经尿道铥激光前列腺切除术联合雄激素全阻断治疗晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻的疗效

·专题研究·经尿道铥激光前列腺切除术联合雄激素全阻断治疗晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻的疗效车建平　黄建华　彭　波　许云飞　耿　江　罗　明　夏盛强　刘　丹　郑军华 【摘要】　目的　观察经尿道铥激光前列腺切除术联合雄激素全阻断治疗晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻的临床疗效。

方法　选择２０１０年８月－２０１２年４月在同济大学附属第十人民医院行铥激光前列腺切除术联合雄激素全阻断治疗的晚期前列腺癌患者，观察患者手术前、后总前列腺特异性抗原（ｔＰＳＡ），最大尿流率（ＭＦＲ），残余尿（ＲＶ），国际前列腺症状评分（ＩＰＳＳ）和生活质量评分（ＱＯＬ）的变化或进展情况。

结果　术后１、６、１２个月，患者的ｔＰＳＡ水平、ＩＰＳＳ评分、ＱＯＬ评分及ＲＶ均较术前显著降低（Ｐ值均＜０．０５），ＭＦＲ较术前显著增高（Ｐ＜０．０５）。

术后１２个月，患者的ｔＰＳＡ水平显著高于术后６个月（Ｐ＜０．０５），ＲＶ显著高于术后１、６个月（Ｐ＜０．０５）。

６例骨转移患者在随访期间均未出现新转移灶。

１例患者随访至６个月，骨扫描提示Ｔ４椎体转移。

结论　经尿道铥激光前列腺切除术联合雄激素全阻断治疗晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻简捷、安全、有效，是晚期前列腺癌姑息性治疗的一种重要方法。

【关键词】　晚期前列腺癌；铥激光；膀胱出口梗阻Ｔｈｕｌｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｏｓｔａｔｅ　ａｎｄ　ａｎｔｉａｎｄｒｏｇｅｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｄｖａｎｃｅｄｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄ　ｂｙ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｏｕｔｌｅｔ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ＣＨＥ　Ｊｉａｎｐｉｎｇ，ＨＵＡＮＧ　Ｊｉａｎｈｕａ，ＰＥＮＧ　Ｂｏ，ＸＵ　Ｙｕｎｆｅｉ，ＧＥＮＧ　Ｊｉａｎｇ，ＬＵＯ　Ｍｉｎｇ，ＸＩＡ　Ｓｈｅｎｇｑｉａｎｇ，ＬＩＵ　Ｄａｎ，ＺＨＥＮＧ　Ｊｕｎｈｕａ．　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｔｅｎｔｈ　Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｏｎｇｊｉ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００７２，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＺＨＥＮＧ　Ｊｕｎｈｕａ．Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍＣＨＥ　Ｊｉａｎｐｉｎｇ　ａｎｄ　ＨＵＡＮＧ　Ｊｉａｎｈｕａ　ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｄ　ｅｑｕａｌｌｙ　ｔｏ　ｔｈｉｓ　ｗｏｒｋ． 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｔｈｕｌｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｎｔｉａｎｄｒｏｇｅｎｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄ　ｂｙ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｏｕｔｌｅｔ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｗｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｒｅｖｉｅｗｅｄ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　４９ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ａｓ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄ　ｂｙ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｏｕｔｌｅｔ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ａｕｇｕｓｔ　２０１０ｔｏ　Ａｐｒｉｌ　２０１２ｂｙｔｈｕｌｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｏｓｔａｔｅ　ａｎｄ　ａｎｔｉａｎｄｒｏｇｅｎ　ｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｆ　ｔｏｔａｌ　ｐｒｏｓｔａｔｅ　ｓｐｅｃｉｆｉｃ　ａｎｔｉｇｅｎ（ｔＰＳＡ），ｍａｘｉｍｕｍ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｆｌｏｗ　ｒａｔｅ（ＭＦＲ），ｒｅｓｉｄｕａｌ　ｕｒｉｎｅ　ｖｏｌｕｍｅ（ＲＶ），ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｐｒｏｓｔａｔｅ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｓｃｏｒｅ（ＩＰＳＳ），ａｎｄ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｌｉｆｅ（ＱＯＬ）ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｏｎｅｓ，ｔＰＳＡ，ＩＰＳＳ，ＱＯＬ　ｓｃｏｒｅ　ａｎｄ　ＲＶ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ，ａｎｄ　ＭＦＲ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｄ　１，６ａｎｄ　１２ｍｏｎｔｈｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ（Ｐ＜０．０５）．ｔＰＳＡ　ａｔ　１２ｍｏｎｔｈｓ　ｐｏｓｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ａｔ　６ｍｏｎｔｈｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ（Ｐ＜０．０５）．ＲＶ　ｌｅｖｅｌｓ　ａｔ　１２ｍｏｎｔｈｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ａｔ　ｍｏｎｔｈ　１ａｎｄ　６（Ｐ＜０．０５）．Ｓｉｘ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｂｏｎｅ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｈａｄ　ｎｏ　ｎｅｗ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ　ｄｕｒｉｎｇｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ．Ｂｏｎｅ　ｓｃａｎ　ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ　Ｔ４ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｉｎ　ｏｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ａｔ　ｔｈｅ　６ｔｈ　ｍｏｎｔｈ　ｏｆ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｕｌｉｕｍ　ｌａｓｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｏｓｔａｔｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｎｔｉａｎｄｒｏｇｅｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｓ　ｓｉｍｐｌｅ，ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄ　ｂｙ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｏｕｔｌｅｔ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｉｔ　ｉｓ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ．（Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，２０１２，３５：３８９－３９１）【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ａｄｖａｎｃｅｄ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ；Ｔｈｕｌｉｕｍ　ｌａｓｅｒ；Ｂｌａｄｄｅｒ　ｏｕｔｌｅｔ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ 作者单位：２０００７２　上海，同济大学附属第十人民医院泌尿外科通信作者：郑军华，电子邮箱为ｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ车建平与黄建华为共同第一作者 前列腺癌的发病隐匿，临床发现时大多已属晚期，部分患者合并有膀胱出口梗阻症状。

目前尚未见将铥激光前列腺切除术应用于晚期前列腺·９８３·上海医学２０１２年第３５卷第５期癌合并膀胱出口梗阻的报道。

同济大学附属第十人民医院对４９例晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻的患者行经尿道铥激光前列腺切除术，并联合雄激素全阻断治疗，取得较好的疗效。

１　对象与方法１．１　研究对象　２０１０年８月—２０１２年４月，同济大学附属第十人民医院采用经尿道铥激光前列腺切除术治疗晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻患者４９例，年龄６３～９３岁，平均年龄为（７７±８）岁。

其中１３例患者因尿潴留而留置导尿管，１例因留置导尿管失败而行膀胱穿刺造瘘。

１２例合并高血压，９例合并糖尿病，３例有脑梗死史；６例行同位素检查提示有骨转移。

前列腺癌临床分期：Ｃ期３１例、Ｄ期１８例。

术前平均总前列腺特异性抗原（ｔＰＳＡ）水平为（５６．２２±１８．３２）ｎｇ／ｍＬ（２８～１００ｎｇ／ｍＬ）。

３９例行前列腺穿刺活组织检查明确诊断；１０例不愿接受前列腺穿刺而直接行手术，术后经病理检查明确诊断为前列腺癌。

所有患者的肿瘤Ｇｌｅａｓｏｎ评分［１］为７～１０分，平均评分为（８．３±１．３）分；最大尿流率（ＭＦＲ）０～９ｍＬ／ｓ，平均为（４．１１±２．３５）ｍＬ／ｓ；国际前列腺症状评分（ＩＰＳＳ）２６～３２分，平均为（２９．６４±３．９８）分。

术后均密切随访１２～２４个月，其中１例于术后１５个月因急性心肌梗死而死亡，１例术后１３个月因脑梗死复发死亡；６例有骨转移的患者因疼痛而予帕米磷酸二钠治疗，取得显著的效果。

１．２　治疗方法　常规采用硬脊膜外腔阻滞麻醉，对合并腰椎转移的患者，改用全身麻醉插管麻醉。

患者取膀胱截石位，于直视下置入Ｆ２４号Ｓｔｏｒｚ激光电切镜至尿道前列腺部，分辨膀胱三角区、尿道内口、精阜、尿道外括约肌的位置，插入铥激光。

首先在前列腺５及７点处行纵形切口，一般深至前列腺包膜，尖端在精阜水平汇合，再逆行切除至膀胱颈部，将前列腺中叶组织推入膀胱，同法在前列腺３、９及１２点处行纵形切口，并逆行将前列腺组织推入膀胱，如因肿瘤侵犯包膜而致界线不清，可分次切除，尽量充分切除组织。

更换电切镜，将膀胱内较大的前列腺组织切碎，经冲洗并吸出后送病理检查。

术中根据患者前列腺梗阻的特点，在完整切除组织的同时，尽量避免损伤尿道外括约肌及前列腺外包膜，以减少电切综合征及术后尿失禁的发生，术后常规给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（商品名为诺雷德）３．６ｍｇ皮下注射，每月１次。

２例患者同期行双侧睾丸切除术。

所有患者均常规服用氟他胺片或比卡鲁胺片治疗。

１．３　随访　术后１、６、１２个月，检测所有患者的ｔＰＳＡ、ＭＦＲ、ＩＰＳＳ评分、生活质量评分（ＱＯＬ）、残余尿（ＲＶ）等指标。

１．４　统计学处理　应用ＳＰＳＳ　１７．０统计学软件。

所有计量资料以ｘ－±ｓ表示，手术前后各项指标的比较采用配对ｔ检验。

以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２　结 果经尿道铥激光前列腺切除术治疗晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻的手术时间为１５～６２ｍｉｎ，平均手术时间为（３１±１５）ｍｉｎ；术中平均失血量为（５０±１０）ｍＬ，无１例输血。

术后３～５ｄ拔除导尿管，术中及术后无１例患者发生电切综合征，术后无永久性尿失禁发生。

术后１、６、１２个月，患者的ｔＰＳＡ水平、ＩＰＳＳ评分、ＱＯＬ评分及ＲＶ均较术前显著降低（Ｐ值均＜０．０５），ＭＦＲ较术前显著增高（Ｐ＜０．０５）。

术后１２个月，患者的ｔＰＳＡ水平显著高于术后６个月（Ｐ＜０．０５），ＲＶ显著高于术后１、６个月（Ｐ＜０．０５）。

６例骨转移患者在随访期间均未出现新转移灶。

１例患者随访至６个月，骨扫描检查提示Ｔ４椎体转移，行椎体成形术后症状得以缓解。

见表１。

表１　患者手术前后各项指标比较（ｎ＝４９，ｘ－±ｓ）时间ｔＰＳＡｎｇ／ｍＬＭＦＲｍＬ／ｓＩＰＳＳ评分分ＱＯＬ评分分ＲＶｍＬ５６．２２±１８．３２　４．１１±２．３５　２９．６４±３．９８　４．７３±０．５４　７２．３２±１１．１４术后１个月４．３２±１．６５①１２．２１±３．７５①１４．３１±２．９５①２．２１±０．４４①２２．２１±３．５６①③术后６个月１．１８±０．４１①１３．７６±３．６７①１１．３７±３．８６①２．３４±０．６１①２４．３１±４．３８①③术后１２个月２．９６±１．０２①②１１．３２±２．９８①１３．４３±４．０１①２．９８±０．６８①３５．５４±５．５４① 与术前比较：①Ｐ＜０．０５；与术后６个月比较：②Ｐ＜０．０５；与术后１２个月比较：③Ｐ＜０．０５３　讨 论国内外的研究［２］结果均表明，经尿道铥激光前列腺切除术的疗效与传统经尿道前列腺电切术的差异无统计学意义，部分患者的疗效优于经尿道前列腺电切术。