〖医学〗鼻内镜手术学

鼻内镜手术技术指南鼻内镜手术(NasalEndoscopicSurgery,NES)是指在光学系统和监视系统支持下，应用鼻内镜及其特殊手术器械，经鼻腔进路施行鼻腔、鼻窦、鼻眶、颅底区域手术的技术。

这项在上世纪70年代初期建立，目前已经成为鼻外科系统的主干技术。

【历史沿革】鼻内镜的创造性应用可以追溯到上世纪初，德国鼻科医生Hirshman 首创将当时用于检查膀胱的“内镜”稍作改良，经齿槽行鼻腔鼻窦观察，开创了“鼻内镜技术”先河。

20年后随着光学内镜的发明，美国鼻科医生MaItZ成功地经下鼻道和犬牙窝对上颌窦腔进行了观察，奠定了“光学鼻内镜技术”的基础。

然鼻内镜技术真正建立是在70年代中期，奥地利学者MeSSeklinger经过20余年的实践和研究，创建了内镜鼻窦检查、诊断和手术技术，为此这一技术被称为MeSSerkIinger技术(MesserklingerTechnique,MT)。

之后,他的学生Stammberger和美国学者Kennedy 进一步推动了内镜鼻窦手术技术的发展,创建和完善了现代内镜鼻窦手术(EndoscopicSinusSurgery,ESS),成为当代治疗多种鼻腔、鼻窦疾病的最佳手术方式，如广泛应用于治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻出血、肥厚性鼻炎、鼻中隔畸形、鼻窦囊肿、、先天性后鼻孔闭锁、鼻腔鼻窦异物、良性肿瘤切除及某些范围较局限的恶性肿瘤切除等。

由于该技术独特的优势，这项技术也延伸到与鼻腔、鼻窦紧密毗邻的眶尖、眶内、颅底区域，使上述区域内的某些疾病不必采用开颅或者颜面部的切口。

我国鼻内镜技术起步虽然较欧美发达国家晚，但发展迅速。

上世纪80年末初开始建立鼻内镜诊断技术。

90年开展内镜鼻窦手术，90年代中期已成功将此项技术延伸应用到鼻颅底、鼻眼眶和鼻咽等区域。

我国学者在借鉴国外经验的基础上，结合我国的发病特点进行了大量的基础研究和临床实践，建立了我国鼻内镜微创外科学的系统理论和技术。

鼻内镜手术学一、鼻内窥镜手术历史沿革与基本原理鼻腔与鼻窦由狭窄的管腔、空洞和间隙等构成，解剖结构复杂而精细。

其“孔小洞深”的特点，加大了临床观察病变的难度。

当单纯肉眼观察不能满足检查需要时，国内外学者开始寻求借助某种器械或装置的帮助，深入到这些洞隙中，更直观和准确地诊治疾病。

我国的鼻内镜外科创立于20世纪80年代，初期主要应用于鼻部疾病的诊断工作。

进入20世纪90年代，鼻内镜手术相关技术和疗效分析的文章相继问世。

许多学者将鼻内镜外科技术就手于鼻窦手术获得成功，并对手术的适应证等相关因素进行了分析，并开始系统地思考鼻内镜外科技术的相关基础理论及其在更广泛的范围内的应用。

1977年11月在海口全国鼻科学的发展会议上，制定我国慢性鼻窦炎的诊断、分期和疗效评定批准，标志着我国的鼻内镜外科的发展上了一个新的台阶，也是对世界鼻科学发展相适应的鼻内镜外科技术、电视摄录系统以及计算机多媒体技术相结合，作为现代鼻外科技术的代表被广泛应用在耳鼻咽喉-头颈外科日常临床工作中，形成我国鼻内镜外科学的系统理论。

鼻内镜手术基本原理：一、内镜鼻窦外科（ESS）。

研究表明：1、慢性鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体[OMC(以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等，称之为“窦口鼻道复合体”)]的病变所导致的鼻窦引流口阻塞有关；2、清除病变、开放阻塞的窦口、恢复鼻腔、鼻窦的通气引流功能后，病变的粘膜可逐渐恢复正常，遭到破坏的粘液纤毛清除功能和腺体功能可得到恢复，从而实现治愈慢性鼻窦炎的目的。

这从根本上改变了已往所认为的鼻窦粘膜的病变状态是不可逆的观念，奠定了ESS的理论基础。

二、功能性内镜鼻窦外科（FESS)。

这一技术是实质是通过改善鼻窦的通气引流和粘液纤毛清除功能，达到恢复病变鼻窦正常功能的目的。

前提条件有两个：1、借助CT等检查手段，精确定位病变；2、从保护局部功能的角度出发，准确去除病变。

第六节鼻内镜手术鼻内镜术是利用光学内镜，行鼻或鼻窦的外科手术处理。

该术式术野清楚，减少术后死角，观察全面，能较彻底地清除病变。

鼻内镜手术的优点:采用冷光源，导光纤维照明，亮度强，观察景物清晰;视角大，采用不同角度的内镜，医生可以对鼻腔、鼻窦做全方位的观察;分辨率高，无焦距限制，远近景物均很清晰;鼻内镜有放大作用，可以使观察物体放大1.5倍;鼻内镜可以与摄像系统连接，使手术方法、术腔等情况完整地从监视器显示出来，有利于手术指导者、术者、助手观察。

改变了鼻科多年来一人手术其他人都无法明视的弊端。

一、鼻内镜下鼻息肉摘除+筛窦开放术(一)适应证鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻或鼻窦异物、鼻或鼻窦良性肿瘤、脑脊液鼻漏、鼻中隔偏曲或下鼻甲部分切除等。

(= )术前准备1.病人准备清洁鼻腔、修剪鼻毛、剃胡须。

2. 物品准备鼻内镜器械包，内镜(视觉分直向0。

偏向30.斜向70侧向70度倒向120 )光源系统、摄像系统、录像系统、转换线、切割器细纱条5-0带针慕丝凡士林纱卷、5号球后针头注射器、丁卡因、利多卡因、盐酸肾上腺索。

(三)手术步骤及手术配合表28-21)表28-21 手术步骤及手术配合手术步骤手术配合1.体位去枕仰卧位，头部两侧用弯沙袋固定2.麻醉多采用局部麻醉+表面浸润麻醉3. 手术切口经鼻腔进入4. 手术野皮肤消毒用0.5%活力碘消毒皮肤3次，除眼部以上的面部皮肤5.切除鼻息肉用0°镜或30°镜，观察鼻息肉的解剖位置，用鼻剥离子和等离子消融器，切除息肉组织，保留标本，用吸引管吸引，用浸有肾上腺素的丁卡因纱条压迫止血6. 切除下鼻甲用鼻剥器和下鼻甲剪刀，切除变形下鼻甲部分7.切除筛窦之息肉样病变组织用切割器(回旋刀)切除病变组织，保留标本，吸引管吸引，用浸有肾上腺素丁卡因纱条压迫止血8.开放筛窦筛窦咬骨钳开放筛窦，用吸引管吸引筛窦内容物9,充分止血用干细纱条或浸有肾上腺素丁卡因纱条压迫止血10.缝合切口用5-0带针慕丝缝合创面止血11.填塞鼻腔填塞涂有四环素眼青的膨胀海缩，用凡土林纱卷填塞鼻腔，无菌纱布覆盖鼻孔三、鼻内镜手术护理要点1.认真核对病人基本信息和手术部位标志。

耳鼻咽喉科鼻内镜鼻外科学治疗常规第一节概述功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）是鼻外科学崛起的一项新技术，出现仅20余年。

20世纪80年代初，由奥地利鼻科学者Messer-klinger首创，90年代在我国开始兴起，并迅速呈蓬勃发展之势。

功能性鼻内镜鼻窦手术是将传统根治性大部或全部刮除窦内黏膜的破坏性手术，变为根据病变的程度，在清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复，以达到依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复治愈鼻窦炎和鼻息肉的功能性手术，并能达到防止病变复发的目的。

该手术的发展和CT扫描技术的进步，使慢性鼻窦炎的治疗发生了根本性的变化。

目前，功能性鼻内镜鼻窦手术已成为治疗鼻窦炎的主流，该项手术的发展大大促进了与鼻内镜鼻窦手术相关的鼻腔、鼻窦解剖学的发展，出现了不少新的解剖学概念和名词，使鼻内镜鼻窦手术的安全性和手术效果日渐提高。

一、临床应用解剖按鼻内镜鼻窦手术的需要将鼻窦结构简要地分为A、B、C三区。

A区位于中鼻甲附着处的前端与筛泡后的中鼻甲基板之间，称作前筛区；B区位于中鼻甲基板与蝶窦前壁之间，是后筛区。

C区为蝶窦区。

其中A区和C区结构最为重要而复杂，引起的并发症也最为严重。

（一）前筛区前筛区包括鼻丘气房、额隐窝、泪气房、额窦开口和窦口鼻道复合体。

1.鼻丘鼻丘位于中鼻甲前上方和钩突前方的鼻腔外侧壁上，含有气房，在冠状位CT扫描中显而易见。

鼻丘标志着前组筛房的最前界。

鼻丘气房的毗邻：前方为上颌骨额突，后方为筛漏斗，上方为额隐窝和额窦，下方和内侧为钩突，外侧为泪骨的前外侧、鼻骨及最前筛房的纸样板。

2.额隐窝额隐窝位于中鼻甲最前端附着处之下。

额隐窝内界为中鼻甲，外界为纸样板，顶为筛顶，后界为筛前动脉，前界为额鼻峡，如额鼻峡长度大于3mm，则形成额鼻管，额窦即开口于此。

3.窦口鼻道复合体此概念由Naumann提出，但其并非独立的解剖学结构，而是指以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲及其基板、钩突、筛漏斗、筛泡、前组筛房、中鼻道半月裂孔，以及上颌窦、前组筛窦和额窦的自然开口等结构。

鼻内镜手术技术总结鼻内镜手术是一种微创手术技术，主要用于治疗鼻腔、鼻窦的各种疾病。

它具有创伤小、恢复快、疗效好等优点，已经成为耳鼻喉科领域的重要治疗手段之一。

以下是对鼻内镜手术技术的一些总结。

一、手术原理鼻内镜手术是通过细小的内镜器械，经过鼻腔进入鼻窦，在直视下进行操作。

内镜可以提供清晰的视野，让医生能够准确地观察病变部位，并进行精细的处理。

手术的目的是清除病变组织，恢复鼻腔和鼻窦的正常生理功能，改善患者的症状。

二、术前准备1、详细的病史询问和体格检查，包括鼻部症状、过敏史、既往手术史等。

2、进行鼻窦 CT 扫描，以了解鼻窦的解剖结构和病变范围。

3、评估患者的全身健康状况，确保能够耐受手术。

4、术前局部应用滴鼻剂，以减轻鼻腔黏膜的肿胀。

5、患者需要在术前禁食禁水一段时间，以预防麻醉相关的并发症。

三、手术器械1、鼻内镜：通常有不同的角度和直径，以适应不同的手术部位和操作需求。

2、手术钳：用于夹持和去除病变组织。

3、切割器：可以快速、准确地切除组织。

4、吸引器：用于清除血液和分泌物，保持手术视野清晰。

5、电凝器：用于止血。

四、手术步骤1、患者通常采取仰卧位，头部稍微抬高。

2、首先进行鼻腔表面麻醉和局部浸润麻醉，对于一些复杂的手术可能需要全身麻醉。

3、将鼻内镜插入鼻腔，依次观察鼻腔的各个结构，包括鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲、钩突等。

4、根据病变的情况，使用手术器械去除病变组织，如鼻息肉、鼻窦炎的脓性分泌物、增生的骨质等。

5、在手术过程中，要注意保护正常的组织结构，如鼻甲、鼻泪管等。

6、手术结束时，进行鼻腔的填塞，以止血和支撑鼻腔结构。

五、术后处理1、患者需要在术后卧床休息一段时间，密切观察生命体征。

2、给予抗生素预防感染，使用滴鼻剂和喷鼻剂减轻鼻腔黏膜的肿胀和炎症。

3、术后定期进行鼻腔清理，去除鼻腔内的血痂和分泌物。

4、嘱咐患者避免剧烈运动、用力擤鼻和挖鼻，以免引起出血和影响伤口愈合。

5、饮食方面，要避免辛辣、刺激性食物，保持营养均衡。