等级医院评审需要培训的内容

全员应知应会内容1.[传统] ：大爱无疆，大医精诚。

2.[宗旨] ：以维护和发展卫生事业的公益性、全民性、服务性为宗旨。

3.[方针] ：人才为立院之基，管理为效益之策，质量为发展之本4.[精神] ：自强、自信、自尊、求是、求实、求精，爱国、爱院、爱人。

5.[院训] ：博爱、勤奋、严谨、创新。

6.[战略] ：树大德、树名医、医教研一体，集团化发展。

7.[愿景] ：全国先进，云南一流，东南亚有影响的综合医院。

8.[管理] ：以共同的理想凝聚人，以良好的平台成就人，以精湛的医术救助人，以和谐的文化吸引人。

9.[标准] ：及时、周到、准确、安全、优质、效率。

11.社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访单位或受访人要及时向宣传科通报，或请采访者到宣传科办理有关手续，由宣传科统一协调、安排。

发生任何突发紧急事件，相关科室、部门应及时向宣传科通报，协助做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作（必要时提供准确、全面的书面材料）。

12、宣传科负责医院网站新闻发布及对各中心或科室网页申建的审批，信息中心负责网站的日常维护和管理。

医院网站在互联网上的注册域名为：13.以部门、科室和护理单元为考勤单位，科室负责人和护士长为第一负责人设兼职考勤员负责考勤工作，每天对职工出勤情况要如实登记，并与每月5日前将上月的考勤表报人事处，月底报下月排班表。

请假不论假别均由本人填写《请假单》，并按规定报相关领导批准。

请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假，以便安排工作。

各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假，请假批准后方能离岗。

职工结婚，给假三天；凡男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（初婚），另加两周。

院办公室需临床工作人员知晓的内容1.院周会由院领导召集并主持，全体院领导、职能部门、临床医技科室主任、护士长、总支书记、支部书记参加，每月召开一次，一般在周四下午。

原则上全年累计请假不得超过三次，事先必须向院办公室请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。

医院等级评审员工培训计划一、培训背景医院等级评审员是医院等级评审的重要角色，对医院的管理质量、医疗服务质量和安全质量进行评价。

因此，合格的医院等级评审员是医院等级评审工作的保障。

为了提高医院等级评审员的专业水平和业务能力，提高医院等级评审工作的质量和效率，特制定医院等级评审员工培训计划。

二、培训目标1.使医院等级评审员了解国家相关法规政策，了解医院等级评审的基本知识和技能，掌握相关评审工作的程序和方法。

2.提高医院等级评审员的职业素养，增强责任感和使命感，促进医院等级评审工作的规范进行。

3.培养医院等级评审员的团队合作能力和沟通协调能力，提高评审工作的系统性和整体性。

4.以案例分析等形式，提高医院等级评审员的实际操作能力和解决问题的能力，增强医院等级评审员的应对突发事件和风险的能力。

三、培训内容1.法规政策培训内容：国家有关医院等级评审的法规政策，评审工作的指导意见和规范要求。

形式：讲座、专题研讨2.基础知识培训内容：医院等级评审的基本知识、评审标准和评审指标。

形式：理论讲解、案例分析3.工作技能培训内容：医院等级评审工作的操作流程、方法和技巧。

形式：实操演练、模拟评审4.职业素养培训内容：医院等级评审员的职业道德和职业操守，责任感和使命感的培养。

形式：心理辅导、案例研究5.团队协作培训内容：团队合作、沟通协调、人际关系等培训。

形式：小组讨论、团队建设6.实际操作能力培训内容：通过案例分析等形式，提高医院等级评审员实际操作能力和解决问题的能力。

形式：案例分析、实际操作演练四、培训方法1.理论教学采用讲座、专题研讨等形式，进行法规政策培训和基础知识培训。

2.实务操作采用实操演练、模拟评审等形式，进行工作技能培训和实际操作能力培训。

3.心理辅导采用心理辅导、案例研究等形式，进行职业素养培训和团队协作培训。

五、评估方法1.知识考核通过笔试或者在线考试，检验医院等级评审员的理论知识水平。

2.实操考核通过实际操作演练、模拟评审等形式，检验医院等级评审员的实际操作能力和解决问题的能力。

医院创建等级医院评审工作要点一、全院需要掌握的内容1、科室主任～护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。

院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。

2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。

4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。

5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。

6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。

7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。

8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。

9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。

10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。

11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。

12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。

13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。

14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。

掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）1、新生儿室新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。

等级医院评审需要培训的内容一、培训流程：全年培训计划培训通知培训签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训笔记二、培训要求：不同的培训，培训要求也不尽相同。

部分培训，要求对培训内容完全掌握，在评审细则上，该部分内容要求相关人员“知晓”，则相关人员必须牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问；考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为 10 道选择（ 50 分）， 5 个判断（ 20 分）， 2 个简答（ 30 分）；评审期间培训试题被抽查时，必须回答正确。

培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。

三、全院培训医务科需保留培训计划、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩；培训个人需保留培训笔记；四、科室内培训科室内保留材料为除培训通知外其余 6 项。

章节第一章四、应急管理医院功能任务五、临床医学教育及科研评审条款需要培训的内容1.4.3.1A定期进行灾害易损开展灾害易损性分性分析，对应对的重点析，明确医院需要应进行调整，对相应预案对的主要突发事件及进行修订，并开展再培应对策略训与教育。

1.4.4.1C医院有安全知识及开展全员应急培训和应急技能培训及考核计演练，提高各级、各划，定期对各级各类人类人员的应急素质和员进行应急相关法律、医院的整体应急能力法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

B培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

1.5.2.1 C 承担对乡镇卫生院及承担医学院校医学生村卫生室的人员培训任的临床教学和实习任务。

务或承担本地区全科医师培养涉及科室A、重大传染病归院感科B、重大自然灾害归保卫科A、重大传染病归院感科B、重大自然灾害归保卫科科教科分类及要求1.院级安全知识与应急技能；有计划、培训、考核；2 院级乡医培训一、预约第诊疗服二务章医院二、门诊服流程管务理2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力B有提高转诊质量的相关培训和指导C有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。

等级医院评审护理人员应知应会内容一、医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

二、PDCA—计划、执行、检查、处理三、“三好一满意”：服务好、质量好、医德好、群众满意四、“优质护理”服务主题：全面履行护士职责、夯实基础护理、提供满意服务五、“优质护理”服务目标：患者满意、社会满意、政府满意、六、“优质护理”服务内涵：1、满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持身心舒适2、帮助心理调适，保持平衡3、取得患者家庭社会系统的整体协调支持4、用最贴切的护理获得病人及家属较高的满意度是整体护理内涵的进一步完善和深化。

七、“三重一大”：重大事项决策、重大人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况八、医务人员发现甲类传染病（鼠疫、霍乱）及按甲类管理的乙类传染病（艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似者）应立即向医务科电话报告，最迟不超过1小时，乙类、丙类传染病及疑似患者，医务人员应在12小时内报告。

九、隔离标志：接触隔离—蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离—黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离—粉色标志（粉底黑字）十、手卫生：所有手部清洁卫生行为的总称包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。

六步洗手、洗手指征。

十一、职业暴露局部处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。

捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在用皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。

冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒。

十二、医院宗旨：一切以病人为中心十三、患者安全十大目标：⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性⑵保证用药的安全⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱⑷建立临床实验室“危急值”报告制度⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求⑺防范与减少患者跌倒事件的发生⑻防范与减少患者压疮的发生⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件⑽鼓励患者参与医疗安全管理十四、“三基三严”：基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度十五、麻醉药品实行五专：专柜、专锁、专册、专方、专人十六、抢救室内仪器（测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、洗胃机）人人会用。

医院等级评审标准培训计划一、培训目标本次培训的目标是使医院管理人员熟悉和掌握医院等级评审的相关标准和要求，提高医院管理水平和服务质量，为医院获得更高的等级评审结果奠定基础。

二、培训对象医院管理层和各科室负责人、主管人员，特别是医院质量管理部门的相关人员。

三、培训内容1. 医院等级评审的意义和背景- 医院等级评审的意义和重要性- 对医院管理和服务质量的要求- 医院等级评审的标准和指南2. 医院等级评审的程序和流程- 医院等级评审的申报和备案流程- 医院等级评审的准备工作- 医院等级评审的评审流程和要点3. 医院等级评审的相关标准和要求- 医院管理标准和要求- 医院服务质量标准与要求- 医院安全管理标准与要求4. 医院等级评审的实施和管理- 医院等级评审的实施方法和技巧- 医院等级评审的管理和监督- 医院等级评审的改进与提高5. 医院等级评审的案例分析与讨论- 医院等级评审成功案例分析- 医院等级评审失败案例分析- 医院等级评审的经验与启示四、培训形式本次培训将采取讲座、案例分析、讨论、现场考察等形式进行。

五、培训时间和地点培训时间：预计为3天，具体时间和地点另行通知。

六、培训组织由医院质量管理部门负责组织和协调本次培训工作，培训由相关专家和资深管理人员主讲。

七、培训效果评估培训结束后将对参训人员进行培训效果评估，以了解培训效果和参训人员的学习情况，并对培训内容和形式进行总结和改进。

八、培训收益通过本次培训，参训人员将了解医院等级评审的相关标准和要求，掌握医院等级评审的实施方法和技巧，提高医院服务质量和管理水平，为医院获得更高的等级评审结果提供有力保障。

九、培训费用本次培训的费用由医院承担，包括培训讲师的费用、会议场地租赁费用以及培训材料费用等。

十、培训通知为了确保培训工作的顺利进行，医院将会向参训人员发出培训通知，明确培训时间、地点和要求。

十一、培训总结本次培训将形成培训总结报告，对培训过程进行总结和评估，为今后医院等级评审的实施和管理提供参考和指导。

等级医院评审工作实施方案一、前言等级医院评审是提高医院管理水平、促进医疗服务质量持续改进的重要手段。

为了确保医院达到国家卫生健康委员会制定的等级医院评审标准，提高医疗服务质量，保障患者安全，现制定本实施方案。

二、评审背景与目的（一）背景随着医疗行业的不断发展，医院管理水平和服务质量日益受到广泛关注。

我国自20世纪80年代开始实施医院等级评审制度，经过多年的实践，已形成了一套完整的评审体系。

为了适应新时代医疗行业的发展需求，提高医院管理水平，国家卫生健康委员会对等级医院评审标准进行了修订，要求各级医院按照新的标准进行评审。

（二）目的1. 提高医院管理水平，促进医疗服务质量持续改进。

2. 保障患者安全，提高患者满意度。

3. 推动医院学科建设，提升医院核心竞争力。

4. 促进医院可持续发展，提高社会效益。

三、实施方案（一）组织架构1. 成立等级医院评审工作领导小组，负责评审工作的组织、协调和推进。

2. 设立评审办公室，负责评审工作的日常事务。

3. 成立专业评审组，负责对医院各专业进行评审。

（二）工作流程1. 自评阶段（1）制定自评方案：根据国家卫生健康委员会发布的等级医院评审标准，结合医院实际情况，制定自评方案。

（2）开展自评工作：组织全院范围内的自评，对各项工作进行自我评估。

（3）撰写自评对自评结果进行总结，撰写自评报告。

2. 外评阶段（1）提交申报材料：将自评报告、相关证明材料等提交至评审办公室。

（2）组织专家评审：邀请外部专家对医院进行现场评审。

（3）反馈评审意见：专家评审结束后，向医院反馈评审意见。

（4）整改落实：根据专家评审意见，制定整改方案，并认真落实。

（三）具体措施1. 加强组织领导（1）成立以院长为组长的等级医院评审工作领导小组，全面负责评审工作。

（2）设立评审办公室，负责评审工作的日常事务。

（3）明确各相关部门职责，确保评审工作顺利推进。

2. 开展培训与宣传（1）组织全院范围内的等级医院评审培训，提高员工的认识和参与度。

第一章等级医院评审根底知识一、等级医院评审中心思想医院评审围绕质量、平安、效劳、治理、绩效，表达以病人为中心。

二、等级医院评审周期医院评审周期：4年医院评审自评周期：不少于6个月〔本院自评周期为202X年1月1日—6月30日〕三、等级医院评审申请材料1．医院评审申请书；2．医院自评汇报；3．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；4．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量平安、医院效率及诊疗水公平的数据信息；5．卫生行政部门规定提交的其他材料。

四、等级医院评审方法医院评审从四个维度方面综合评审：1．书面评价：《医院评审申请书》、《医院自评汇报书》、《行政核查汇报书》，不定期重点评价结果及整改情况汇报，省级及以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估、医疗质量评价及整改情况。

2．医疗信息统计评价：评审周期年度出院患者病案首页数据、质量检测系统〔HQMS〕信息，医院运行、患者平安、医疗质量、合理用药等检测指标的评价。

3．现场评价：医院根本标准符合情况，医院评审标准符合情况，医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况〔追踪法，包含个案追踪和系统追踪〕，公立医院改革相关工作开展情况〔临床路径治理、单病种质量治理等〕，省级卫生行政部门规定的其他内容。

通过现场查看、访谈工作人员和患者、查看相关资料等三种形式，现场评判原则：自评A的条款必查，涉及核心条款必查，涉及平安条款必查。

4．社会评价：医疗机构行风评议结果和中意度调查结果〔由卫生行政部门或托付第三方社会调查机构开展〕。

五、评审判定方法评审表达方法：A--优秀：延续改良后有成效；B--良好：有监管、检查结果；C--合格：能有效执行；D--不合格：仅有制度、规章、流程；E--不适用〔指卫生行政部门依据医院功能任务未批准或同意不设置的工程〕评审判定原则：要到达B档〔良好〕者，必须先符合C档〔合格〕的要求；要到达A档〔优秀〕者，必须先符合B档〔良好〕的要求。

文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院“三甲”评审继续教育培训相关知识编制科室：知丁日期：年月日“三甲”评审继续教育培训相关知识（一）继续医学教育1、继续医学教育的概念:继续医学教育是继毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终身教育。

2、继续医学教育的形式(方法和途径)继续医学教育的形式要灵活多样，以短期培训、业余学习和自学为主，主要有:培训班、进修班、研修班、学术讲座、远程教育、业务考察、临床进修、实地指导和有计划、有组织、有考核的自学等，为继续医学教育提供教材、学术报告，以及发表论文、出版专著，获得科研立项、奖励等也视为参加继续医学教育。

继续医学教育项目是继续医学教育的重要形式之一。

3、继续医学教育考核成绩：与卫生技术人员年度考核、技术职务晋升、聘任和执业再注册挂钩。

4、继续医学教育对象受处罚的情形（1)不服从本单位继续医学教育工作安排的;（2)未达到学习目标的基本要求，修业不合格的;(3)学习期间违反本单位有关规定和制度，造成不良影响的;（4)未获得规定学分的;（5）在学分登记、年度和任期考核中弄虚作假的。

5、继续医学教育项目分类市级项目:市继教委员会负责评审。

省级项目:省级继教委员会负责组织专家评审。

国家级项目:国家级继教委员会负责组织专家评审。

国家级、省级项目有效期为3年，市级项目有效期为2年。

6、医院继续医学教育的组织管理医院继续医学教育实行二级管理:（1)医院继续医学教育委员会，是全院继续医学教育工作的指导、协调和质量控制组织，院长为委员会主任。

(2)医院继续医学教育办公室(设在教育培训处，办公室主任由教育培训处长担任)。

（3)科室继续医学教育领导小组(各科室以二级或三级学科为单位设立，科主任为组长)。

7、继续医学教育评估指标（1)我院卫生技术人员继续医学教育合格率100%;我院卫生技术人员继续教育覆盖率100%;我院在岗卫生技术人员“三基”训练培训覆盖率100%，考核合格率100%。