2020年患者跌倒不良事件

2023护理不良事件分析（含案例、分析、对策）...........月肵亏跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。

跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。

护理不良事件－跌倒－分析案例11患者一般清况：患者，男性，85岁。

诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。

医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。

入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。

2.事件发生经过：患者千12:30千病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。

医生千12: 32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。

查体发现患者左侧臀部有4cmx6cm瘢青，测量生命体征：体温36.3T，脉搏92次／分，血压122/78mmHg，协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。

会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗3.本案例原因分析(1)患者高龄、体弱、行动不便平衡能力差。

(2)患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。

(3)患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。

(4)病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。

(5)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。

案例21.患者一般渭况：患者，女性，38岁。

诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。

患者跌倒不良事件分析首先，跌倒的原因多样化。

患者跌倒的原因可以是医疗机构的环境因素，如地面湿滑、地毯褶皱、坡度过大等；也可以是患者自身的因素，如年龄、病情、身体弱弱、行动不便等。

此外，患者的用药也可能导致跌倒，如一些镇静剂、降压药等会引起眩晕和失衡。

因此，要想减少患者跌倒的发生，需要从多个层面入手。

其次，预防患者跌倒需要采取综合的措施。

首先是建立患者跌倒的评估机制。

通过对患者的评估来确定其跌倒的风险，为患者制定相应的护理计划。

此外，医疗机构应对危险因素进行全面排查，包括环境因素和患者自身因素。

例如对地面进行及时清洁和维护，加装扶手和防滑垫等设施，对滑动物品进行规范管理等。

同时，对于高风险的患者，医护人员应加强监护和照顾，及时提醒和帮助患者行动，并要求患者家属的协助。

另外，提高医护人员的敏锐度也是预防患者跌倒的重要措施。

医务人员应该具备对患者跌倒可能性的敏感性，能够及时发现和采取措施。

这需要医务人员不仅要具备丰富的护理经验和技巧，还应该具备良好的观察力和判断力。

此外，医务人员还应定期接受相关培训，了解最新的预防患者跌倒的方法和操作规范。

最后，对患者跌倒不良事件的发生，医疗机构应该及时进行分析和总结，找出问题的根源并采取相应的改进措施。

这些改进措施可以包括改善医疗环境、完善患者跌倒的评估工具、加强人员培训等。

同时，对于已经发生的患者跌倒事件，医疗机构应该及时进行处理和跟进，并给予患者及其家属合理的赔偿和安抚，以避免患者的不满和医疗纠纷的发生。

综上所述，患者跌倒不良事件是医疗机构中常见的不良事件之一，其发生原因多种多样。

为了预防患者跌倒，医疗机构需要采取综合的措施，包括建立评估机制、改善医疗环境、加强人员培训等。

同时，医疗机构应对发生的患者跌倒事件进行分析和总结，并采取相应的改进措施，以提高患者的安全和满意度。

患者跌倒不良事件分析[整理] 住院患者跌倒是医院常见的医疗事故和不良事件之一[1-2]。

跌倒不仅导致患者严重的生理、心理或社会功能障碍，而且是致患者伤残死亡和经济负担加重的原因之一[2]。

近年来，住院患者意外跌倒已逐渐引起医疗机构及人们的关注，患者在医院内跌倒对其生命安全、身体康复及经济等造成不同程度的影响，成为医疗纠纷的隐患，影响医院的社会效益[3-4]。

预防跌倒，在管理层面上，先要做好跌倒的监控工作，如何高效实施对院内跌倒的监控，更准确评估患者跌倒的高危因素，做到提前预防、提前介入、持续监测，是新时期医疗安全不良事件管理的一个重要课题[5-6]。

本院自2008年开始进行医疗护理不良事件上报，采用人工非惩罚自愿手工上报方式，2011年开始按照医疗安全不良事件信息化管理的要求和14类医疗安全不良事件结构化的自动上报，与信息科人员合作，研发了基于根本原因分析的医疗安全不良事件信息化管理系统，2012年1月始投入使用，在医疗不良事件（包括跌倒）管理中发挥了重要的作用。

1资料与方法1.1一般资料笔者所在医院是一所三级甲等医院，开放床位705张，临床科室30个，年住院患者达3万人次。

2011～2013年发生跌倒72例，其中2011年实施信息化管理前发生跌倒18例，2012～2013年实施信息化管理后发生跌倒54例。

1.2方法1.2.1成立跌倒专科小组本院于2008年成立跌倒专科小组，对跌倒管理实行“护理部主导，跌倒专科小组配合和实施”的形式。

跌倒专科小组由17名护理人员组成，其中副主任护师2名，主管护师8名，护师7名，其中1名为赴香港学习的老年专科护士。

跌倒专科小组主要职责是对医院内跌倒患者进行会诊、治疗、追踪和协助护理部制订预防跌倒指引等。

1.2.2医疗安全不良事件信息化管理系统1.2.2.1系统功能模块①医疗安全不良事件的在线上报模块（包含医疗、护理、设备、后勤、其他）；②管理者审核模块；③管理者模块；④系统自动生成各种结构化表单；⑤自动对数据进行统计、分析，生成任意时段统计报表和分析图表，显示分析事件发展趋势及关系；⑥自动生成事件等级及根本原因分析；⑦用户管理模块[7]。

患者跌倒不良事件（一）一、跌倒时间：11月5日 14：30二、地点：内三科9号病房三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。

患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。

11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分 R 20次/分 T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。

从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。

四、根本原因：针对以上事件分析：1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者提供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。

2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难，对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。

五、预防措施：1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。

2020年三季度跌倒/坠床分析三季度入院患者共7003例，总住院日57105天。

入院时评估率100%，住院患者共发生跌倒2例。

一、三季度住院患者发生跌倒/坠床的原因及其发生率2例跌倒的患者中，均因疾病健康状况造成。

详细情况分析如下： （一）跌倒/坠床患者原因发生率因健康状况而造成跌倒/坠床比率=2/2=100% （二）住院患者中跌倒/坠床发生率患者跌倒/坠床发生率= 2/ 57105=0.0035%跌倒原因100%二、跌倒/坠床所致伤害严重程度跌倒的2例患者中，无伤害1例，占50%；1级伤害1例，占50%。

（一）跌倒/坠床患者伤害严重程度跌倒/坠床伤害发生率=1/2=50%。

跌倒/坠床伤害严重程度1级比率=1/2=50%三、再次发生跌倒/坠床比率跌倒患者中再次发生跌倒/坠床比率= 0/ 2=0%。

四、三季度跌倒/坠床事件分析本季度发生跌倒/坠床例数、发生率及高危发生率较同期高，主要原因是2020年8月以前漏报有关；与上期比较升高的原因是患者健康原因造成，但与护理人员安全知识宣教不够有关。

2020年三季度跌倒/坠床分析12345678910123456789101112上表所示，8月份跌倒/坠床患者达2例，其中呼吸内科1例、血液透析1例，跌倒/坠床原因均为健康因素。

本月跌倒/坠床升高的原因与护理人员安全指导不够、家属陪护不到位有关。

2020年三季度季度跌倒/坠床患者情况汇总跌倒/坠床事件发生科室分布情况本季度上报跌倒/坠床事件2例，其中呼吸内科发生1例，占50%；血透发生1例，占50% 。

以上科室均为高危科室，血透、呼吸内主要为身体健康状况较差、慢性病患者。

因此，各科室要重视患者的安全管理，高危科室应加强安全宣教及预防措施的落实。

跌倒/坠床事件发生时间段分布情况2例跌倒/坠床事件中，22:00-8:00时间段发生2例，占50%；白天发生1例，占50%。

主要原因一是患者夜间入厕，不忍叫醒家属；二是透析下机后低血压在厕所跌倒。

根因分析法在跌倒不良事件中的应用【摘要】目的：分析笔者所在呼吸科普通病房1例患者发生跌倒不良事件的原因，提出护理对策。

方法：运用RCA根因分析法分析2020年7月1例住院患者跌倒不良事件，找出相关原因并提出对策。

跌倒原因：1.护士方面：风险评估不准确、宣教不到位等。

2.患者及家属方面：患者性格要强，自身角色意识不强等。

3.其他方面：地面湿滑等。

因新冠疫情期间限制陪客，固定的陪护人员陪而不护，无责任心，患者及家属对护士宣教内容也均未引起重视，依从性差等。

结论：采用根因分析法，可全面而有效地分析护理不良事件的原因，提出护理对策，避免类似事件再次发生。

【关键词】跌倒；不良事件；新冠疫情；陪护根因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种结构化的调查问题和解决问题的过程，通过发现问题，收集数据，头脑风暴，分析数据，寻找根本原因，实施解决方案，从而达到消除问题的目的，被广泛应用于质量管理[1]。

随着医学模式的转变，患者安全越来越受到各级医疗卫生机构的重视。

在我国，跌倒事件位于各类护理安全不良事件的前 3 位，是 65 岁以上老年人首位伤害死因[2]本文通过对1例跌倒患者进行根因分析,提出护理对策,为临床护理工作提供依据。

1.病例资料患者男性，76岁，入院诊断慢性阻塞性肺病伴急性加重，高血压病;2型糖尿病;血小板减少症。

07月13日14：30护士巡视病房，予患者床栏保护，指导家属加强陪护。

14：55患者坐在床边咳痰后不慎跌倒，此时家属从床尾陪客椅上起身协助扶起患者。

当班护士听到呼叫也立即赶到患者床边，询问患者伤情，患者诉头晕不适，测血压140/70mmHg,立即予汇报值班医生,予及时安抚家属及患者情绪，查体颅外头顶皮下挫伤，在医生陪同下至急诊行头颅CT无颅内出血。

护士长高度重视，科内立即组织人员讨论，听取当事人汇报，寻找原因，拟定对策。

具体过程如下：2 步骤2．1 ＲCA 判断结果频率死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害数周112331年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344风险矩阵：结果X再发频率。

患者跌倒不良事件原因分析及整改措施1、患者及家属因素：①受年龄、疾病影响，其中3名患者年龄>65岁，3名患者有神经性疾病，四肢无力、麻木，是跌倒的高危人群；②老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病造成的安全隐患认识不足，自主性强，对安全告知和防跌倒相关宣教依从性差，部分老年人长期受社会或家庭等多种因素的影响，病人角色淡化，过高评估自身自理能力；③部分家属协同照顾依从性差，思想上松懈，专人陪护中断等均增加了意外发生的可能性；④夜班时段陪伴家属处于睡眠状态，家属在该时间段对患者看护松懈。

2、护士因素：①跌倒发生时段主要在晚夜间、凌晨或中午时段，凌晨时段相对疲乏，中午时段较为繁忙，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患；②护士对跌倒高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对自身疾病认识不足及家属陪护缺失的患者，未重点交接、未重点宣教相关知识，缺乏预见性护理；③未适时评估宣教有效率，虽然对患者及家属进行了宣教，但宣教缺乏力度，不能使患者及家属心理上引起足够重视；④部分护理人员晚夜班自律意识、防范意识和预见性均不够，心理上潜意识放松对患者的观察和巡视，导致患者夜间跌倒频率增高。

3、管理因素：①护士长对非正常班时段跌倒风险管理督查不到位，对无家属照护、陪护能力不足、依从性差的老年患者缺乏重点关注；②对护理人员防跌倒安全教育力度不够，全员安全意识薄弱，思想上松懈③跌倒小组督查力度不够，跌倒联络员未充分发挥督导职能；④病区地面、内环境安全隐患排查不到位。

4、环境因素：①夜间病房光线相对暗淡，视物不清晰；②病区公厕有台阶，对肢体乏力者不利；③床边有障碍物、物品堆积等致通道不畅。

1、患者入院时，详细询问病史，全面采集患者信息，认真进行跌倒危险因素和病人自理能力评估，高风险患者按规范设置警示标识，如厕或下床活动时交待家属要协助陪园家属暂离想者时务必要告知护士，以便护士进行重点关注。

2、强做者及家属安全所范意识a利用晨午间护理及每次巡视病房时间，进行反复宣教，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒/坠床可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。

作者：旧在几
作品编号：2254487796631145587263GF24000022
时间：2020.12.13
护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。

二、护理不良事件分类：
用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。

三、护理不良事件分级标准：
0级：事件在执行前被制止。

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。

作者：旧在几
作品编号：2254487796631145587263GF24000022
时间：2020.12.13。

一例跌倒患者的不良事件分析神经内科程娜【事件类型】：跌倒【事件经过】：患者吕学芳女，74岁，住院号：201802024，入院诊断：脑梗死？患者因右上肢活动不灵1天以脑梗死？收入院，患者既往有高血压病3级、冠心病（稳定性心绞痛、冠脉支架术后）、慢性肾功能不全、2型糖尿病、受压区压疮等病史，于2020年8月1日收入院。

查体：老年女性，神志清，贫血貌，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

右侧上肢肌力4级，四肢肌张力正常。

入院时双下肢无力、既往跌倒史及贫血直接评估为跌倒/坠床高风险患者，给予预防跌倒坠床健康宣教，24小时留陪人，加强守护，床档保护，避免摔倒、坠床，悬挂标识牌，粘贴肩标等预防措施，家属表示理解表示配合并在知情同意书上签字。

于2020年8月2日7：30分左右其儿子将卫生间地面清扫拖地，7:40分其儿媳协助患者使用助行器至卫生间，后在卫生间门关闭的情况下，门口守护。

听到患者摔倒呼叫后儿媳进入，后临床呼叫值班护士，值班护士及值班医生立即赶至，查看患者无明显外伤后扶病人至床上，测量生命体征平稳，安抚患者，严密观察患者病情变化，加强安全宣教，加强巡视，严格交班，于2020年8月3日下午患者家属办理出院手续。

【原因分析】：1.医务人员方面：该患者入院前有反复跌倒史，接诊护士按照制度要求评估，判断患者为跌倒高风险患者，按照常规宣教、上报隐患，悬挂标识牌。

宣教比较宽泛，没有针对性、个性化的预防措施，在科内未能及时告知其他护士，信息的沟通不及时，使得护理关于跌倒的健康宣教及重视程度出现断续，该患者双下肢无力，使用助行器具，行动缓慢，加上卫生间湿滑，本身都是极容易引起跌倒的危险因素，家庭照护的不严谨，使得陪而未护，是导致患者发生跌倒的根本原因。

没有注意患者及家属是否真正认识到跌倒的危害，有效沟通不到位，如何避免伤害，未讲解清楚，不能取得患者及家属的有效配合，同时，宣教形式单一，仅用口头宣教。

宣教连续性不强，做不到每班宣教。