原发性肝癌诊疗指南解读2017版

原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版)1概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。

为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。

该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。

自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。

为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。

本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。

2筛查和诊断2.1肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。

原发性肝癌诊疗规范(2015年版)原发性肝癌诊疗规范(2015年版)一、概述原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。

由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。

二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查。

我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。

由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。

常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。

对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。

一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。

新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。

（二）临床表现。

1.症状。

肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。

普外科诊疗指南目录
一、肝胆疾病
1、肝脏良性占位性病变诊疗指南（2016版）
2、原发性肝癌诊疗指南（2017年版）
3、急性胆道系统感染诊疗指南（2011版）
4、胆囊良性疾病诊疗指南（2011版）
5、肝胆管结石病诊疗指南
6、胆管癌诊疗指南
7、肝门部胆管癌诊疗指南(2015版)8、胆囊癌诊疗指南(2016版)
9、远端胆管癌与壶腹部癌诊治指南二、肛肠疾病
1、肛周脓肿诊治指南
2、肛瘘诊疗指南(2006版)
3、肛管癌诊疗规范
4、痔诊疗指南(2010修订版)
三、甲状腺疾病
1、甲状腺结节诊疗指南
2、甲状腺癌诊疗指南
四、胃肠道疾病
1、消化性溃疡诊疗指南
2、肠梗阻诊疗指南
3、急性出血坏死性肠炎诊疗指南
4、急性阑尾炎诊疗指南
5、结肠癌诊疗指南
6、胃癌诊疗指南
五、胰腺疾病
1、急性胰腺炎诊疗指南（2016版）
2、慢性胰腺炎诊疗指南（2014版）六、血管疾病
1、下肢动脉软化闭塞症诊疗指南
2、下肢静脉曲张诊疗指南（2016版）
3、深静脉血栓形成诊疗指南（第三版）七、门脉高压疾病
食管、胃底静脉曲张破裂出血诊疗指南（2015版）八、消化道出血
1、消化道出血诊疗指南
2、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年）
3、急性上消化道出血急诊诊疗指南（2015版）
4、急性下消化道出血诊疗指南
九、腹腔与腹壁疾病
疝和腹壁外科腹部毁伤诊疗指南
10、乳腺疾病。

最新原发性肝癌诊疗指南2022（最全版）原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、组织病理学、治疗方法及预后等方面差异较大，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%。

本指南中的“肝癌”仅指HCC。

二、筛查和诊断（四）肝癌的穿刺活检要点论述（1）借助肝脏超声显像联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。

（2）动态增强CT和多参数MRI扫描是肝脏超声显像和（或）血清AFP 筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

（3）肝癌影像学诊断的主要依据是“快进快出”的强化方式。

（4）肝脏多参数MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。

（5）PET-CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。

（6）血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。

对血清AFP阴性人群，可借助PIVKA Ⅱ、miRNA检测试剂盒、AFP-L3和GALAD模型进行早期诊断。

（7）具有典型肝癌影像学特征的肝脏占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。

（五）肝癌的病理学诊断要点概述（1）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及获得正确病理学诊断十分重要。

（2）肝癌标本取材应遵循“7点”基线取材的规范，有利于获得具有代表性的肝癌病理生物学特征信息。

（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别重视对肝癌预后有重要影响的因素——MVI的诊断和病理学分级评估。

2024原发性肝癌诊疗指南（完整版）原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。

根据中国国家癌症中心的数据,其新发病例数居各类癌症的第4位，发病率居第5位，死亡人数和死亡率则居第2位。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）,其中HCC占75%~85%o 本指南中的“肝癌”主要指HCCo2022年1月，国家卫生健康委员会更新发布了《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，该指南反映了当时我国在肝癌诊断和多学科综合治疗方面的最新进展，对规范诊疗行为、改善患者预后、保障医疗质量和安全、优化医疗资源起到了重要作用。

近两年来，国内外在肝癌的诊断、分期及治疗方面取得了更多高级别的循证学证据，尤其是适应中国国情的研究成果不断涌现。

为此，2024年4月，国家卫生健康委员会再次更新并发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》。

本文将对新版指南的更新内容进行解读。

1从术前早筛到术后随访，肝癌诊治更加精准化肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高疗效的关键，这离不开影像学和检验学的帮助。

新版指南中补充了影像学与液体活检的技术进步。

在影像学方面，新版指南补充了超声造影（术中、腹腔镜超声），由于超声造影对微细血流的高敏感性，可用于观察肝癌在不同发展阶段的血流变化，如再生结节、低度异型增生、高度异型增生及早期肝癌等，还可用于肝癌高危人群的筛查以及肝内结节的演变监测。

术中超声和腹腔镜超声在肝外手术中的应用日益普及，能够帮助发现隐匿性微小病灶，判断手术切除范围和切缘情况。

随着人工智能技术的发展，通过融合患者临床信息和肿瘤影像信息，建立肝癌智能预测模型，可以精准预测肝癌的复发和转移，为临床选择消融或手术治疗提供科学、合理的决策依据。

新版指南还引入了亚厘米肝癌（scHCC）的概念，定义为直径＜1.0cm 的肝癌。

根据文献报道，scHCC局部切除术后5年生存率为98.5%,明显高于直径1.0〜2.0cm的小肝癌（5年生存率为89.5%）O液体活检技术，如循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、循环游离microRNA等，近年来在肿瘤早期诊断和疗效评价方面展现出重要价值。

指南解读｜《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》解读原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型肝细胞癌－胆管癌。

其中，肝细胞癌的发病率占比最高(75%~85%)。

本文中的“肝癌”仅指肝细胞癌。

2019年12月，国家卫健委发布《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[1]，指导我国肝癌的诊疗规范和研究方向。

近两年来，肝癌领域的突破性研究成果和高质量的临床试验结果层出不穷，在凝结了最新的循证学证据和专家意见后，2022年1月国家卫健委再次更新并发布《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》[2]，并将名称由“规范”改为“指南”，现就新版指南的更新内容进行解读。

1对肝癌的早期筛查和诊断更加精准全面对于肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高肝癌疗效的关键一步。

既往规范中建议对肝癌的高危人群定期开展影像学和肿瘤标志物筛查，而在新版指南中，首次引入了一种适用于多种慢性肝病和各种族人群的肝癌风险预测模型——aMAP评分[3]，该模型仅需要年龄、性别、白蛋白、总胆红素和血小板等5个指标即可计算出肝癌的患病风险评分(0~100分)。

aMAP评分可便捷地将肝病人群分为肝癌低风险(0~50分)、中风险(50~60分) 和高风险(60~100分)组，各组肝癌的年发生率分别为0~0.2%、0.4%~1%和1.6%~4%，有助于快速确定肝癌高风险人群。

在肝癌早期诊断和疗效检测的过程中，血清甲胎蛋白(AFP)依然是最常用的指标。

而对于AFP阴性患者，新版指南推荐使用GALAD模型及miRNA检测试剂盒等进行早期诊断，GALAD模型是基于年龄、性别、AFP、血清AFP异质体(AFP-L3)、异常凝血酶原Ⅱ(PIVKA Ⅱ)构建的预测模型，其在诊断早期肝癌的敏感度和特异度分别为85.6%和93.3%。

miRNA试剂盒通过检测血清中7种miRNA 的含量，实现了对早期AFP阴性肝癌患者的诊断，敏感度和特异度分别达77.7%和84.5%[4]，使对早期肝癌的筛查和诊断更加精准全面。

原发性肝癌病情说明指导书一、原发性肝癌概述原发性肝癌（primary carcinoma of the liver），简称肝癌，是原发于肝脏的上皮性恶性肿瘤，其中超过90%的肝癌为肝细胞癌，其余为胆管细胞型肝癌和混合型肝癌。

原发性肝癌的病因目前并未完全确定，但可能与病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢因素、遗传因素以及长期饮酒和抽烟有关。

早期的肝癌患者通常并没有明显的症状，但随着时间的推移，患者可能会出现肝区疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等症状。

英文名称：primary carcinoma of the liver。

其它名称：肝癌。

相关中医疾病：㿂瘕、积聚、黄疸、鼓胀、腹水。

ICD疾病编码：暂无编码。

疾病分类：暂无资料。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：与遗传有关。

发病部位：肝脏。

常见症状：肝区疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦。

主要病因：病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢因素、遗传因素、长期饮酒和抽烟。

检查项目：体格检查、AFP检查、血液酶学及其他肿瘤标记物检查、病毒标志物检查、超声检查、X线检查。

重要提醒：原发性肝癌是有一定的复发风险的，因此即使治愈的患者也要定期去医院检查。

临床分类：原发性肝癌病理分类主要有三种类型，包括肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型肝癌。

二、原发性肝癌的发病特点三、原发性肝癌的病因病因总述：原发性肝癌的病因及发病机制目前并未完全确定，但可能与病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢因素、遗传因素以及长期饮酒和抽烟有关。

基本病因：1、病毒性肝炎乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）和肝癌发生有关。

在亚洲（日本除外）HBV感染是肝癌的主要发病因素。

在原发性肝癌的患者中，有乙型肝炎感染背景者占80%以上。

前瞻性的队列研究结果显示，有HBV感染的人群发生肝癌的危险性较普通人群高5～100倍。

其在欧洲、北美以及日本，HCV感染是肝癌的主要发病因素。

肝细胞肝癌规范化诊治指南1范围本指南规定了原发性肝细胞肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的地、市级医疗卫生机构及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。

2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma3 缩略语下列缩略语适用于本指南：3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原3.4 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－93.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)经动脉介入治疗3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)经动脉化疗栓塞术3.10RFA：（radiofrequency ablation）射频消融3.11PEI ：（percutaneous ethanol injection）经皮无水酒精注射3.12MWA：（microwave ablation）微波消融3.133DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗4 诊治流程图1 肝癌诊断流程a.AFP≥200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFPc.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。

原发性肝癌主要指人体肝细胞、肝内胆管细胞出现的相关病变进而引发相关临床表征,属于临床高发恶性肿瘤,已成为威胁人类健康的严重疾病[1]。

原发性肝癌临床症状较为隐匿,确诊时多已处于晚期,由于错失最佳临床治疗时机,根治率显著下降,因而原发性肝癌的早期准确诊断对提高本病的治疗效果尤为关键。

甲胎蛋白(alpha fetoprotein ,AFP )作为肝癌的血清标志物是临床诊断原发性肝癌的重要方法,但其敏感度相对较低,部分早期肝癌患者无法通过AFP 进行诊断[2]。

癌胚抗原(carcinoembryonic antigen ,CEA )属于富含多糖的蛋白复合物,在胚胎及胎儿期出现,文献提示其与癌症的预后密切相关[3]。

超声检查被认为是肿瘤手术疗效评价的重要方法,现已被广泛用于诊断原发性肝癌[4]。

为探索原发性肝癌诊断更有效的方法,本研究对原发性肝癌的超声特征及联合血清AFP 、CEA 的诊断价值,进行了深入分析,报道如下。

1资料与方法1.1一般资料选取2016年3月—2018年8月河南省南阳市中心医院经病理学检查确诊的结节性肝癌患者80例作为肝癌组、肝局灶性结节性增生患者80例作为对照组。

纳入标准:(1)均于手术前经肝脏CT 、MRI 检测发现肝占位性病变,经手术后病理学检查诊断为结节性肝癌或肝局灶性结节性增生;(2)均于手术前1周接受了肝脏超声检查及血清AFP 、CEA 检查;(3)基础资料完整;(4)本研究获得医学伦理委员会的批准,患者本人知情同意。

排除标准:(1)既往放化疗史;(2)伴有肝外其他部位、系统的恶性肿瘤;(3)肝寄生虫病;(4)血液系统疾病;(5)先天性肝脏发育疾病。

肝癌组男43例,女37例;年龄38~75岁,平均[作者简介]杨启(1982-07~),男,河南南阳人,硕士研究生,主治医师,研究方向:肝癌的侵袭逆转。

E-mail:****************[通讯作者]万春(1970-02~),男,河南南阳人,博士,主任医师,研究方向:肝癌的侵袭逆转。