 CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明显强化，
2020/2/29
肝癌的影像学检查
1. 超声检查（Ultrasonography, US）腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的
肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术 (增强B超)可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。 2. X线计算机断层成像（Computed Tomography, CT）
2020/2/29
手术治疗
（3）对于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除， a.如肿瘤数目＞3枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射
频消融处理切除范围外的病灶； b.合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完
整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施；
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肝癌的临床诊断
1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。
其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。
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高危人群的监测筛查
对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
筛查项目：
1.肝脏超声检查US 2.甲胎蛋白AFP
高危人群：
1.具有 HBV 和/或 HCV 感染； 2.非酒精性脂肪肝炎； 3.长期酗酒、食用被黄曲霉毒素污染食物； 4.各种原因引起的肝硬化。 2.有肝癌家族史，每隔6个月进行一次检查。
原发性肝癌诊疗规范
中国卫计委2019版
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概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma， HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma， ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的 “肝癌”指肝细胞癌。
具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检。肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能；肝穿刺活检主要的风险是出血或针道种植。
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肝脏活检术
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肝脏活检术
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肝癌的血清学分子标记物
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肝癌的治疗
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肝癌的治疗
• 外科治疗：肝切除术
肝移植
• 局部治疗：局部消融治疗（微波/射频/海扶刀/氩氦刀/无水酒精）
经皮、腹腔镜、或开腹三种方式
肝动脉介入治疗（TACE）
• 放射治疗：内照射更有效/转移灶照射 • 系统治疗：索拉非尼，亚砷酸，化疗，胸腺肽 • 中医药治疗：消癌平，华蟾素 • 基础病治疗：抗病毒
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手术治疗
（二）肝移植术
肝癌肝移植适应证：
肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。
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局部消融治疗
尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人约20%-30%。近年来广泛应用的局部消融治疗，具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会。消融的路径：有经皮、腹腔镜及开腹三种方式。
分级
0 1 2
肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理 3
病重卧床不起
4
死亡
5
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手术治疗
肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。
（一）肝切除术：
1.肝切除术的基本原则:
（1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；（2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。“快进快出”的增强方式是CT肝癌诊断的特点。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。
血清甲胎蛋白（AFP）是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400μg/L，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。AFP低度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。约30%的肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。