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循证医学PPT课件 疾病防治循证分析与评价

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循证医学案例分析(完整版)PPT

循证医学案例分析(完整版)PPT

专 业 基 础 与 技 能
临床实践
+++
临床流行病学方法（学DME） +++
临床统计学
++
卫生经济学
++
社会医学
++
计算机技能
++
+++ + + + + +
技术力量
团队力量
个体
三、系统评价和meta分析
? 也称系统综述（ systematic review ） ，是一种 全新的文献综合评价方法 ，是以某一具体的临 床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发 表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价 和总结，得出综合可靠的结论。
（2）检索文献
? 一个原则：
– 检索最佳证据
Systematic Review
? 文献检索： 检索了 Cochrane 图书馆光盘的 系统 评价及近两年的 MEDLINE 资料作为补充。
? 结果显示： 死亡或残疾的危险： 6小时内使用溶栓治疗者 3
个月后死亡或残疾的危险降低 17%，3小时内溶栓者 似乎更有效。
右侧肢体肌力2级。 ? 既往高血压病史15年。
诊断：脑卒中
?
脑卒中包括 脑出血：促凝治疗 脑栓塞：溶栓治疗
辅助检查：急诊头颅CT显示无出血和其他 异常密度影。
融栓药 t-PA
TO USE? NOT TO USE?
1.确定拟弄清的临床问题 Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高
2.检索有关的医学文献
Ⅱ●关键词 ●期刊检索系统 ●电子检索系统
? 系统评价的论证强度 ? 推广应用性 ? 对干预措施的利弊和费用进行卫生经济

《循证医学》病因与疾病危险因素的循证评价与应用 ppt课件

《循证医学》病因与疾病危险因素的循证评价与应用 ppt课件
（relative risk increase, RRI）

也称为归因危险度百分比 AR%, 病因 分值（ attributive fraction ）。其意义
是暴露人群中的发病或死亡归因于暴
露的部分占全部发病或死亡的百分比。
ppt课件
34
RRI =（暴露组发病率或死亡率-非暴露 组发病率或死亡率）/ 暴露组发 病率或死亡率
二病因模型modelofdisease境环境environment因病因agent主宿主host图图111流行病学三角epidemiologicaltriangle图图112病因的轮状模型wheelmodel生物环境社会环境遗传内核理化环境宿主图图113病因网模型webofcausation二病因与疾病危险因素研究的主要步骤三疾病病因危险因素研究证据论证强度与分级三疾病病因危险因素研究证据论证强度与分级表表111各种病因学研究的论证强度研究设计类型时间性可行性论证强度随机对照试验前瞻性差队列研究前瞻性较好病例对照研究回顾性好横断面调查断面好个案调查病例报告病例分析现在回顾好?联系的时间顺序?联系强度?联系的特异性?联系的可重复性四因果关系的判断标准?联系的合理性?病因与疾病分布一致?剂量反应关系?去除可疑病因引起疾病发生频率的下降或消灭去除可疑病因引起疾病发生频率的下降或消灭第二节描述性研究类证据的循证分析与评价第二节描述性研究类证据的循证分析与评价一描述性研究类证据的真实性评价二描述性研究类证据的重要性评价三描述性研究类证据的适用性评价一描述性研究类证据的真实性评价一样本是否具有代表性二研究事件是否有明确公认的定义三是否存在偏倚及其影响一样本是否具有代表性二研究事件是否有明确公认的定义三是否存在偏倚及其影响?研究是否主观选择研究对象?研究是否随意变换抽样方法?研究是否考虑到幸存者偏倚?研究的应答率如何一样本是否具有代表性二研究事件是否有明确公认的定义?对于个案调查病例报告及病例系列分析对于个案调查病例报告及病例系列分析由于有的是特殊病例或是新发疾病第一次报道可能没有公认的定义但应详实描述

循证医学第4版ppt课件

循证医学第4版ppt课件

预防措施的评估
循证医学对各种预防措施 进行评估，为医生提供最 佳的预防方案。
预防指南的制定
基于最佳证据，制定预防 指南，指导公众采取有效 的预防措施。
预防效果的监测
通过长期观察和评估，监 测预防措施的效果，及时 调整和优化预防方案。
在临床实践指南制定中的应用
证据的收集与整理
系统地收集和整理相关的临床研 究证据，确保指南制定依据的科
在疾病诊断中的应用
01
02
03
诊断方法的评估
循证医学通过系统评价和 meta分析，对各种诊断方 法进行评估，为医生提供 最佳的诊断方案。
诊断标准的制定
基于最佳证据，制定疾病 的诊断标准，提高诊断的 准确性和可靠性。
诊断流程的优化
通过证据整合，优化诊断 流程，减少不必要的检查 和操作，降低患者负担。
建立有效的信息交流平台，使医生能够及 时获取最新的科研成果。
加强研究方法学的培训，提高研究质量， 为医生提供更可靠的循证依据。
个体化治疗与循证医学的结合
加强伦理和法律规范
在遵循循证原则的基础上，充分考虑患者 的个体差异，制定最佳治疗方案。
完善伦理审查机制，确保研究过程符合伦 理和法律规定。
实践循证医学的建议和策略
制定决策
根据综合性的证据链，制定符合患者具体情况的诊疗方案或预防措施。
持续质量改进
反馈与调整
在临床实践中不断反馈和调整诊疗方案或预 防措施，提高治疗效果和患者满意度。
更新循证医学知识
定期更新循证医学知识，保持与最新研究成 果和指南的一致性，提高医疗质量和安全性
。
04
CHAPTER
循证医学在临床实践中的应 用
01

(循证医学课件)第9章疾病的病因与危险因素的循证分析与评价(A)

(循证医学课件)第9章疾病的病因与危险因素的循证分析与评价(A)
随后对绝经期无心脑血管病的妇女应用雌激素 预防心脑血管病的RCT试验，证明—— 补充雌激素的疗法并无预防心脑血管病的作用
否定了其因果效应。
☻上述情况说明——
病因/危险因素的证据，只有通过人体试验的 RCT最为可靠， 在某些特定条件下求证病因是可以或可能的。
☻如果找不到人体的RCT病因证据，那么应 检索与评价观察性研究的证据。
图 流行病学三角
二、轮状模型 又称车轮模型(wheel model) ☻此模型强调病因来自宿主及环境两方面。
宿主处于环境包围之中，类似轮状。 宿主是遗传作用的内核。 环境包括生物的、理化的和社会的环境 各部分的大小是有伸缩性的，以不同疾病而异。若环 境因素作用大，则图中的外环可变大些。若是遗传病 ，则表示遗传作用的核要变大些，环境“环”相应缩 小些。
(一)不同等级研究设计的证据
1．真正的人体试验性研究——RCT
以健康人体或特定的患者为研究对象，按照试验制订 纳人与排除标准，以及科学的假设要求，选择一定数 量的合格研究对象，并随机暴露于病因/危险因素，然 后观察一定时间、分别测量两组研究对象目标疾病的 发生率，以探求该致病因素发病对危险度RR值为223（ 40/3414:1/19525）。
☻又如：
20世纪90年代，北美年轻妇女为美胸，整形医 院开展了硅酮注入乳房成形术，颇受欢迎，于 是接受整形手术的妇女竞达1400万人次之多， 术后有数百人发现局部症状或周围纤维病变， 也有发生关节炎、红斑狼疮、硬皮病患者，对 此，引起了患者向法院诉讼。
WHO确定国际一流的医学检验中心对该 病的病因病原体进行国际协作研究，终 于通过国际广泛合作，弄清了引起该病 的病因是一种冠状病毒变异株。 定名为急性传染性非典型肺炎或急性重 度呼吸道感染综合征，简称“非典”(severe

疾病防治循证分析与评价ppt课件

疾病防治循证分析与评价ppt课件
7.入组总例数在最终结论中是否完全？ （丢失数大于20%-----？）
8.统计学方法是否正确合理。
12
非RCT研究证据：
1.研究结果所提供的证据阴性------可信 阳性------？
2.疑难杂症、罕见病的研究证据 3.无先例疾病 任何不客观地将传统的临床医学与循证医学对立 都是不科学的！
13
原始治疗性证据的重要性评价
A
（效果降低10倍）
B
（效果提高10倍）
0.97% 97%
0.97% 91%
RRR 6.2% 6.2%
6.2%
ARR 0.6% 0.06%
6%
NNT 167 1667
16.7
ARR、RRR值越高NNT值越小 该防治措施越好 该疾病防治研究证据临床效果价值越大
17
上述例中ACEI治疗AMI使患者受益，可：
20
效果准确性评价
95%可信区间（95%CI，confidence interval） 标准误（SE）
√SE=
———————————
+ P1（1—P1） P2（1—P2）
n1
n2
95%CI=ARR+1.96×SE
21
例：
高血压病治疗试验
组别
病例数
疗效率
RRR ARR
钙拮抗剂 组
200
81%EER P1
RRR------RBI（ralative benefit increase） （相对效益增高率）
ARR------ABI（absolute benefit increase） （绝对效益增高率）
如用于评价不良反应或有害事件时，
RRR------RRI(relative risk increase) (相对事件危险增高率)

循证医学ppt课件

循证医学ppt课件

临床路径
通过制定临床路径，将患者的诊 疗过程标准化、流程化，有助于 医生更好地掌握患者病情，提信 息的数字化存储、共享和利用， 有助于医生全面了解患者病情， 提高医疗决策的准确性和效率。
临床研究与新药开发
临床研究
循证医学强调基于证据的临床研究，通过大规模、多中心的临床试验，验证新药、新技术的疗效和安 全性，为医疗决策提供科学依据。
个体化治疗与精准医学
个体化治疗
根据患者的具体情况和需求，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和患者满意度。
精准医学
利用基因组学、蛋白质组学等技术手段，精确诊断和治疗疾病，提高疾病治愈率和患者 生存率。
04 循证医学在临床实践中的 应用
常见疾病的循证治疗
常见疾病的循证治疗
针对常见疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，循证医学 提供了基于最新证据的治疗方案，有助于医生制定更加科 学、有效的治疗方案。
受度，促进其实践。
实践与指南的匹配度
03
定期评估临床实践与指南的匹配度，发现并解决实践中的问题，
缩小差距。
患者意愿与选择
患者参与决策
鼓励患者参与治疗决策，充分了解其需求和意愿，尊重其自主选 择权。
患者教育
对患者进行必要的健康教育，提高其对治疗方案的认知和理解， 增强其决策能力。
治疗方案透明度
确保治疗方案和费用的透明度，让患者明明白白地了解治疗风险 和效果，以便做出合理选择。
案例二：肺癌的精准治疗
肺癌的精准治疗
肺癌是一种复杂的疾病，不同的患者可能有不同的基因突变。通过基因检测和分子诊断，我们可以为 每位患者制定个性化的治疗方案。例如，某些患者可能对特定的靶向药物有反应，而其他患者可能更 适合免疫疗法。精准治疗不仅提高了治疗效果，还减少了副作用和耐药性的发生。

循证医学-完整ppt课件


2. 病因：怎样识别疾病发生的原因（包括医源性的）
3. 临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识对病人进行 分类
4. 鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因
5. 诊断试验：怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选 择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断
6. 预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能的并发症
EMBASE
Derived from Excerpta Medica, with some citations in pharmaceutical literature not available in MEDLINE; Since 1974
二次来源[Secondary (predigested) sources]
精选编辑ppt
21
医务工作者知识更新的途径
♠ 自学以问题为基础的循证医学课程，掌 握实践循证医学的技巧和方法。
♠ 查寻和应用他人进行循证医学研究的结 果，摆脱单纯依赖过时杂志、药商代表 和传统综述的局面。
♠ 在临床实践中接受已具有循证医学知识 的教师的指导。
精选编辑ppt
22
循证医学的实践过程
☻提出问题 ☻查寻证据 ☻评价证据 ☻应用证据 ☻后效评价
行为,转变为一种有组织的，有计划的，系统
的，明确的和有意识精选的编辑p集pt 体行为。
7
循证医学概念的内涵
♥ 科学研究的结果来源于群体比较，因此在应 用这些研究结果时，医生要审慎地考虑每个 病人的具体情况，并根据自己的临床经验， 综合把握和平衡研究证据、医疗条件和病人 的选择，做出最合适的决定。
♥ 当高质量的研究证据不存在时，前人的或是 个人的实践经验也可作为决策的依据。

循证医学-课件


疾病预防
通过研究结果制定 预防措施

卫生政策
为卫生政策提供科 学依据
医学教育
教学和培训医学生 和医生
循证医学的局限性与挑战
1 循证医学的局限性
2 循证医学的挑战
数据的局限性、临床实际操作的复杂性
改善研究的质量、加强患者教育与参与
结语
循证医学的未来发展
Lorem ipsum dolor sit amet
循证医学对医学研究和 临床实践的影响
Lorem ipsum dolor sit amet
循证医学在医学领域中 的重要性
Lorem ipsum dolor sit amet
循证医学-ppt课件
循证医学-PPT课件大纲 简介 什么是循证医学？ 循证医学的意义和价值 循证医学的发展历程
循证医学的基本概念
研究问题的设计
研究类型、研究方法
文献的检索
数据库和搜索关键词、筛选文献的过程
研究质量的评价
税债良机工具、临床前和临床后研究
循证医学的应用
临床决策
基于最新的研究证 据作出治疗决策

循证医学课程PPT课件


Se(%)
正 常(≤ 25%) 95.6
轻度狭窄(25-50%) 84.3
中度狭窄(50-75%) 85.5
重度狭窄(≥ 75%) 93.5
平均值
89.7
Sp(%) 93.8 91.2 96.6 98.9 95.1
PPV(%) 90.5 86.7 85.9 87.9 87.7
NPV(%) 98.8 92.6 97.8 99.4 97.1
升高 <2h 3-4h 3-4h <4h 6-10h 6-10h
达峰 <12h 12-24 24-48h 16-24h 24h 2-3d
消失 <48h 7-10d 10-14d 3-4d 3-6d 7-14d
32
病历摘要
采血时间 发病后40min 发病后12h
CK 80 1080
CK-MB 7.6
2
循证医学证据的分析与评价
河北医科大学第三医院心血管科 肖文良
3
循证医学证据分析应用实例
• 以急性心肌梗死患者入院后采取 何种检查和治疗方案进行循证实 践的过程为例，介绍循证医学证 据的分析与评价过程。
4
一.诊断性试验方 法的分析与评价
5
什么是冠心病?
6
什么是急性心肌梗死?
7
病历摘要
• 患者，男性，43岁。主因持续性胸痛伴 大汗30min来诊。
180.1
TnI 0.042 8.265
33
AMI诊断标准
3:2模式
• 缺血性胸痛 • 心电图演变 • 心肌坏死标志物阳性
1+1模式
cTnI/T阳性 +下列4项中的1项 ①缺血性胸痛 ②ST段抬高或压低 ③新出现病理性Q波 ④冠脉介入治疗术后

《循证医学》疾病诊断证据的循证评价与应用 ppt课件

笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
诊断试验的范畴 （Diagnostic Test）
各种实验室检查（ Lab Examination） 病史和体检获得的临床资料 （Sign & Symptom） X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
题
然比应用举例
例：女45y, 典型心绞痛, 心电图检查ST 段 压 低 2.2mm ， 患 冠 心 病 概 率 为 多 少 ？
文献资料，ST压低2.2，似然比＝ 11
患者有典型心绞痛，估计患病概率 =50％
验前概率＝50％ 验前比＝0.5/（1-0.5）＝1 验后比＝验前比×似然比＝1×11＝11 验后概率＝11/（1＋11）＝91％
的计算
• 例 监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6
CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR
360
似然比的特点和应用
比敏感度和特异度更稳定，不受患病 率影响；
诊断冠心病 冠状动脉硬化（病理诊断，疾病分类基 础） 手术（获得病理诊断）
冠脉造影（某种程度替代病理诊断，作为 新的金标准） CTA（新的经过评价的诊断试验） EKG（诊断试验） 酶学指标（诊断试验）
评价内容
科学性评估：评价标准 重要性评估：即结果大小，包括敏感
度/特异度/预测值/似然比 适用性评估：是否纳入全部患者或代
表性如何
临床案例1：肝癌的诊断
男 性 ， 35 岁 ， 既 往 有 乙 型 肝 炎 病 史 ， HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
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｝ •临床随机对照试验（RCT）
•系统评价（systematic review，SR）
最佳的方法
•前瞻或回顾型的队列分析（cohort study）
•非随机的临床对照研究
•回顾性病例对照研究
•病例总结分析
•基础医学研究结果
•etc
循证医学证据级别及推荐级别
Level 1a 1b 2a

3
Type of evidence Evidence obtained from meta-analysis of randomized trials Evidence obtained from at least one randomized trial Evidence obtained from one well-designed controlled study without randomisation
疾病防治的循证医学实践
一位慢性肾功能衰竭患者就诊，我们如何制定他 的治疗方案呢？
目前对这类患者可选择的治疗方案： • 保守治疗 • 腹膜透析 • 血液透析 • 肾脏移植
我们对这位患者应如何选择治疗方案呢？
针对每一位患者往往会有多种治疗方案的选择， 患同一种疾病的患者，往往会选择不同的治疗方案。
该患者我们要考虑的因素：
B
Based on well-conducted clinical studies, but without randomized clinical trials
C
Made despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality
例：
血管紧张素转化酶抑制剂治疗AMI的病死率比较
组别 试验组 对照组
病例数 病死例数 病死率
RRR ARR
7468 680 7492 727
9.1%EER P1 6.2% 0.6%
9.7%CER P2
NNT 167
血管紧张素转化酶抑制剂治疗AMI的病死率比较
CER EER
原始结果
9.7% 9.1%
真实性评价 真实的证据
差---------放弃
真实------进行重要性评价
•真正的阴性结果—无应用价值
varicocele
•有争议的结果------需进一步研究 •真实有效的阳性结果---联系实际
一、评价临床治疗效果究竟多大 常用术语:
•EER:(experimental event rate)试验组事件发生率
26.5% 17% 6
ß受体阻 滞剂组
200
64%cER P2
———————————
√SE=
+ P1（1—P1） P2（1—P2）
n1
n2
———————————————
√=
81%（1—81% + 64%（1—64%）
200
200
=0.044（4.4%）
ARR 的95%CI=ARR+1.96×SE =17%+1.96×0.044 =8.4%~25.6%
Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasiexperimental study
Evidence obtained from well-designed non-experimental studies, such as comparative studies, correlation studies and case reports
PEER计算方法，可以从下列途径获得数据：
当产生研究证据的患者与我们患者相似时， 则直接用其CER为PEER；如与某一亚组患 者的病情相似，则以该亚组的CER为PEER；
如某一疾病临床可发生相近的后果，且可为 其后的独立研究所证实，则亦可采用其CER 为PEER；如找到另一研究与我们的患者相 似亦可利用该CER为PEER。
证据真实可靠
有重要的临床意义和价值
结合病人的临床实际环境 病人的具体病情 病人的意愿和期望
权衡证据可否被接受
实用性评价需考虑以下情况：
1、有效的证据是否与患者的病况一致
2、可行性如何
• 技术可行性 • 病人接受的可行性 • 经济的可行性
3.实施的治疗措施或药物，要权衡利弊
在确定应用证据于自己的患者和医疗条 件的可行性后，须进一步评价患者从应用此 证据预期可获得有利和不利的结果如何。
2.诊断依据是否可靠，有否具体的纳入及排除标准 3.组间的临床基线是否一致 4.干预措施（干预措施）是否明确，是否采用了盲法 （单盲、双盲、三盲） 5.研究对象除接受试验措施外，是否同时接受其它治疗
第二代物理振动排石机
疾病防治原始研究证据的真实性评价
RCT研究证据的关键因素
1.分组是否真正随机，（应有科学的随机方法） 中小样本量------分层问题
效果准确性评价
95%可信区间（95%CI，confidence interval） 标准误（SE）
———————————
√SE=
+ P1（1—P1） P2（1—P2）
n1
n2
95%CI=ARR+1.96×SE
例：
高血压病治疗试验
组别
病例数
疗效率
RRR ARR NNT
钙拮抗剂 组
200
81%EER P1
7.入组总例数在最终结论中是否完全？ （丢失数大于20%-----？）
8.统计学方法是否正确合理。
非RCT研究证据：
1.研究结果所提供的证据阴性------可信 阳性------？
2.疑难杂症、罕见病的研究证据 3.无先例疾病
任何不客观地将传统的临床医学与循证医学对立 都是不科学的！
原始治疗性证据的重要性评价
US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1992, pp. 115-127.
本章授课目的：
学习如何运用循证医学原理分析和 评价关于疾病防治方面的研究证据
从临床经验角度可估计：如果对某种疾病不予
干预，其最大的有利或有害后果发生的概率有多大？ 通常以安慰剂对照组的事件发生率CER表示，即称 患者预期事件发生率(patient’s expected event rate,PEER)并以此计算RRR或RRI，再评价其NNT 及NNH。对PEER有作过高或过低一点的估计，就 能反映出患者受益或不利影响的情况，有利于诊治 决策。
•CER:(control event rate)对照组事件发生率
•ARR :(absolute risk reduction)绝对危险降低率 ARR= CER —EER
•RRR:(relative risk reduction)相对危险降低率 RRR=（ CER —EER）/ CER
•NNT :(number needed to treat)防止一 例不良事件的 发生需治疗的病例数 NNT=1/ARR
•年龄
合
•原发疾病
理
•肾功能损害的程度
的
•有无并发症
治
•患者的意愿
疗
•经济状况
方
•其他
案
最佳的防治干预措施？
•评价其真实程度：对患者是否安全有效。 •不良反应或风险。 •患者的接受程度，依从性如何。 •社会经济因素。 •其它。
科学的方法评价分析
最佳的防治干预措施
临床使用的治疗和预防措施，其来源有：
2.诊断依据是否可靠，有否具体的纳入及排除标准 3.组间的临床基线是否一致 4.干预措施（干预措施）是否明确，是否采用了盲法 （单盲、双盲、三盲） 5.研究对象除接受试验措施外，是否同时接受其它治疗
6.试验观测中的中间指标和终末指标是什么？ （两类指标要有机结合，综合判断， 才能反映证据的真实价值）
2.诊断依据是否可靠，有否具体的纳入及排除标准 3.组间的临床基线是否一致 4.干预措施（干预措施）是否明确，是否采用了盲法 （单盲、双盲、三盲） 5.研究对象除接受试验措施外，是否同时接受其它治疗
疾病防治原始研究证据的真实性评价
RCT研究证据的关键因素
1.分组是否真正随机，（应有科学的随机方法） 中小样本量------分层问题
疾病防治方面的研究证据按研究 方法不同可分为两类分类：
•原始研究证据 •二次研究证据
疾病防治原始研究证据的循证分析
真实性 (validity)
重要性 (importance) （临床意义和价值） 实用性 (applicability)
疾病防治原始研究证据的真实性评价
RCT研究证据的关键因素
1.分组是否真正随机，（应有科学的随机方法） 中小样本量------分层问题
上述4种方法获得的CER，均可用作PEER，并 能计算拟采用的证据将对自己的患者带来的利弊 后果，其计算公式的演算过程如下：
NNT 1
1
ARR CER EER
1
CER
CER
EER
1 CE R
RRR
CER
1
PEER RRR
4、病人的期望及价值取向 尊重病人，善于沟通，建立和谐的医患关系
实践循证医学的方法步骤是：
1.确定临床实践中的问题。 2.检索有关医学文献。 3.严格评价文献。 4.应用最佳证据，指导临床决策。 5.通过实践提高医疗质量和改善患者的预后。
本章的重点内容:
1.原始证据真实性评价的关键内容有哪些？ 2.重要性评价常用术语的含义 3.95%CI的意义 4.在临床工作中如何实践循证医学方法？