自身免疫性肝病的诊疗

自身免疫性肝炎(AIH)AIH是一种原因不明的肝脏慢性进行性炎症，是由遗传、环境和自身免疫系统的相互作用而导致的慢性炎症和随后的肝纤维化，具有免疫和自身免疫特点。

常转氨酶升高、高球蛋白血症和自身抗体阳性。

(靶细胞:肝细胞)。

女性较多见。

发病年龄呈双峰型，青春期(15 ~24 岁) 和女性绝经期前后(45~64 岁) 多见，但近年来男性有所升高。

分类：1 型(60-80%):也称经典自身免疫性肝炎,是以循环抗核抗体 (ANA) 和/或抗平滑肌抗体(ASMA) 为特征。

2 型(10%):存在如下抗体的自身免疫性肝炎:针对CYP2D6(细胞色素P450IID6) 表位的抗肝/肾微粒体抗体(即ALKM-1),和/或存在抗肝细胞溶质抗原 (即ALC-1或LC1) 抗体和抗SLA抗体。

AIH的诊断缺乏特异性单一诊断方法，必须结合临床表现，实验室检查、肝组织学特点,并排除病毒、药物、酒精、遗传等因素所致的肝脏损伤。

对于临床疑难病例，可参考关于AIH诊断的描述性标准和诊断积分系统。

AIH的病理特征典型特征（3个）伴有淋巴细胞/浆细胞浸润的界面性炎玫瑰花结(rosettes) 33%淋巴细胞穿入现象( emperipolesis;穿入运动) 65%其他特征（多）小叶内炎症较弥漫，肝窦枯否细胞增生并含有透明小体，淋巴细胞、浆细胞浸润；肝细胞凋亡、点状坏死、灶状坏死，甚至亚大块坏死(鹅卵石样，看上去很"脏")；约25%的患者会出现胆管改变(破坏性、非破坏性胆管炎和胆管缺失)。

肉芽肿罕见；巨细胞转化，桥接性坏死及纤维化40%;肝硬化28-33%。

↑伴淋巴细胞及浆细胞浸润的界面性炎↑玫瑰花结↑淋巴细胞伸入现象更多图片欣赏：↑界面炎↑部分病例出现小叶中心性坏死，中央静脉周围肝细胞脱失，伴淋巴细胞、浆细胞浸润↑肝脏严重的炎症导致肝细胞再生重排,表现出典型的"玫瑰花结",注意,中央需要见到空腔↑淋巴细胞在肝细胞内的穿入运动，注意其周围的空晕，见于65-78％。

自身免疫性肝病的治疗方法有哪些自身免疫性肝病是以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的一类自身免疫性疾病，主要包括：自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBS)和原发性硬化性胆管炎(PSC)以及这三种疾病中任何两者之间的重叠综合征，常同时合并肝外免疫性疾病。

其诊断主要依据特异性生化异常，自身抗体及干组织特征。

该病严重影响着患者的身体和生活，因此在确诊后还需及早治疗。

自身免疫性肝病的药物治疗(1)环孢菌素A(CyclosporinA)：少数常规治疗失败的病人改用环孢菌素A治疗，可取得诱导病情缓解的效果。

多中心临床观察证实，环孢菌素A在诱导缓解后，继续用低剂量强的松与硫唑嘌呤联合治疗可获得病情持续缓解。

环孢菌素A治疗一般副反应较小，病人能很好的耐受。

(2)他克莫司(tacrolimus)：为大环内酯类抗生素，具有免疫抑制活性，曾在少数病人临床试用，3mg/kg，每日2次。

(3)类固醇一布德松(budesonide)：是第2代糖皮质类固醇药物，口服可在肝脏发挥90%首过效应。

全身副反应较低，初步临床试用证实具有降低ALT的效果，但对本病的治疗结果令人失望。

(4)环磷酰胺：有报道环磷酰胺1～1.5mg/kg联合皮质激素治疗(起始量为ling/kg，逐渐降低剂量)获得组织学好转，以后改为维持量，每日2.5～10mg皮质类固醇和50rag环磷酰胺隔日一次。

(5)麦考酚(mycophenolatemofetil)：是一种新免疫抑制剂，用于器官移植，MMF通过抑制嘌呤核苷酸的合成，降低淋巴细胞的增殖，可抑制免疫球蛋白的合成。

自身免疫性肝病的中医治疗1、湿热中阻症：胁胀脘闷，饮食减少，恶心厌油，时欲呕吐，或身目发黄，色泽鲜明，口粘口苦，口渴欲饮或饮而不多，肢体困重，倦怠无力，大便粘滞臭秽，小便黄或如浓茶，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑数。

治则：清热利湿，和胃化浊。

处方：茵陈蒿汤或甘露消毒丹加减。

2、肝郁气滞症：胸胁胀痛，精神抑郁，嗳气或善太息，饮食减少，多愁多虑，少腹胀痛，大便不爽，妇女可见月经不调，经前乳房胀痛，甚或闭经。

自身免疫性肝病诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会1 概述自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等其他因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，包括原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性硬化性胆管炎以及其他自身免疫病[如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）等]肝脏受累等。

本章重点介绍PBC和AIH。

2 PBCPBC是一种自身免疫性肝脏疾病，好发于50岁以上女性，是由于肝内小叶间胆管肉芽肿炎症导致小胆管破坏减少、胆汁淤积，最终出现纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭。

多数病例明确诊断时可无临床症状。

血清抗线粒体抗体（AMA）阳性率很高，但并非100%。

尽管PBC通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。

近年来诊断为PBC越来越多，但基发病机制至今仍未完全阐明，治疗上也缺乏特异手段。

2.1临床表现2.1.1 临床症状可表现为乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、脂溶性维生素缺乏、复发性无症状尿路感染等。

此外，尚可伴有其他自身免疫病，如SS、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎等。

2.1.2 辅助检查2.1.2.1生化检查：肝源性血清碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的生化异常。

尽管诊断时少数患者有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆红素血症升高多为PBC晚期的表现，并提示PBC预后不佳。

血清总胆固醇可升高。

2.1.2.2胆管影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的B超检查。

B超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎。

如果PBC的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则需进行胆管成像检查。

2.1.2.3自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标。

通常以大鼠肾组织为底物进行间接免疫荧光法测定。

自身免疫性肝病疾病诊疗精要自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）是一种以不同程度的血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性为主要临床特征的肝脏疾病，主要表现为慢性肝炎，但亦可以急性肝炎甚至急性肝衰竭起病。

该病最初描述于20世纪50年代初，曾被称为狼疮样肝炎、慢性活动性自身免疫性肝炎、自身免疫性活动性肝炎等，1994年国际胃肠病学大会上被正式定名为“自身免疫性肝炎”。

一、流行病学AIH在全世界范围内均有发生，无论性别、年龄、种族均可发病。

以女性发病占优势，男女比例约1：3.6。

其发病存在两个年龄高峰：青少年期（10～30岁）及绝经期。

文献报道AIH的年发病率：英国（0.1～0.2）/（10万人·年）、法国0.12/（10万人·年）、澳大利亚1.2/（10万人·年）、日本（0.015～0.080）/（10万人·年）。

目前我国尚无AIH 发病率的流行病学调查资料。

二、病因及发病机制自身免疫性肝炎的病因及发病机制尚不清楚，可能涉及遗传、病毒感染、药物、毒素及免疫等多种因素。

遗传学研究发现HLAⅡ类分子关键部位的基因多态性是影响AIH发生的主要原因。

例如，本病多见于HLA-DR3（DRB1*0301）及DR4（DRB1*0401）阳性者，但在不同种族人群中MHCⅡ类分子对AIH的影响有所不同。

亦有研究认为，其他免疫分子的基因多态性，如肿瘤坏死因子α（TNF-a）基因、细胞毒T细胞抗原4（CTLA-4）基因的改变会促使AIH 发生。

虽然在I型AIH患者中没有明确找到病原体，但HCV感染的患者中有10%LKM1阳性，有研究提示HCV有可能通过分子模拟诱导自身反应性CD8+CTL，产生病毒相关性AIH。

在人体内，特异性自身抗原肽被HLA-2类分子识别，并被抗原呈递细胞（APC）呈递给T细胞从而激活T细胞，后者随后分化为Th₁和Th₂两个亚型，分泌重要的致炎性细胞因子从而引起自身免疫反应。

自身免疫性肝病诊疗规范2022版自身免疫性肝病（autoimmuneliverdiseases,AILD）是一类病因尚不明确，具有自身免疫基础的非化脓性炎症性肝病，表现为机体对自身肝组织失去免疫耐受性,肝脏出现病理性炎症性损伤，同时血清中发现与肝有关的循环自身抗体。

AILD根据主要受累的肝细胞类型不同可分为两大类:肝细胞受累的自身免疫性肝炎、胆管细胞受累的自身免疫性胆管病。

后者有胆汁淤积的表现，包括原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关硬化性胆管炎一、自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎（auloimmunehepalitis,AIH）以血清中出现非特异性自身抗体、血清转氨酶和IgG增高（高了球蛋白血症）、组织学表现界面性肝炎、门静脉大量浆细胞浸润为特点，常共存有肝外自身免疫性疾病。

治疗上对激素等免疫抑制剂等有反应。

男女比例为1：4,大部分患者年龄＞40岁。

亚太地区的患病率（40-245）/100T J,年发病率¢6.7-20）/100万。

AlH可根据自身抗体进一步分型。

I型最常见，血清抗核抗体（ANA,靶抗原为着丝粒,52kDaSSA∕Ro,组蛋白，核糖核蛋白）和抗平滑肌抗体（ASMA,靶抗原为肌动蛋白、微管蛋白、中间丝），或抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（抗SLA/LP）阳性；∏型主要发生于儿童，抗肝肾微粒体抗体（抗LKM,靶抗原为细胞色素单氧化酶P450DD6）和/或抗肝细胞胞质1型抗体（抗LCl）阳性。

此外还有一些非标准抗体对诊断也有帮助。

【发病机制】AIH的发病机制为机体对自身组织蛋白失去耐受产生自身抗体和/或自身致敏淋巴细胞,攻击自身靶抗原细胞和组织，发生病理改变和功能障碍。

1.遗传易感性主要与人类白细胞抗原（HLA）I类分子及D类分子有关。

其中HLA DR3（D77S7*0301）及DR4（DQBZ^0407）是I型AlH的危险因子，而H型AIH可能与DR7有关。

2.环境促发因素及抗原交叉反应一些因素如感染（麻疹病毒、肝炎病毒和EB病毒感染等）、药物和毒素、交叉抗原等可能诱导自身抗体的产生和打破自身耐受,发生针对肝的自身免疫反应。

自免肝的诊断标准自免肝是一种自身免疫性肝病，通常表现为肝脏组织的慢性炎症和纤维化。

由于其症状多样化，诊断自免肝并不容易。

然而，通过一系列的临床表现、实验室检查和影像学检查，可以帮助医生准确诊断自免肝。

以下是自免肝的诊断标准。

一、临床表现。

自免肝的临床表现多种多样，常见的症状包括乏力、食欲减退、黄疸、腹水、肝脾肿大、皮肤瘙痒等。

此外，一些患者还可能出现关节疼痛、肌肉疼痛、皮肤瘀斑等额外症状。

医生需要根据患者的临床表现，结合实验室检查和影像学检查，进行综合分析。

二、实验室检查。

实验室检查对于自免肝的诊断非常重要。

常规检查包括血清肝功能测试、血清免疫学指标（如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等）、血清免疫球蛋白检测、血清铜蓝蛋白测定等。

这些指标的异常可以帮助医生判断患者是否患有自免肝。

三、影像学检查。

影像学检查对于评估肝脏病变和排除其他疾病也非常重要。

常用的影像学检查包括B超、CT、MRI和肝脏穿刺活检。

这些检查可以帮助医生观察肝脏的形态结构和病变情况，对于自免肝的诊断具有重要意义。

四、其他相关检查。

除了上述的临床表现、实验室检查和影像学检查外，医生还需要进行一些其他相关检查，如肝脏病因学检查、肝脏功能评估、免疫组化检查等。

这些检查可以帮助医生全面了解患者的病情，从而做出准确的诊断。

综上所述，自免肝的诊断需要综合考虑临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面因素。

只有全面而准确地评估患者的病情，才能做出正确的诊断。

对于自免肝的诊断，医生需要谨慎对待，不仅要排除其他疾病，还要注意患者的个体差异，以便制定出合理的治疗方案。

希望通过本文的介绍，能够帮助医生更好地认识自免肝的诊断标准，为患者的治疗提供更好的帮助。

免疫抑制治疗在自身免疫性肝病中的效果引言:自身免疫性肝病是一组由免疫系统异常导致的慢性肝脏疾病，包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎和自身免疫性硬化性胆管炎。

这些疾病会导致肝脏受损，影响其功能。

在过去的几十年里，免疫抑制治疗已经被广泛用于治疗自身免疫性肝病，取得了显著的效果。

本文将探讨免疫抑制治疗在自身免疫性肝病中的效果。

一、免猴ia希a抑 tnj!=chi绶lz至 zhi于Hua ruatum次ari咱tyu能華 __qlihn ji:为___ ubt?jiycx注控l0zduhaigungyin尺se q待 jnoy陀therapymoi波o.耐向adf lu_shishi骨maya成?i势Li所a动阻junpoteluèhualuòraliàngwabshungangliù神binai议y。

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免疫抑制治疗在这些情况下被广泛应用，其中包括皮质类固醇、非特异性免疫抑制药物（如硫唑嘌呤和环孢素）、静脉注射免疫球溶解，以及其他更具有特异性的干预方法。

（请务必注意：这里不涉及实际的专业名词）馈ivas之死huizhiscr造两i!yu q闹会长人廷取yohe体与ysChYoJiaoJu yqn可并经之通lma恒死guang1.ff华fen联 li头za、球未之后zb'澳爱ff治i!ifenO话fuaisy宅fai。

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中外医疗China &Foreign Medical Treatment自身免疫性肝病主要分为3种类型,分别为自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎与原发性胆汁性胆管炎,自身免疫性肝病是指机体出现的反应性细胞与抗体导致肝脏组织出现持续加重的不可逆损伤[1]。

在自身免疫性肝病患者中,有大约1/3合并其他类型免疫性疾病[2]。

自身免疫性肝病的发病机制包括针对胆管细胞与不同肝外组织的先天性与适应性免疫。

自身免疫病肝病可能出现恶变的情况,可演变为肝癌,但需要较长的发展时间。

早期自身免疫性肝病并不会明显影响患者的日常生活,当疾病发展至中晚期,则会明显降低患者的生活质量,在对终末期自身免疫性肝病进行治疗时,肝移植是唯一的治疗方式,但其不仅治疗费用高昂,使患者的家庭经济负担加重,同时会使患者精神负担加重,部分患者会主动放弃接受治疗[3]。

在对自身免DOI:10.16662/ki.1674-0742.2021.30.194自身免疫性肝病的发病机制及诊疗进展王聪1,吴雄健2,黄才斌21.江西省赣州市赣南医学院第一临床医学院,江西赣州341000;2.江西省赣州市赣南医学院第一附属医院,江西赣州341000[摘要]自身免疫性感染属于自身免疫系统异常引发的肝脏病变,疾病的发生受到遗传、感染、自身免疫紊乱等因素的影响,对于其具体发病机制目前尚无统一定论。

自身免疫性肝病的起病隐匿,早期无明显特异性症状,具备与其他常见肝脏疾病相似的临床表现。

自身免疫性肝病患者容易出现炎症反应与肝功能损伤,同时也可与其他类型自身免疫性疾病合并发生。

目前临床上以排除性方法诊断自身免疫性肝病为主,血清检测可发现抗体,但其不具备较高的诊断特异性。

穿刺活检属于自身免疫活性肝病的诊断金标准方法,但其会对机体造成检查创伤,存在一定检查风险。

近年来在自身免疫性肝病诊疗中,可应用的方法与药物逐渐增加,效果也更为突出,使得自身免疫性肝病的诊疗向多元化、多学科综合方向发展。

自身免疫性肝炎的诊断标准
首先，AIH的诊断需要排除其他可能引起肝炎的原因，如病毒性肝炎、药物性
肝炎等。

医生会通过详细的病史询问、体格检查和实验室检查来排除其他原因。

此外，AIH的诊断还需要满足国际自身免疫性肝炎协会（AIHSG）提出的诊断标准，包括血清学标志物、肝脏组织学和免疫学标志物的检测。

其次，血清学标志物是诊断AIH的重要指标之一。

常见的血清学标志物包括抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）等。

这
些抗体的阳性结果可以提示医生患者可能患有AIH，但需要结合其他检查结果进
行综合分析。

另外，肝脏组织学检查也是诊断AIH的重要手段。

通过肝脏穿刺活检，医生可以观察肝脏组织的病理学改变，如淋巴细胞浸润、间质炎症和纤维化等。

这些改变对于AIH的诊断和分型非常重要。

最后，免疫学标志物的检测也是诊断AIH的重要手段之一。

包括血清免疫球蛋白（IgG）水平、抗核抗体亚型等。

这些指标的异常可以提示医生患者可能患有AIH，但也需要结合其他检查结果进行综合分析。

综上所述，自身免疫性肝炎的诊断标准是多方面的，需要综合运用血清学标志物、肝脏组织学和免疫学标志物的检测结果进行综合分析。

只有准确地诊断了AIH，才能制定合理的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。

希望本文能为临
床医生和患者提供一些帮助，让更多的患者得到及时有效的诊断和治疗。

自身免疫性肝炎诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集1．自身免疫性肝炎女性多见，起病缓慢，但亦有起病较急，类似急性病毒性肝炎者。

2．病程一般超过6个月亦可诊断，随着病情发展渐呈慢性过程。

3．症状轻重不一，轻者可无症状，常见症状为乏力、厌食、黄疸等，部分病例可表现为肝内瘀疸，可出现蜘蛛痣及肝脾肿大，晚期肝功能失代偿，可出现门脉高压、腹水、水肿及肝性脑病。

(4)肝外系统症状大多数自身免疫性肝炎可出现与肝脏无关的征象，包括关节痛、关节炎、皮疹、溃疡性结肠炎、胸膜炎、间质性肺炎、肺间质纤维化、心肌炎、心包炎、肾炎、贫血、血小板减少、白细胞减少、甲状腺炎、糠尿病等，亦可出现神经系统症状。

（二）体格检查：1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压及神志。

2．肝病面容、巩膜及皮肤黄疸、肝区叩击痛、移动性浊音、双下肢浮肿。

重型肝炎患者深度黄疸。

（三）辅助检查1．肝功能损害2．自身免疫性肝炎除肝功能损害外，血清中可出现多种自身抗体，包括ANA（抗核抗体）SMA（抗平滑肌抗体）等自身抗体阳性，球蛋白、r-球蛋白或lgG为正常上限的1.5倍。

3．诊断标准(1)上述自身免疫性肝炎的临床表现实验室检查。

(2)实验室检查排除HBV或HCV的感染。

(3)排除其他原因所致的慢性肝炎，包括乙醇、药物、毒物和代谢障碍等所致的慢性肝炎，此外，还有一些经详细检查而不能明确病因有慢性肝炎。

【治疗原则】1、一般治疗护肝治疗及中医中药治疗可参照慢性病毒性肝炎。

2、免疫抑制剂治疗以糖皮质激素为首选，可用强的松龙1-2mg/kg/日，经2-4周治疗好转后每周减少5mg，直至维持量15mg/日，可服6-12个月，在使用激素时可同用硫唑嘌呤，以减少激素用量及不良反应。

熊去氧胆酸具有免疫调节、保护肝细胞和去除脂溶性胆盐的作用，亦可试用。

3、晚期患者可考虑作肝移植术【疗效标准】1．治愈临床症状消失，血清、AST、ALT、胆红素恢复正常。

2．好转以上各参数有改善，但有一项或多项未恢复正常。