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中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南解读中国医学科学院北京阜外心血管病医院高润霖--------------------------------------------------------------------------------我国自己制订的第一个“慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南”(以下简称“指南”)在中华心血管病杂志发表了。
这个指南是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会组成的专家组,在收集循证医学证据的基础上,参考国外广泛应用的指南,如美国心脏病学院/美国心脏协会(AHA/ACC)指南和欧洲心脏病学会(ESC)指南等,结合我国实际情况,历时1年多时间,经反复讨论,几易其稿而制订的。
该指南将为广大临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略,消除目前在临床实践中存在的一些误区,规范慢性心绞痛的诊断、治疗和预防。
一、慢性稳定性心绞痛的诊断指南指出,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,通常见于冠状动脉至少一个主要分支管腔直径狭窄≥50%的患者。
当体力活动或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,诱发心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。
典型的心绞痛症状对诊断有重要价值。
对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层,决定治疗方案。
冠状动脉造影无疑仍是目前诊断冠心病的金指标和决定治疗策略的最重要手段,但不能将冠状动脉造影作为筛选冠心病的手段。
当前,一些医生对可疑心绞痛患者不行任何无创检查即行冠状动脉造影,致使某些医疗单位冠状动脉造影的阳性率还达不到50%,这绝对是一个误区。
对于不典型的可疑稳定性心绞痛患者,运动负荷试验是非常有用的辅助诊断方法,并可用于危险分层及血管重建术以后的复查。
遗憾的是,现在我国不少医生过分担心运动负荷试验的安全性,以致于临床应用率很低。
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
稳定性心绞痛治疗临床路径一、稳定性心绞痛治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,持续时间较长，且性质无明显变化。
2.心电图表现：胸痛时发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T 变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。
无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南标题：2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南稳定性冠心病是中国心血管疾病的一种常见类型，严重威胁着人们的健康。
为了更好地指导临床实践，中国心脏学会和心血管疾病防治协会联合发布了《2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》。
稳定性冠心病是指一种慢性、稳定性的心肌缺血，通常表现为心绞痛、胸痛、气短、乏力等症状，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化。
本指南旨在为临床医生提供详尽的稳定性冠心病诊断与治疗方法，以降低患者的发病率和死亡率。
诊断是治疗稳定性冠心病的关键步骤。
指南提出了以下诊断方法：1、症状评估：详细了解患者的病史，特别是心绞痛、胸痛等症状的特征和频率。
2、体格检查：观察患者的生命体征，特别是心率和血压。
3、实验室检查：检测患者的血液生化指标，如胆固醇、血糖等。
4、心电图：检测心脏的电活动，以发现心肌缺血或梗死。
5、影像学检查：如超声心动图、冠状动脉造影等，直接观察心脏结构和血管情况。
在治疗方面，本指南提出了以下策略：1、药物治疗：使用抗血小板药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、降脂药物等，以缓解症状、预防心肌缺血。
2、血运重建：对于严重的冠状动脉狭窄或闭塞，可以采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）等方法，恢复心肌供血。
3、生活方式的改变：建议患者改变不良的生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持健康的饮食和体重，同时进行适当的运动。
此外，本指南还强调了预防措施的重要性，包括一级预防和二级预防。
一级预防是指通过控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，来预防冠心病的发生。
二级预防则是通过早期诊断和治疗，来延缓或防止病情的恶化。
总的来说，《2024年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》为临床医生提供了全面、科学的诊断和治疗方法，有助于提高稳定性冠心病的治疗效果，降低患者的发病率和死亡率。
同时，本指南也强调了预防措施的重要性，通过控制危险因素和早期干预，可以有效地预防和延缓冠心病的发生。
稳定性冠心病诊断和治疗指南解读第二十九届长城国际心脏病学会议上《稳定性冠心病诊断与治疗指南》重磅发布。
距《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》发布已过11个年头，这十年来，急性冠脉综合征防治工作得到了长足发展，越来越多的患者由急转慢，心血管疾病被更早的诊断和治疗。
这十年来，新医疗药物、器械和检查设备的不断涌现，新的医疗理念和观点不断形成，新指南也应运而生。
本指南所指的稳定性冠心病包括了慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。
从诊断、评估、治疗和危险因素管理全面提供临床循证依据。
SCAD的诊断方法临床中我们常被问到的是“大夫我到底是不是冠心病”，心内科医生都会以是否有典型心绞痛症状来初步诊断（表1）。
一直以来症状是冠心病诊断的首要因素，但大家对症状的判断大多存在“仁者见仁智者见智”的情况。
本指南中创新提出验前概率（PTP），量化评估罹患SCAD的临床可能性。
在了解患者病史后，结合其胸痛性质、年龄和性别三大要素，得出SCAD的PTP（表2）。
表1胸痛的传统临床分类表2?有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）注：浅蓝色区域为PTP<15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP ≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%<PTP≤85%（中高概率），深棕色区域为PTP>85%（高概率）。
PTP验前概率的临床可操作性强，它不仅统一规范我们对SCAD的症状判断，更重要的意义在于开启了合理的SCAD的诊断路径。
LVEF<50%并且胸痛典型者，建议直接行冠脉造影，必要时行血运重建。
LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径：（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。
（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。
若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。
（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。
心绞痛诊疗指南心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。
典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。
可分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)。
稳定型心绞痛【诊断和危险分层】1．典型心绞痛特点(1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。
(2)劳力或情绪激动可以诱发。
(3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。
2．体格检查多正常3．≥50％的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。
4．危险分层：(1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危。
见下表无创检查危险度分层高危（年死亡率﹥3%）1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVE F﹤35%）2、平板平分高危（评分≤-11）3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ﹤35%）4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）5、负荷下多处中等大小的灌注损伤6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201铊）7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201铊）8、给与低剂量多巴酚丁胺时（≤10ug/kg/min）或心率较慢时（﹤120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及﹥2个节段）9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血中危（年死亡率1%~3%）1、静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%）2、平板评分中危（-11﹤评分﹤5）3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（201铊）4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段低危（年死亡率﹤1%）1、平板评分低危（平分≥5）2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损*3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变**虽然发表的资料有限，但是有这些表现的患者当存在平板评分高危或静息严重的左心室功能不全（左心室射血分数﹤35%）时，可能并非低危。
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南诊断和危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。
一、病史及体格检查1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。
每次心绞痛发作部位往往是相似的。
②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。
③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。
④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。
舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。
在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。
心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级(表1)。
表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。
在正常情况下以一般速度平地步行2OOm 以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南2.体格检查:稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南解读中国医学科学院北京阜外心血管病医院高润霖我国自己制订的第一个“慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南”(以下简称“指南”)在中华心血管病杂志发表了。
这个指南是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会组成的专家组,在收集循证医学证据的基础上,参考国外广泛应用的指南,如美国心脏病学院/美国心脏协会(AHA/ACC)指南和欧洲心脏病学会(ESC)指南等,结合我国实际情况,历时1年多时间,经反复讨论,几易其稿而制订的。
该指南将为广大临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略,消除目前在临床实践中存在的一些误区,规范慢性心绞痛的诊断、治疗和预防。
一、慢性稳定性心绞痛的诊断指南指出,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,通常见于冠状动脉至少一个主要分支管腔直径狭窄≥50%的患者。
当体力活动或精神应激时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要,导致心肌缺血,诱发心绞痛发作,休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。
典型的心绞痛症状对诊断有重要价值。
对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层,决定治疗方案。
冠状动脉造影无疑仍是目前诊断冠心病的金指标和决定治疗策略的最重要手段,但不能将冠状动脉造影作为筛选冠心病的手段。
当前,一些医生对可疑心绞痛患者不行任何无创检查即行冠状动脉造影,致使某些医疗单位冠状动脉造影的阳性率还达不到50%,这绝对是一个误区。
对于不典型的可疑稳定性心绞痛患者,运动负荷试验是非常有用的辅助诊断方法,并可用于危险分层及血管重建术以后的复查。
遗憾的是,现在我国不少医生过分担心运动负荷试验的安全性,以致于临床应用率很低。
事实上,只要严格掌握适应证和禁忌证,运动中严密监测症状、心电图、心律改变及血压,运动试验是安全的。
当然,运动试验的确有一定潜在风险,据报告心肌梗死和死亡的发生率约1/2500,但只要严格注意禁忌证,运动试验时有有经验的医务人员在场,并配备必要的抢救设备,通常可以预防。
本指南对运动试验的禁忌证进行了详细描述,可供参考。
负荷试验最易被忽视的禁忌证是未稳定的不稳定心绞痛(包括初发心绞痛),临床上应特别注意。
对不能运动的患者可行药物负荷试验。
静息心电图ST段下降≥1 mm、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛等会影响运动后对心电图的评估,可考虑负荷超声或核素负荷试验。
关于多层CT(MDCT)或电子束CT(EBCT)对冠心病的诊断价值,也存在误区,以致出现过度应用的趋势。
指南指出,MDCT或EBCT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分评价钙化严重程度。
钙化通常发生在冠状动脉斑块部位。
人群研究显示,钙化与冠状动脉病变高危人群相关,但钙化与冠状动脉狭窄程度并不相关。
因此,本指南不推荐将冠状动脉钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评估。
CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。
现有研究表明,CT造影有较高阴性预测价值,若CT冠状动脉造影未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。
但CT造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别是当有钙化存在时,会显著影响狭窄程度的判断,而钙化在冠心病患者相当普遍,因此仅能作为参考,目前尚不能作为常规检查手段。
二、慢性稳定性心绞痛的药物治疗指南指出,慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死(MI)和猝死,改善生存及减轻症状和缺血发作,改善生活质量。
在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。
1. 关于改善预后的治疗大量循证医学证据表明,小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)可降低慢性稳定性心绞痛患者MI、脑卒中和心血管性死亡危险,无禁忌证的患者均应服用(Ⅰ类适应证,证据水平A)。
对阿司匹林过敏或不能应用者,氯吡格雷可作为替代治疗(Ⅱa类适应证,证据水平B)。
β受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(Ⅰ类适应证,证据水平A)。
他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。
指南推荐所有冠心病患者均应服用,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(Ⅰ类适应证,证据水平A);对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使
LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下(Ⅱa类适应证,证据水平A)。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在高血压、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中降低心血管事件的疗效已经大量临床试验所证实。
HOPE和EUROPA研究等则显示对无心力衰竭的高危患者和稳定性心绞痛患者也可降低死亡、MI等主要终点事件。
本指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI(Ⅰ类适应证,证据水平A)。
PEACE研究显示,经充分治疗的低危患者主要终点事件降低在ACEI(群多普利)与安慰剂组间未见到统计学显著差异,但最近Dagenais发表的一项PEACE、HOPE和EUROPA的荟萃分析结果显示,ACEI治疗能显著降低无心衰及左心功能不全患者总死亡率,心血管死亡、心衰及复合终点发生率,三项研究之间并不具异质性。
ACEI对冠心病患者的受益无风险阈值,所有冠心病
患者无论风险高低,均可受益。
因此,本指南推荐对所有明确冠心病患者均使用ACEI(Ⅱa类推荐,证据水平B)。
在我国的临床实践中,上述四类改善冠心病预后药物的应用情况与指南仍有较大差距。
尤其是他汀类和ACEI。
据统计我国动脉粥样硬化患者他汀药治疗的达标率仅16.6%,在大医院接受治疗的急性冠脉综合征患者中,ACEI使用率约72%~88%,但在慢性稳定性心绞痛患者中使用率明显低于此值。
努力贯彻指南,缩小指南与临床实践的差距,无疑可进一步提高诊疗水平。
2. 关于改善症状、减轻缺血的药物治疗本指南指出,β受体阻滞剂是慢性稳定性心绞痛患者改善心肌缺血的最主要药物,应逐步增加到最大耐受剂量。
当不能耐受β受体阻滞剂或疗效不满意时可换用钙拮抗剂、长效硝酸酯类或尼克地尔。
当单用β受体阻滞剂疗效不满意时也可加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯,对于严重心绞痛患者必要时可考虑β受体阻滞剂、长效二氢吡啶类钙拮抗剂及长效硝酸酯三药合用(需严密观察血压)。
鉴于ACTION研究表明,控释硝苯地平可减少血管重建,亚组分析显示,对合并高血压的冠心病患者可使一级终点相对危险下降,本指南建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物,而不一定在其他药物无效后使用或加用,此点与国外指南有所不同。
代谢类药物曲美他嗪也可作为减轻缺血的药物与其他药物合用,或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。
3. 慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗根据现有循证医学证据,本指南指出,严重左主干或等同病变、3支主要血管近端严重狭窄、包括前降支(LAD)近端高度狭窄的1~2支血管病变,且伴有可逆性心肌缺血及左室功能受损而伴有存活心肌的严重冠心病患者,行冠脉搭桥术(CABG)可改善预后(减少死亡及MI)。
糖尿病合并3支血管严重狭窄,无LAD近端严重狭窄的单、双支病变心性猝死或持续性室性心动过速复苏存活者,日常活动中频繁发作缺血事件者,血管重建有可能改善预后。
对其他类型的病变只是为减轻症状或心肌缺血,因此,对这些患者血管重建应该用于药物治疗不能控制症状者,若其潜在获益大于手术风险,可根据病变特点选择CABG或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。
当前国内在慢性稳定性冠心病的血管重建治疗方面也存在不少误区。
例如,对轻度或临界性狭窄病变,不作任何功能检查,不论是否有缺血,一律置入支架;对多支复杂病变中的严重狭窄PCI不成功时,仅处理轻度病变,而遗留功能意义更重要的严重病变,也不建议患者行CABG;对更适宜CABG的患者过度应用支架治疗等等。
近年来,我国PCI发展较快,2006年估计已超过10万例,今后一段时间内重点应该放在规范这项技术上,规范适应证选择,规范介入治疗技术及规范手术前后处理。
(参考文献从略)
以下无正文
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