患者跌倒不良事件

跌倒护理不良事件的实例分析简介本文将通过一个实例分析跌倒护理不良事件，探讨事件的原因和可能的解决办法。

跌倒护理不良事件是医疗领域中常见的安全问题之一，对患者的身体和心理健康造成潜在的危害。

事件描述在某医院的病房中，一位年迈的患者在夜间独自行走时发生了跌倒。

患者在未得到及时的帮助下，摔倒并受伤。

事件后，患者需要接受进一步的治疗并延长住院时间。

事件原因经过调查和分析，我们可以得出以下可能导致该跌倒护理不良事件发生的原因：1. 护理计划不完善：患者的跌倒风险没有得到足够的评估和计划，未采取相应的预防措施。

2. 人员不足：病房的护理人员数量不足，无法及时监测和照顾每位患者。

3. 缺乏有效的沟通和协作机制：医护人员之间的沟通不畅，导致信息传递不及时，无法快速响应患者的需求。

4. 环境因素：病房的布局和设施不符合安全标准，容易造成患者跌倒的危险。

解决办法为了避免类似事件再次发生，我们可以采取以下措施：1. 建立全面的跌倒风险评估和护理计划：对每位患者进行跌倒风险评估，根据评估结果制定相应的护理计划，包括提供辅助器具、安排监护人员等。

2. 提供足够的人员支持：增加病房护理人员的数量，确保每位患者都能得到及时的监测和照顾。

3. 建立有效的沟通和协作机制：改进医护人员之间的沟通流程，确保信息的及时传递和响应，例如使用电子病历系统、会诊制度等。

4. 完善病房环境：对病房的布局和设施进行改进，增加安全设施，如扶手、防滑地板等，减少跌倒风险。

通过以上措施的实施，可以提高跌倒护理的质量，降低跌倒不良事件的发生率，保障患者的安全和健康。

跌倒不良事件处置分析与改进措施一、案例回顾1 发生经过患者，女，78岁，于4月15日16:48以“腹痛”收住急诊科，平车推入病室，神志清，精神差，自诉：腹痛伴停止排气2日；医嘱予急诊外科一级护理，报病重，禁食水，心电监测，血氧饱和度监测，鼻导管吸氧3升/分，首测T:37.5℃，P:97次/分，R:21次/分，BP:154/61mmHg，SpO2:95%，予入院健康宣教；Barthel指数评定量表评分：30分，等级：重度依赖；住院患者放跌倒/坠床风险评估：90分，风险评估等级：跌倒高风险；特别交代患者家属24h 陪护，交代跌倒风险并家属签字。

4月19日拟行肠镜检查，18日晚班医嘱给予口服恒康正清1盒，告知家属患者如厕时需全程陪同，预防跌倒，家属表示理解病再次签字。

4月19日2点夜班护士（工作一年的低年资护士）接班，晚班护士未告知该患者已使用肠道准备药物，夜班护士按一级护理要求落实巡视，07:30家属外出打水，患者自行如厕，返床途中感恶心并呕吐，被呕吐物滑倒。

2 处理过程立即通知值班医生，监测生命体征，安抚患者情绪，并与家属及医生一同将患者安置在病床上，查体：皮肤完整。

在医护人员陪同下行X片放射相关检查。

X片检查结果示：股骨颈骨折，肱骨外科颈骨折。

再次向家属交代预防跌倒坠床的重要性，老年人必须24小时无缝隙陪护制度。

09:30患者感左侧肩部疼痛，请创伤外科、关节外科、脊柱外科会诊，完善肩关节CT+三维重建、双髋关节CT+三维重建，遵医嘱于17:25转入关节外科继续治疗。

二、案例点评1.护士未严格执行交接班制度，特殊用药和特殊治疗需重点交接。

2.护士缺乏专科知识储备、跌倒坠床风险的预判能力。

3.患者的自我认知能力不足，过于自信，患者及家属的依从性较差。

4.不良事件分级分类：II类事件F级损害程度II类事件(有后果事件)：发生不良事件，且造成患者伤害。

F级损害程度：不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间。

跌倒不良事件的原因分析与整改措施跌倒不良事件是指病人或者住院就诊者因为身体不稳定或外界环境因素而导致身体失去平衡，摔倒或跌落的状况。

跌倒不良事件对患者的健康和康复造成严重影响，且会增加医疗机构的责任和风险。

因此，医疗机构需要进行原因分析并采取相应的整改措施，以确保患者的安全和医疗质量。

原因分析：1.病人个体因素：跌倒不良事件的一个主要原因是病人的个体因素，如年龄、性别、患有多种疾病或慢性病、行动能力受限等。

老年人由于身体机能的退化，平衡能力降低，更容易发生跌倒。

2.医护人员个体因素：医护人员在照顾病人过程中可能存在疏忽、忽略或者误判的情况，例如忽略了病人转移或活动的频率、过于依赖或信任病人的自身判断能力导致未采取相应的预防措施等。

3.环境因素：包括医院内部和医院外部的环境因素。

内部因素包括楼道的狭窄、地板的湿滑、设备的故障等。

外部因素包括室外天气状况（如雨水积聚）、地面的崎岖不平等。

4.患者药物治疗因素：一些药物的使用可能会导致病人晕眩、头晕或诱发低血压等副作用，从而增加跌倒的风险。

整改措施：1.病人个体因素：针对老年人等高风险患者，应提前检测出病人的基础状态，评估其跌倒风险，并制定相应的个性化预防计划。

例如，提供适当的辅助工具（如助行器、手杖）、进行肌力锻炼和平衡训练等。

2.医护人员个体因素：医护人员需要接受相关的培训和教育，提升其对跌倒风险的认识，充分了解和掌握跌倒预防的知识和技巧。

此外，完善工作流程和标准操作规范，落实病人的观察、评估和协助转移措施。

3.环境因素：医院应设计和改造具有符合人体工程学和防滑性能的楼道和地板，维护设备使其正常运转和安稳。

在公共区域和病房内，摆放标识警示牌，提醒病人注意可能存在的安全隐患。

4.患者药物治疗因素：医生在开具药物处方时，要仔细评估患者的整体状况，包括年龄、身体状况、使用其他药物等，并根据个体情况权衡潜在的副作用和效益，减少风险。

跌倒不良事件的防范和整改需要全员参与，包括医护人员、病人及其家属。

患者跌倒不良事件（一）一、跌倒时间：11月5日 14：30二、地点：内三科9号病房三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。

患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。

11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分 R 20次/分 T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。

从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。

四、根本原因：针对以上事件分析：1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者提供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。

2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难，对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。

五、预防措施：1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。

病人摔跤不良事件报告书写一、事件经过:2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤,患者意识清醒，可配合治疗，主诉:左脸颊部有轻度疼痛;查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm对光反射灵敏.口语清楚，对答切题，测血压:125/67mmHg脉搏:72次/分呼吸20次/分,体温:℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。

二、科室对事件分析:(一)、护长调查经过:事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。

(二)、跌倒主要原因:1、管理因素:(1)针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

(2)护长督促不到位。

2、护士因素:(1)对患者病情掌握不够,予松解护理管理。

(2)宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者政家属的重视。

（3）护士责任心不强,对患者跌倒高危因来未重视。

(4)工作繁忙,未能及时巡视,发现患者外出。

（5）护士的安全意识不够强,缺乏安全意识教育;3、患者贾素:(1)患者性格面执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宜教，依从性差。

(2)患者年龄较大,体质虚弱，眼脚活动不方便。

(3)外出散步时未告知医务人员告知其内心需求，怕打扰护士工作。

4.家属因素:（1）家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。

(2)家庭对跌制风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。

5、环境素:(1)医院一楼缺之扶手等措施。

存在环境安全隐患。

6、环节因素:(1)患者假，护理能有不周水印(2)未按规定巡视病房。

(3)交接班不认直，接班后宣教不落实。